3. Определения:
• Поликистозные изменения в яичниках, проявляющиеся клинической симптоматикой и эндокринными изменениями
• Следует исключить другие причины гиперандрогении и нарушения менструального цикла
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Критерии поликистозных изменений:
- >25 фолликулов в каждом яичнике
- Объем яичника >10 мл
- Для диагностики достаточно, чтобы изменения удовлетворяли одному критерию хотя бы в одном яичнике
• Локализация:
о Обычно двусторонняя, но может быть и односторонней
• >25 фолликулов в одном яичнике:
о Размеры фолликулов колеблются от 2 до 9 мм
о Желательно подсчитывать фолликулы не по одному изображению, а по изображениям, полученным в нескольких плоскостях
о Критерий можно использовать только при работе на современных ультразвуковых аппаратах, позволяющих выполнить ТВУЗИ датчиком с частотой >8 МГц
• Объем яичника >10 мл:
о Вычисляется по формуле объема эллипсоида: 0,523 х длина х ширина х толщина
о Вычислять можно только в отсутствие желтого тела или фолликула, размер которого >10 мм о Прием оральных контрацептивов вызывает уменьшение размеров яичников
о Объем яичника - эффективный диагностический критерий, особенно в случаях, когда низкое качество изображений не позволяет подсчитать количество фолликулов в яичнике
о Размер яичников меняется с возрастом:
- Наибольшее значение он имеет у подростков
- Меняется относительно мало (постепенно уменьшается) в возрасте от 20 до 40 лет
- Быстро уменьшается после менопаузы
• Рекомендуется подсчитывать количество фолликулов на единицу объема яичника:
о Повышается прогностическая ценность и снижается вариабельность при подсчете в возрастной группе 18-35 лет
• Дополнительные данные, не включенные в критерии:
о Форма яичника, приближающаяся к сферической:
- Индекс сферичности >0,7 (отношение ширины яичника к его длине)
о >9 фолликулов на сечение (на томографический срез):
- Чувствительность УЗИ - 69%, специфичность - 90%
о Распределение фолликулов в периферической части яичников:
- Характерная картина «нитки жемчуга»
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости выявляется увеличение левого яичника. На его периферии расположены множественные мелкие фолликулы, центральную часть занимает строма, имеющая повышенную эхогенность.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у той же пациентки отмечается увеличение правого яичника с гипертрофией стромы, занимающей его центральную часть, и оттесненными к периферии мелкими фолликулами. Несмотря на сканирование датчиком с высокой разрешающей способностью (рабочая частота 8 МГц), визуализировать многие мелкие фолликулы для подсчета их количества невозможно.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляется увеличение обоих яичников. Расположенные на периферии мелкие фолликулы образуют характерную для СПКЯ картину «нитки жемчуга». Строма, занимающая центральную часть яичника, на Т2-ВИ обычно гипоинтенсивна (в данном случае тоже).
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки вокруг фолликулов виден ободок, характеризующийся усилением сигнала после введения контрастного вещества. При возникновении во время УЗИ затруднений при подсчете фолликулов и определении объема яичников можно выполнить МРТ.
(Слева) При КТс контрастным усилением в аксиальной плоскости выявляется увеличение обоих яичников: объем правого яичника равен 28 мл, левого -26 мл.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки более отчетливо видны фолликулы расположенные на периферии левого яичника. Однако разрешения КТ недостаточно, чтобы точно подсчитать их количество.
