а) Определения:
• Разновидность меланомы кожи с такими же критериями стадирования и прогноза
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Инфильтрирующая опухоль вульвы или влагалища, характеризующаяся сигналом высокой интенсивности как на Т1-, так и на Т2-ВИ
• Локализация:
о Меланома вульвы:
- В 50% случаев поражается клитор и его крайняя плоть
- В 50% случаев поражаются малые и большие половые губы
о Меланома влагалища:
- Более склонна к поражению нижняя треть влагалища, особенно ее передняя и боковые стенки
• Размер:
о Колеблется от 0,5 до 4 см и в среднем составляет 1,5 см
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 68 лет с жалобами на «ощущение опухоли во влагалище» в правой части влагалища определяется большая опухоль, характеризующаяся сигналом высокой интенсивности по сравнению с мышцами таза. В опухоли визуализируются очень большие сосуды.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки во влагалище выявляется гиперинтенсивная опухоль. Опухоль отделена от матки и растягивает заполненное акустическим гелем влагалище.
2. КТ при меланоме вульвы и влагалища:
• Нативная КТ:
о Опухоль с таким же коэффициентом ослабления, как и мышцы
• КТ с контрастным усилением:
о Опухоль с инфильтрирующим ростом, накапливающая контрастное вещество; может прорастать в соседние анатомические образования
3. МРТ при меланоме вульвы и влагалища:
• Т1-ВИ:
о Опухоль, дающая сигнал высокой интенсивности, обусловленный парамагнитным эффектом меланина:
- Более отчетливо видна на изображениях, полученных в режиме подавления сигнала от жировой ткани с увеличением яркости сигнала по мере сужения динамического диапазона, которые позволяют регистрировать незначительные различия в интенсивности сигнала
о Может давать сигнал низкой или промежуточной интенсивности, если содержание меланина в опухоли низкое (амеланотическая меланома)
о В больших опухолях могут определяться участки кровоизлияний и некроза
• Т2-ВИ:
о Высокая интенсивность сигнала
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Равномерное усиление сигнала от опухоли
о Участки некроза не накапливают контрастное вещество
4. Радионуклидное исследование:
• ПЭТ:
о Опухоль интенсивно поглощает 18F-ФДГ
о Эффективный метод выявления метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Для оценки местного распространения опухоли выполняют МРТ, для стадирования опухоли - совмещенную ПЭТ/КТ
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется опухоль влагалища, сигнал от которой слегка превышает по интенсивности сигнал от мышц таза; в опухоли имеются трубчатые структуры без МР-сигнала, обусловленные повышенной васкулярностью образования.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется опухоль во влагалище, дающая сигнал, по интенсивности слегка превосходящий сигнал от мышц таза; трубчатые структуры в опухоли, не дающие МР-сигнала, соответствуют сосудам.
в) Дифференциальная диагностика меланомы вульвы и влагалища:
1. Дифференциальная диагностика меланомы вульвы:
• Плоскоклеточный рак вульвы:
о Наиболее распространенный тип рака вульвы; характеризуется медленным ростом; отдаленные метастазы наблюдаются редко, а смертность по сравнению с меланомой вульвы ниже
• Атипичный меланоцитарный невус генитального типа:
о Обычно возвышается над поверхностью кожи и имеет уплощенную или грибовидную форму; у пациенток молодого возраста характеризуется доброкачественным течением
• Метастатические опухоли вульвы:
о Обычно первичная опухоль локализуется в соседних органах (влагалище, заднем проходе, уретре)
• Рак из клеток Меркеля:
о Опухоль кожи, отличающаяся высокой степенью злокачественности и ассоциированная с неблагоприятным прогнозом; большинство больных умирают от обширных метастазов в течение 1 года после установления диагноза
• Болезнь Педжета:
о Опухоль обычно ограничивается поражением эпителия; в целом характеризуется медленным ростом, незлокачественная или представляет собой рак in situ
о Инвазивную аденокарциному выявляют в 10-20% случаев
2. Дифференциальная диагностика меланомы влагалища:
• Рак влагалища:
о На Т1-ВИ характеризуется изоинтенсивным сигналом
о На Т2-ВИ дает гомогенный сигнал промежуточной интенсивности
• Метастатические опухоли влагалища:
о Встречаются значительно чаще, чем меланома, и составляют >80% всех опухолей влагалища
о Большинство из них возникает в результате распространения по протяжению злокачественных опухолей соседних анатомических образований
• Саркома влагалища:
о Обычно представляет собой лейомиосаркому
о Опухоль неоднородной структуры с участками высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ, соответствующими кистозному превращению очагов некроза, и участками высокой интенсивности сигнала на Т1-ВИ, соответствующими очагам свежих кровоизлияний
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки отмечается выраженное усиление сигнала от опухоли влагалища.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости с контрастированием у той же пациентки визуализируется выраженное усиление сигнала от опухоли влагалища. При биопсии диагностирована злокачественная меланома. В других участках тела меланома не обнаружена.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Злокачественная трансформация меланоцитов, которые происходят из клеток нервного гребня, расположенных в базальном слое эпидермиса
• Генетика:
о Повышенный риск в случае наличия меланомы у кого-либо из близких родственников (особенно родственников первой степени родства) или у нескольких членов семьи
2. Стадирование, градация и классификация меланомы вульвы и влагалища:
• Меланомы вульвы:
о Сталируют в соответствии с рекомендациями AJCC по системе TNM для меланомы кожи
• Меланома влагалища:
о Ни одна из предложенных методик стадирования меланомы влагалища не пригодна для оценки прогноза
о В целях стандартизации данных можно воспользоваться упрощенной клинической системой стадирования:
