2. Определения:
• Кистозное образование яичника, возникающее в результате повторных кровоизлияний в эндометриоидные имплантаты в ответ на гормональную стимуляцию
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Кистозное геморрагическое образование яичника, имеющее толстую гладкую стенку:
- УЗИ: слабые диффузно-гомогенные эхосигналы от внутренней части объемного образования
- МРТ: на Т1-ВИ FS интенсивность сигнала повышена, на Т2-ВИ снижена (эффект затенения)
- Не дает усиления сигнала при введении контрастного вещества, признаки кровотока при допплеровском УЗИ отсутствуют
• Локализация:
о Наиболее часто при эндометриозе поражаются яичники
о Только у 1% пациенток эндометриоз ограничивается яичниками
• Размер:
о <15 см
• Морфология:
о Солитарные или множественные кистозные образования
о В 30-50% случаев поражены оба яичника
о Могут содержать уровни, обусловленные расслоением жидкости
о Одно- или многокамерные
о Содержат тонкие или толстые перегородки
о Линейные или точечные очаги обызвествления в стенке
о Не всегда круглая форма; может быть угловатой
• Ассоциированная патология при эндометриозе:
о Поверхностные эндометриоидные бляшки в малом тазу
о Глубокий тазовый эндометриоз (солидные инфильтраты)
о Гематосальпинкс
о Спаечный процесс в малом тазу:
- Симптом «привязанной» кишки
- Облитерация клетчаточных пространств и брюшинных карманов
• Осложнения:
о Эндометриоз-ассоциированные опухоли:
- Развиваются у 1% женщин с эндометриозом
- Клинически проявляются в более ранней стадии
- Наблюдаются у женщин более молодого возраста
- Характеризуются более благоприятным прогнозом
- В 75% случаев развиваются при эндометриомах яичников, в остальных 25% случаев - при эндометриозе экстраовариальной локализации
- Рак яичника:
Преимущественно эндометриоидный (66,7%) и светлоклеточный (14,8%) подтипы злокачественных эпителиальных опухолей яичника
- Пограничные опухоли яичника:
Муцинозный рак (мюллеров подтип), эндометриоидный и светлоклеточный рак
Незлокачественные (при гистологическом исследовании признаки инвазии отсутствуют)
Могут проявлять местные признаки агрессивного течения; могут рецидивировать или метастазировать
о Полипоидный эндометриоз:
- Полиповидные разрастания, выступающие в полость эндометриомы или образующиеся на серозной поверхности либо слизистой оболочке кишки или мочевого пузыря
- Могут быть связаны с лечением эстрогенами (например, тамоксифеном)
- Характеризуются интенсивным усилением сигнала при введении контрастного вещества
- По гистологическому строению сходны с полипами эндометрия
о Децидуализация эндометриоидных гетеротопий в период беременности:
- Стромальные клетки эндометрия в эндометриоме в период беременности могут ответить на гормональную стимуляцию
- Повышение секреции прогестерона способствует гипертрофии эндометриальных стромальных клеток и образованию сосудистых узелков в стенке эндометриомы (муральные узелки)
- Муральные узелки:
Солидные гладкие узелки или папиллярные разрастания
На Т2-ВИ дают сигнал очень высокой интенсивности
Во всех импульсных последовательностях изоинтен-сивны плаценте
Отличаются выраженной васкуляризацией (при допплеровском УЗИ в них регистрируется кровоток, а при МРТ отмечается усиление интенсивности сигнала после введения контрастного вещества)
- Узелки рассасываются или уменьшаются в размерах после родов или прерывания беременности
- Отличить эндометриому от злокачественной опухоли по уровню СА125 невозможно; на 11-14-й неделе беременности отмечается физиологическое повышение уровня этого онкомаркера
о Разрыв эндометриомы:
- Наиболее часто происходит в связи с быстрым ростом в период беременности
- По клинической картине напоминает разрыв геморрагической кисты
- Гемоперитонеум может вызвать воспаление брюшины и развитие асцита
о Инфицирование эндометриомы:
- Наиболее частыми причинами инфицирования бывают хирургическое дренирование или аспирация содержимого эндометриомы
- Инфицирование происходит по протяжению или при наличии бактериемии - гематогенным путем
- Иногда бывает спонтанным
- Инфицированная эндометриома имеет более сложное строение или неотличима от неинфицированной
(Слева) При ТВУЗИ в придатках выявляется гипоэхогенное объемное образование. Несмотря на незначительную гетерогенность эхоструктуры, феномен дорсального усиления эхо-сигнала и эхогенные очаги в стенке являются достаточными признаками для диагностики эндометри-омы.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в обоих яичниках визуализируются объемные образования, характеризующиеся сложным строением. Эндометриомы не имеют специфических КТ-признаков и могут имитировать солидные опухоли или тубоовариальный абсцесс. Отсутствие изменений в клетчатке таза и признаков воспалительного процесса вокруг объемного образования вместе с анамнестическими данными позволяет диагностировать эндометриому.