2. КТ при синдроме поликистозных яичников:
• Не играет какой-либо роли в первичной диагностике
• Позволяет визуализировать увеличенные яичники с гипо-денсивными фолликулами на периферии и стромой центральной части, накапливающей контрастное вещество
3. МРТ при синдроме поликистозных яичников:
• Т1-ВИ:
о Фолликулы дают сигнал от низкой до промежуточной интенсивности
о Строма яичника изоинтенсивна миометрию
• Т2-ВИ:
о Множественные гиперинтенсивные фолликулы, расположенные субкапсулярно
о Утолщенное корковое вещество, дающее сигнал низкой интенсивности
о Ткань центральной части яичника увеличена в объеме:
- Дает сигнал от низкой до промежуточной интенсивности
- Это связано с увеличением клеточности мозгового вещества яичника
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Фолликулы окружены ободком, сигнал от которого усиливается
о Богатая сосудами строма характеризуется усилением сигнала:
- Быстрее накапливает контрастное вещество, характеризуется более интенсивным усилением сигнала и быстрым вымыванием контрастного вещества (при анализе кривой «интенсивность сигнала-время»)
4. УЗИ при синдроме поликистозных яичников:
• Чувствительность - 91%, специфичность - 100%
• Яичники:
о Роттердамские критерии 2003 г.:
о Пороговое значение >12 фолликулов на яичник отмечается более чем у 50% женщин молодого возраста с нормальной овуляторной функцией:
Чувствительность - 75%, специфичность - 99%
- Объем яичника >10 мл
о Рабочая группа Общества по изучению гиперандрогений и синдрома поликистозных яичников (AE-PCOS Society) в 2013 г.:
- Представила обзор литературы и обновила критерии
- Учла технологические новшества в ультразвуковой диагностике
- Предложила более высокое пороговое значение: >25 фолликулов:
Чувствительность - 85%, специфичность - 94%
Задержка развития, вызванная андрогенными гормонами, и накопление антральных фолликулов
ТВУЗИ датчиком с частотой >8 МГц
Оценить достоверность подсчитанного количества фолликулов трудно, так как оно оказывается неодинаковым при определении разными операторами
Упомянутый ранее порог у не европейцев и пациенток, не принадлежащих к европеоидной расе, более низкий
- Пороговое значение объема яичника >10 мл осталось неизменным:
Чувствительность - 81%, специфичность - 84%
С помощью ТАУЗИ и ТВУЗИ можно довольно точно определить объем яичников
Объем яичников вариабелен и зависит от степени избыточного развития жировой ткани
Объем яичников меняется с возрастом, но в период от 20 до 40 лет претерпевает незначительные изменения
- Увеличение объема стромы, связанное с повышенным уровнем андрогенов:
Создает впечатление повышенной эхогенности стромы яичника
Эхогенность стромы при СПКЯ не отличается от таковой нормальных яичников
- Выявлена тесная корреляция между объемом стромальной ткани и размерами яичника, поэтому нет необходимости отдельно измерять объем стромы
• У 30—40% пациенток выявляют изменения в эндометрии:
о Диффузное утолщение эндометрия:
- Гомогенное: по данным одного исследования, при биопсии отмечается пролиферация эндометрия и отсутствие гиперплазии
- Гетерогенное: по данным одного исследования, при биопсии отмечается пролиферация эндометрия, гиперплазия в 25% случаев
о Гетерогенное утолщение эндометрия и кистозные изменения:
- Чаще обусловлены длительной пролиферативной фазой или, в 40% случаев, гиперплазией
- При лучевых исследованиях исключить атипию или рак невозможно
о Секреция эстрогена (обусловливающая ановуляторные циклы), которой не противопоставлена секреция прогестерона
о Отсутствие подавления пролиферации, индуцируемого прогестероном, и секреторной трансформации эндометрия
• Допплеровское УЗИ:
о При ЦДК в строме яичников отмечается усиленный кровоток
о Калибр стромальных сосудов увеличен
о Снижен индекс резистентности и пульсационный индекс стромальных сосудов
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ является методом выбора:
- Для подсчета количества фолликулов необходим датчик с рабочей частотой не ниже 8 МГц
о МРТ показана в тех случаях, когда ТВУЗИ невыполнимо или недостаточно информативно
• Оптимизация протокола исследования:
о Время выполнения УЗИ:
- У женщин с регулярными менструациями:
Исследование лучше выполнять в начале фолликулярной фазы овариального цикла (3-5-й дни менструального цикла)
- У женщин, страдающих олиго- или аменореей:
Время исследования выбирают произвольно или выполняют исследование на 3-5-й дни после индуцированного прогестинами кровотечения отмены
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости виден увеличенный правый яичник, в котором ткань, расположенная субкапсулярно, гипоэхоген-на и, по-видимому, представляет собой многочисленные мелкие периферические фолликулы. Однако из-за недостаточного разрешения датчика (6 МГц) удается отчетливо визуализировать только несколько фолликулов. Диагноз СПКЯ у данной пациентки поставлен на основании увеличенного объема яичников, выполнить точный подсчет количества фолликулов в яичнике оказалось технически невозможно.