- I стадия: клиническая картина локализованной опухоли
- II стадия: в опухолевый процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы
- III стадия: имеются отдаленные метастазы
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Пигментированная опухоль вульвы с зазубренными или фестончатыми краями, часто окрашенная в черный цвет; возможно изъязвление опухоли
4. Микроскопические изменения:
• Злокачественная меланома in situ, состоящая из расположенных гнездами атипичных эпидермальных меланоцитов без признаков прорастания в дерму
• Опухолевые клетки могут быть округлыми (эпителиоид-ные) или веретеновидными и могут содержать меланин или не содержать его (амеланотическая меланома)
• Злокачественная меланома характеризуется радиальным (в горизонтальной плоскости) и вертикальным (вглубь по направлению к дерме) типом роста
• Толщину по Бреслоу измеряют от уровня зернистого слоя, покрывающего меланому, до наиболее глубоких ее клеток Глубину прорастания меланомы определяют по классификации Кларка:
о I уровень: опухоль ограничена эпидермисом
о II уровень: опухоль затрагивает сосочковый слой дермы, но не всю его толщину и не прорастает через него
о III уровень: опухоль заполняет сосочковый слой дермы и достигает его границы
о IV уровень: опухоль проникает в сетчатый слой дермы
о V уровень: опухоль прорастает в подкожную жировую клетчатку
• Положительная реакция на меланин-А, белки S100, специфический меланосомный антиген НМВ-45 при иммуногистохимическом исследовании препаратов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Меланома влагалища:
- Кровотечение и выделения из влагалища
- Пальпируемая опухоль во влагалище
о Меланома вульвы:
- Опухоль с неровными границами и пестрой окраской (синий, черный, коричневый, красный цвета)
- Зуд (стойкий зуд может быть первым проявлением меланомы), кровотечение, выделения, чувство жжения, изъязвление
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 6-7-е десятилетие жизни, медиана заболеваемости - на возраст 66 лет
• Эпидемиология:
о Меланома вульвы и влагалища - редкие заболевания:
- Меланома вульвы:
Второе по частоте злокачественное новообразование вульвы (5-10% всех злокачественных опухолей вульвы)
Составляет <2% меланом всех локализаций
- Меланома влагалища:
Заболеваемость составляет 0,46 случая на 1 млн женского населения в год
Составляет <1% всех злокачественных меланом
Составляет <3% всех первичных злокачественных опухолей влагалища
3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный:
о Меланома вульвы:
- 5-летняя выживаемость составляет 24-77%:
Стадия 0 - 77%
Стадия I - 70%
Стадия II - 50%
Стадия III - 48%
Стадия IV - 24%
- Часто наблюдаются рецидивы
- Опухоли срединной локализации имеют менее благоприятный прогноз, чем латерально расположенные опухоли (10-летняя выживаемость составляет 37 и 61% соответственно), что связано с более высоким риском метастазирования в паховые лимфатические узлы и более частыми рецидивами
- При меланомах, поражающих малые половые губы с вовлечением в опухолевый процесс уретры и влагалища, прогноз менее благоприятный, что связано с трудностью проведения разреза на достаточном отдалении от границ опухоли
- Наиболее значимым прогностическим фактором является категория, определенная по системе TNM, разработанной AJCC
о Меланома влагалища:
- 5-летняя выживаемость варьирует в пределах 5-25%
4. Лечение меланомы вульвы и влагалища:
• Хирургическое:
о Меланома вульвы:
- Широкое иссечение с биопсией сигнального лимфатического узла на стороне поражения
- К радикальной вульвэктомии прибегают при больших размерах опухоли и в основном для снижения риска местного рецидива
- Меланому толщиной <1 мм иссекают, отступив 1 см от ее краев:
При большей толщине меланомы и при наличии технической возможности отступ от краев опухоли можно увеличить до 2 см
о Меланома влагалища:
- По возможности широкое иссечение:
Без выполнения тазовой экзентерации достичь чистоты краев резекции трудно, что во многом объясняется мультифокальным ростом опухоли и анатомическими ограничениями
• Иссечение лимфатических узлов с проведением адъювантной терапии интерфероном-α-2b выполняют пациенткам с метастазами в лимфатических узлах
• Адъювантная терапия при далеко зашедших стадиях заболевания включает химио-, лучевую и иммунотерапию
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Диагноз ставят на основании результатов физикального обследования и биопсии
• Для оценки размеров опухоли и ее границ, играющей важную роль при планировании объема хирургического вмешательства, необходима МРТ
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Часто распознается как образование, локализующееся в области вульвы или влагалища и дающее сигнал высокой интенсивности на Т1-ВИ; однако амеланотическая меланома на Т1-ВИ может характеризоваться сигналом низкой или промежуточной интенсивности
ж) Список использованной литературы:
1. Trone JC et al: Melanomas of the female genital tract: state of the art. Bull Cancer. 101(1):102-106, 2014
2. Janco JM et al: Vulvar and vaginal melanoma: case series and review of current management options including neoadjuvant chemotherapy. Gynecol Oncol. 129(3):533-7, 2013
3. Keller DS et al: Outcomes in patients with mucosal melanomas. J Surg Oncol. 108(8):516-20, 2013
4. Mert I et al: Vulvar/vaginal melanoma: an updated surveillance epidemiology and end results database review, comparison with cutaneous melanoma and significance of racial disparities. Int J Gynecol Cancer. 23(6):1118-25, 2013
5. Hosseinzadeh К et al: Imaging of the female perineum in adults. Radiographics. 32(4):E 129-68, 2012
6. Tcheung WJ et al: Clinicopathologic study of 85 cases of melanoma of the female genitalia. J Am Acad Dermatol. 67(4):598-605, 2012
7. Parikh JH et al: MR imaging features of vaginal malignancies. Radiographics. 28(1):49-63; quiz 322, 2008