(Слева) При ТВУЗИ визуализируется классическая эндометриома с однородным гипоэхогенным содержимым и толстой стенкой, примыкающая к типичной геморрагической функциональной кисте.
(Справа) При ТАУЗИ у той же пациентки, выполненном 2 года спустя, выявляются изменения в эндометриоме в виде уровня, связанного с расслоением жидкости. В эндометриомах эхогенный слой жидкости располагается снизу, в то время как в зрелых кистозных тератомах он располагается сверху.
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости в левых придатках видно эхогенное объемное образование однородной эхоструктуры с толстой стенкой.
(Справа) При ТАУЗИ в продольной плоскости с использованием ЦДК в эхогенном объемном образовании солидного строения признаки кровотока отсутствуют. Объемное образование и феномен дорсального усиления эхосигнала более отчетливо видны при трансабдоминальном исследовании, как это часто бывает при крупных опухолях тазовых органов. Объемное образование было удалено хирургическим путем и при исследовании оказалось эндометриомой.
2. КТ при эндометриоме яичника:
• Объемное образование яичника пониженной рентгеновской плотности, не дающее усиления сигнала при введении контрастного вещества
• Может иметь солидный тип строения
• В диагностике эндометриомы не играет какой-либо роли
3. MPT при эндометриоме яичника:
• Т1-ВИ:
о Одиночные или множественные объемные образования яичника, дающие гомогенный сигнал повышенной интенсивности:
- Высокая интенсивность сигнала обусловлена присутствием метгемоглобина в клетках и во внеклеточном пространстве
о В редких случаях сигнал бывает гипоинтенсивным (по данным одного исследования, в 7% случаев)
• Т1-ВИ FS:
о Исследование в режиме FS повышает возможность выявления эндометриомы и описания ее особенностей
о Солитарное объемное образование яичника, дающее пер-систирующее повышение интенсивности сигнала при исследовании в режиме FS:
- Неспецифический признак, чаще всего обусловленный геморрагической кистой
- Позволяет отличить эндометриому от дермоидной кисты
о Множественные объемные образования яичника, характеризующиеся персистирующим повышением интенсивности сигнала при исследовании в режиме FS:
- Многоочаговость повышает специфичность МРТ в диагностике эндометриомы
- Опухолевая и функциональная геморрагические кисты чаще бывают солитарными
о Гипоинтенсивная капсула
• Т2-ВИ:
о Содержимое кисты:
- Чаще всего гипоинтенсивное
- Дает сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
- Отмечается эффект затенения:
Пониженная интенсивность сигнала на Т2-ВИ от кисты придатков, сигнал от которой на Т1-ВИ имеет высокую интенсивность
Сигнал пониженной интенсивности на Т2-ВИ обычно гетерогенный, но может быть диффузно пониженным вплоть до его полного отсутствия
Возможно выявление уровня, связанного с расслоением жидкости, при этом сигнал от нижнего слоя жидкости гипоинтенсивный
Активные эндометриомы характеризуются большей гетерогенностью, что связано с кровоизлиянием, возникающим при каждом менструальном цикле
Стабильные эндометриомы характеризуются большей гомогенностью, что объясняется отсутствием повторных кровоизлияний
Повторные кровоизлияния вызывают повышенную вязкость содержимого кисты, связанную с высокой концентрацией в нем белка и железа (концентрация железа в кисте в 10-20 раз выше, чем в цельной крови)
Резко гипоинтенсивный сигнал от содержимого кисты указывает на гемоконцентрацию
Чувствительность — 68%
Специфичность - 83%
- Симптом «темного пятна» на Т2-ВИ:
«Темные пятна» представляют собой отдельные очаги в кисте, дающие резко гипоинтенсивный сигнал
«Темные пятна» часто изоинтенсивны, реже гипоинтенсивны и еще реже гиперинтенсивны относительно содержимого кисты на Т1-ВИ
Отделены от стенки кисты или прилегают к ней, но не располагаются в самой стенке