(Справа) При ТВУЗИ в продольной плоскости у той же пациентки отмечается утолщение кистозно-измененного эндометрия, которое может быть следствием пролонгированной пролиферативной фазы менструального цикла или результатом гиперплазии.
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у пациентки 29 лет с клиническим диагнозом СПКЯ (олигоменорея, ожирение) и дисфункциональным маточным кровотечением визуализируется неравномерное утолщение эндометрия. При биопсии эндометрия выявлен хронический эндометрит.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки в эндометрии выявляется гиперинтенсивное объемное образование, прорастающее в миометрий дна матки. На Т2-ВИ контраст между опухолью и миометрием виден особенно отчетливо, поэтому о глубине прорастания опухоли в миометрий лучше судить именно в режиме Т2.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости объемное образование дает сигнал несколько большей интенсивности относительно миометрия.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости сигнал от объемного образования эндометрия усиливается. Р1есмотря на отрицательный результат биопсии эндометрия, пациентке, учитывая данные МРТ, было рекомендовано диагностическое выскабливание полости матки. При патологоанатомическом исследовании полученной ткани выявлен низкодифференцированный рак эндометрия, который, по-видимому, стал следствием гиперэстрогении, обусловленной СПКЯ и ожирением.
1. Нормальные яичники:
• Нормальные яичники, содержащие множество функциональных кист
• Функциональные кисты обычно различаются в размерах и по внешнему виду:
о Имеются созревающие фолликулы и КЖТ
о Могут быть признаки произошедшего ранее кровоизлияния
• Нормальный объем стромы центральной части яичника
• Яичники могут иметь нормальную морфологию, несмотря на клинические проявления СПКЯ
2. Поликистозные яичники:
• Критерии диагностики, основанные на лучевых методах исследования, для них те же, что и для СПКЯ
• Клинические и биохимические признаки СПКЯ отсутствуют
3. Мультифолликулярные яичники:
• Неполная пульсирующая стимуляция гонадотропином (гонадотропин-рилизинг-гормоном) развития овариальных фолликулов:
о Заболевание ассоциировано с гиперпролактинемией, гипоталамической ановуляцией, аменореей, связанной с патологическими изменениями массы тела
о Уровень ЛГ и тестостерона нормальный
о Снижение уровня ФСГ
• Наблюдается в середине и в конце нормального пубертатного периода
• Картина, выявляемая при лучевых исследованиях:
о Яичники имеют нормальный размер или слегка увеличены
о Фолликулов в яичниках меньше, чем при СПКЯ: 6-10 (диаметром 4-10 мм) в одном яичнике
о Нормальный объем стромальной ткани яичника
о Кисты распределены по всему объему яичника, и отсутствует гипертрофия стромы
• Картина нормализуется после коррекции патологически сниженной массы тела или после пульс-терапии гонадотронин-рилизинг-гормоном, в отличие от СПКЯ, при котором яичники сохраняют внешний вид на протяжении всего репродуктивного периода
4. Синдром застоя в малом тазу:
• Яичники увеличены, кисты в них распределены как при поликистозе или в виде отдельных скоплений (кластеров) из 4-6 кист в каждом
• Матка увеличена, эндометрий утолщен
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Недостаточно ясна; резистентность к инсулину, возможно, играет ведущую роль в патогенезе
• Генетика:
о Имеется генетическая предрасположенность, хотя механизм наследования точно не известен
• Ассоциированные заболевания:
о Инсулинорезистентность:
- Чаще отмечаются низкая толерантность к глюкозе или сахарный диабет (2-го типа)