Размер в среднем равен 7,5 мм (1-14 мм)
Имеют линейную, искривленную, округлую или овальную форму либо являются точечными структурами
Чувствительность симптома - 36%, специфичность - 93% (при рассмотрении геморрагических кистозных образований, не дающих усиления сигнала при введении контрастного вещества)
Свидетельствует о многократных кровоизлияниях в кисту; наблюдается также при геморрагических опухолях
Отсутствует при геморрагических функциональных кистах
о Толстая фиброзная капсула:
- Гипоинтенсивная
- Точечные или криволинейные участки отсутствия сигнала вдоль стенки кисты на изображениях, взвешенных по магнитной восприимчивости:
В стенках кисты содержатся скопления макрофагов, нагруженных гемосидерином
о Другие признаки эндометриоза:
- Рубцовые перетяжки со спикулами, дающие сигнал низкой интенсивности
- Перитонеальные бляшки:
На Т2-ВИ дают сигнал низкой интенсивности, могут обнаруживаться также очаги, характеризующиеся сигналом высокой интенсивности
- Симптом «привязанной» кишки
- Облитерация прямокишечно-маточного углубления и образование спаек между органами
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Стенка кисты демонстрирует усиление сигнала в той или иной степени, но обычно она гиповаскулярна
о Появление в эндометриоме компонента, усиливающего сигнал при введении контрастного вещества, должно вызвать подозрение на злокачественную трансформацию
• ДВИ:
о Ограничение диффузии при эндометриомах наблюдается в 50% случаев:
- Обычно оно выражено в кистозном компоненте
о В доброкачественных муральных узелках диффузия может быть ограниченной; тем не менее ограничение диффузии вызывает подозрение на злокачественную трансформацию
о Ограничение диффузии - неспецифический признак:
- Может наблюдаться на ДВИ также при геморрагических и дермоидных кистах яичника
• Злокачественные опухоли, ассоциированные с эндометриозом:
о Наиболее чувствительным МР-симптомом является муральный узелок, дающий усиление сигнала при введении контрастного вещества:
- Чувствительность - 97%
- Специфичность - 56%
- Субтракционные изображения (полученные путем определения разности между интенсивностью сигнала на изображениях до и после введения контрастного вещества) облегчают визуализацию
о Уменьшение или отсутствие эффекта затенения на Т2-ВИ:
- Обусловлено разбавлением геморрагического содержимого кисты секретом опухоли
о Диаметр мурального узелка >3 см
о Увеличение размеров кисты
о Асцит и опухолевые имплантаты на брюшине наблюдаются редко
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости выявляются двусторонние эндометриомы, демонстрирующие различные проявления эффекта затенения, включая неоднородную гипоинтенсивность, почти полное отсутствие сигнала и уровень жидкости с нижним гипоинтенсивным слоем.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости визуализируется небольшой гипоинтенсив-ный очаг, расположенный у стенки одной из эндометриом, - симптом «темного пятна», который более специфичен для эндометриомы, чем эффект затенения, так как не наблюдается при геморрагических кистах. Видны также жидкость в пузырно-маточном углублении и утолщение брюшины.
(Слева) При МРТ наТЬВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается гомогенная структура и резко выраженная гиперинтенсивность всех эндометриом независимо от степени выраженности эффекта затенения на Т2-ВИ. Лишь в редких случаях эндометриомы содержат серозную жидкость, дающую на Т1-ВИ сигнал низкой интенсивности.
(Справа) На карте ИКД в аксиальной плоскости выявляется гипоинтенсивность относительно крупных эндометриом. Ограничение диффузии в эндометриомах, выявленное у данной пациентки, отмечается примерно в половине случаев. Ограничение диффузии в жидкостном компоненте кистозного образования не является признаком злокачественной трансформации.
(Слева) При МРТ на Т1 -ВИ FS в аксиальной плоскости над эндометриомами визуализируется растекшаяся по всей брюшной полости жидкость, дающая сигнал высокой интенсивности. Частично видна одна из эндометриом.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости в пузырно-маточном углублении выявляется гиперинтенсивная жидкость. Она скопилась в результате разрыва эндометриомы, который произошел за 2 ч до выполнения МРТ и проявился внезапной болью внизу живота. Утолщение брюшины, обусловленное раздражением ее продуктами распада крови, лучше видно на Т2-ВИ. Также визуализируется матка.
4. УЗИ при эндометриоме яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Классическая картина:
- Гипоэхогенное образование яичника, имеющее однородную эхоструктуру
- Содержимое дает гомогенные слабые эхосигналы
- Толстая стенка ± эхогенные очаги
- Округлая форма
- Феномен дорсального усиления эхосигнала
о Могут быть уровни, обусловленные расслоением жидкости; нижний слой жидкости является гиперэхогенным
о Одно- или многокамерное образование с перегородками различной толщины
о Эхогенные узелки в кисте, представляющие собой пристеночные кровяные сгустки, ± незначительное ослабление эхосигнала
о Содержимое кисты может казаться солидным; в этом случае повышенная проницаемость содержимого для ультразвука позволяет исключить его солидную природу
о Линейные или точечные очаги обызвествления в стенке
о Обызвествление в центральной части кисты наблюдается редко и обычно у женщин в постменопаузе
о Иногда эндометриома бывает анэхогенной и симулирует функциональную кисту яичника
о Яичники спаяны с соседними анатомическими образованиями:
- При ТВУЗИ надавливание датчиком на яичники не вызывает изменения их положения
• ЦДК:
о Стенка кисты гиповаскулярная:
- Реже отмечаются признаки повышенной васкуляризации стенки
о В узелках, которые могут обнаруживаться в кисте, признаки кровотока при допплеровском исследовании отсутствуют
о Сосудистое образование в эндометриоме может быть доброкачественным, однако его наличие должно вызвать подозрение на злокачественную трансформацию
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Начинать инструментальное обследование следует с ТВУЗИ
о МРТ целесообразно выполнять при отсутствии возможности установить природу объемного образования по данным УЗИ
• Оптимизация протокола исследования:
о ТВУЗИ:
- Для выявления кровотока в опухолевом узелке и дифференцирования узелка от пристеночного кровяного сгустка следует снизить частоту повторения импульсов
о МРТ:
- Т1-ВИ FS:
Улучшает диагностику мелких эндометриом, помогает установить их многокамерное строение
Помогает выявить эндометриальные имплантаты экстраовариальной локализации
Помогает отличить эндометриому от объемного образования придатков, содержащего жир
- Режим FS:
Улучшает динамический диапазон Т1-ВИ, делая изображение эндометриомы более отчетливым
Для подавления сигнала от жировой ткани лучше воспользоваться методами, основанными на дифференциации спинов по химическому сдвигу
Предупреждение: при исследовании в импульсной последовательности STIR кровоизлияние может иметь такое же время релаксации Т1, как жировая ткань, и проявлять признаки подавления сигнала
- Субтракционные изображения (полученные путем определения разности между интенсивностью сигнала на изображениях до и после введения контрастного вещества) облегчают визуализацию контрастирующегося узелка в содержимом гиперинтенсивной на Т1-ВИ кисты
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости выявляется объемное образование придатков с однородной гипоэхогенной структурой, дающее феномен дорсального усиления эхо-сигнала. Выявленная картина соответствует эндометриоме. В стенке эндометриомы виден узелок.
(Справа) При ТВУЗИ в продольной плоскости с использованием ЦДК в солидном узелке В эндометриомы отчетливо видны признаки кровотока. Содержимое эндометриомы имеет однородную эхо-структуру и типичную для эндометри-ом гладкую толстую стенку. Муральные узелки могут наблюдаться и при полипоидном эндометриозе, однако при их наличии всегда требуется исключение злокачественной опухоли.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости в левом яичнике выявляется гомогенное гипоинтенсивное объемное образование. Затенение на Т2-ВИ бывает гомогенным, как в данном случае, относительно редко. Низкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ может быть связана с высокой концентрацией белка и железа в содержимом кисты, что обусловлено повторными кровоизлияниями.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости объемное образование дает гиперинтенсивный сигнал и содержит муральный узелок, который не виден на Т2-ВИ. Муральные узелки могут быть гладкими или в виде папиллярных разрастаний, солидными или иметь кистозно-измененные участки.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости объемное образование левых придатков визуализируется, однако муральный узелок становится неразличим.