- У 33-40% больных в возрасте 30-40 лет отмечается нарушение толерантности к глюкозе, у 10% - сахарный диабет
о Выраженная эндотелиальная дисфункция:
- Артериальная гипертензия
о Склонность к наличию атерогенного липидного профиля
о У пациенток, страдающих ишемической болезнью сердца, заболевание протекает в более тяжелой форме по сравнению с больными контрольной группы такого же возраста
о Повышена заболеваемость атеросклерозом сонных артерий
о В 11 раз повышен риск метаболического синдрома
о Повышен риск рака эндометрия:
- Наблюдается в более молодом возрасте, часто у женщин моложе 35 лет
о Рак молочной железы и рак яичника также в той или иной мере ассоциированы с СПЬСЯ
• Патофизиология:
о Гиперсекреция андрогенов:
- Отношение уровней ЛГ:ФСГ повышено, в яичниках синтезируются преимущественно андрогены
- Индуцированное андрогенами прекращение развития антральных фолликулов → невозможность выбрать доминантный фолликул → скапливание антральных фолликулов диаметром 2-8 мм
о Инсулинорезистентность:
- Инсулин действует синергично с ЛГ, повышая синтез андрогенов тека-клетками яичников
- Инсулин в печени подавляет синтез глобулина, связывающего половые гормоны:
Повышается концентрация свободного тестостерона в крови
Усиливается эффект андрогенов, циркулирующих в крови
- Имеется прямая корреляция между размером яичников и уровнем инсулина в крови
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Яичники увеличены, корковое вещество утолщено
• Имеются многочисленные примордиальные фолликулы, типично расположенные в наружной части коркового вещества
3. Микроскопические изменения:
• Утолщение и фиброз белочной оболочки
• Множество примордиальных фолликулов, атретических фолликулов и/или дистрофичных гранулезных клеток:
о Гипертрофия и лютеинизация внутреннего слоя тека-клеток
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Нарушение менструального цикла:
- Аменорея/олигоменорея о Гиперандрогения:
- Гирсутизм, угри, алопеция по мужскому типу
о У 50-65% пациенток отмечается ожирение:
- Ожирение не является этиологическим фактором, но может усугубить метаболические расстройства и нарушение фертильной функции
о Бесплодие
о У 20-30% женщин с поликистозными яичниками происходит овуляция, но у 90% из них при более внимательном исследовании имеется по меньшей мере один клинический или биохимический признак СПКЯ
о Повышена концентрация ЛГ, тестостерона и андростендиона в сыворотке крови
• Клинический профиль:
о Гетерогенное нарушение с широким спектром клинических проявлений
о Классический синдром Штейна-Левенталя:
- Крайняя форма в спектре проявлений СПКЯ
- Аменорея, гирсутизм, стерильность и ожирение
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Соответствует репродуктивному периоду женщины
о Биохимические и ультрасонографические отклонения могут персистировать после наступления менопаузы
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная эндокринная патология у женщин в репродуктивном периоде; в США насчитывается 4-5 млн женщин, больных СПКЯ
о Распространенность: 6,6% женщин в репродуктивном периоде
о У 80-90% женщин с олигоменореей имеется СПКЯ
о У 5-15% женщин в репродуктивном периоде имеются клинические проявления СПКЯ
о У 20% овулирующих женщин имеются сонографические признаки СПКЯ
3. Лечение синдрома поликистозных яичников:
• Медикаментозное:
о Оральные контрацептивы
о Антиандрогенные препараты при гирсутизме
о Циклический прием прогестерона
о Установка ВМС, выделяющего прогестин
о Препараты, повышающие чувствительность к инсулину
о Препараты для индукции овуляции при бесплодии
• Модификация образа жизни, направленная на коррекцию повышенной массы тела:
о Состояние улучшается даже при снижении массы тела на 5%:
- Нормализуется периодичность менструаций
- Повышается способность к зачатию
- Уменьшается гирсутизм
- Повышается толерантность к глюкозе
- Снижается гиперлипидемия
• Следует исключить сахарный диабет 2-го типа и выявить сердечно-сосудистые факторы риска
• Хирургическое лечение с выполнением лапароскопической диатермии или лазерного «сверления»
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Диагноз СПКЯ следует ставить в тех случаях, когда количество фолликулов в одном яичнике >25 или объем яичника >10 мл
• Количество фолликулов колеблется в зависимости от возраста пациентки и стадии менструального цикла
• Объем яичников меняется с возрастом
• При поликистозных яичниках, ненарушенной овуляторной функции и отсутствии гиперандрогении не следует диагностировать СПКЯ
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Множественные фолликулы примерно одинакового размера, расположенные по периферии яичника вокруг центральной стромальной ткани
3. Информация, отражаемая в заключении:
• Количество фолликулов в одном яичнике
• Диапазон колебания размеров фолликулов
• Размер наиболее крупного фолликула
• Имеется ли желтое тело или доминантный фолликул (>10 мм)
• Объем яичников
ж) Список использованной литературы:
1. Dewailly D et al: Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update. 20(3):334-52, 2014
2. Lujan ME et al: Updated ultrasound criteria for polycystic ovary syndrome: reliable thresholds for elevated follicle population and ovarian volume. Hum Reprod. 28(5):1361-8, 2013
3. Battaglia C et al: Two- and three-dimensional sonographic and color Doppler techniques for diagnosis of polycystic ovary syndrome. The stromal/ovarian volume ratio as a new diagnostic criterion. J Ultrasound Med. 31(7): 1015—24, 2012
4. Lee TT et al: Polycystic ovarian syndrome: role of imaging in diagnosis. Radiographics. 32(6): 1643-57, 2012
5. Dewailly D et al: Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS): revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum АМН level for the definition of polycystic ovaries. Hum Reprod. 26(11):3123—9, 2011
6. Barber TM et al: Patterns of ovarian morphology in polycystic ovary syndrome: a study utilising magnetic resonance imaging. Eur Radiol. 20(5): 1207-13, 2010
7. Griffin Y et al: Radiology of benign disorders of menstruation. Semin Ultrasound CT MR. 31(5):414-32, 2010
8. Shanbhogue AK et al: Clinical syndromes associated with ovarian neoplasms: a comprehensive review. Radiographics. 30(4):903-19, 2010
9. Peri N et al: Sonographic evaluation of the endometrium in patients with a history or an appearance of polycystic ovarian syndrome. J Ultrasound Med. 26(1):55—8; quiz 59-60, 2007
10. Chang RJ: A practical approach to the diagnosis of polycystic ovary syndrome. Am J Obstet Gynecol. 191(3):713—7, 2004
11. Erdem CZ et al: Polycystic ovary syndrome: dynamic contrast-enhanced ovary MR imaging. Eur J Radiol. 51(1):48—53, 2004
12. Phy J et al: Transvaginal ultrasound detection of multifollicular ovaries in non-hirsute ovulatory women. Ultrasound Obstet Gynecol. 23(2): 183-7, 2004
13. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 19(1):41—7, 2004
14. Balen AH et al: Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum Reprod Update. 9(6):505-14, 2003
15. Dolz M et al: Polycystic ovarian syndrome: assessment with color Doppler angiography and three-dimensional ultrasonography. J Ultrasound Med. 18(4):303-13, 1999
16. Mitchell DG et al: Polycystic ovaries: MR imaging. Radiology. 160(2):425-9, 1986