(Справа) При МРТ на субтракционном изображении, полученном вычитанием Т1-ВИ из Т1-ВИ с контрастированием, видна кистозная природа эндометриомы и визуализируется контрастирующийся муральный узелок. Приведенный случай демонстрирует, насколько важно для визуализации гиперинтенсивных на Т1-ВИ солидных компонентов в содержимом эндометриомы получать субтракционное изображение. Примерно в 2/3 случаев муральные узелки в эндометри-омах оказываются злокачественными, чаще всего представляя собой эндометриоидный или светлоклеточный рак.
1. Геморрагическая функциональная киста:
• Солитарная
• Имеет более сложное строение и неоднородное содержимое при ТВУЗИ:
о Тонкий сетчатый рисунок
о Ретрагированный кровяной сгусток
• Чаще дает на Т2-ВИ более яркий сигнал, что объясняется меньшей вязкостью содержимого и, следовательно, менее выраженным эффектом затенения
• Может вызывать эффект затенения, и в этом случае отличить ее от эндометриомы помогают симптом «темного пятна» и артефакты магнитной восприимчивости в стенке кисты
• Гиперваскулярная стенка
2. Зрелая кистозная тератома:
• При ТВУЗИ содержит компонент высокой эхогенности, ослабляющий эхосигнал:
о Имеется уровень, обусловленный расслоением жидкости:
- В эндометриоме гиперэхогенный слой жидкости располагается внизу
- В дермоидной кисте гиперэхогенный слой всплывает на поверхность
• Содержание жира на МРТ:
о Участки сигнала высокой интенсивности на Т1-ВИ после подавления сигнала от жировой ткани становятся гипоинтенсивными
• Очаги обызвествления характерны для дермоида, но их присутствие не исключает эндометриому
3. Кистозные опухоли яичника:
• Серозные: содержимое кисты чаще простое; имеются муральные узелки и перегородки, демонстрирующие усиление сигнала при введении контрастного вещества
• Муцинозные: киста по своему содержимому сходна с эндометриомой, в типичных случаях бывает многокамерной и имеет перегородки, которые характеризуются усилением сигнала при введении контрастного вещества
• Солидный компонент, демонстрирующий усиление сигнала при введении контрастного вещества
• Асцит и карциноматоз брюшины при злокачественном характере опухоли
4. Фибротекома
• Солидное объемное образование яичника
• Характерно усиление сигнала от опухоли на отсроченных изображениях при введении контрастного вещества
• На Т1-ВИ дает сигнал от низкой до промежуточной интенсивности
5. Абсцесс яичника:
• Анамнестические данные, свидетельствующие в пользу инфекции
• Выраженная васкуляризация стенки абсцесса
• Признаки воспалительного процесса в окружающих органах и тканях малого таза
(Слева) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у пациентки в послеродовом периоде выявляется сложное кистозное образование придатков, в стенке которого имеется узелок.
(Справа) При импульсноволновой допплерографии в продольной плоскости в узелке определяется богатая сосудистая сеть и регистрируется артериальный кровоток.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости у той же пациентки видно гиперинтенсивное кистозное образование с одиночным папиллярным выростом.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видно, что кистозное образование располагается кпереди от матки. Образование росло в период беременности, а на момент выполнения данного исследования (в послеродовом периоде) уменьшилось в размерах. Указание на эндометриому в анамнезе, появление в ней мурального узелка в период беременности и уменьшение ее в размерах после родов свидетельствуют о децидуализации эндометриомы.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости эндометриоидная киста дает гомогенный сигнал высокой интенсивности, обусловленной наличием в ней метгемоглобина. Папиллярный узелок маскируется сигналом высокой интенсивности в режиме Т1 -взвешенности, вызываемым содержимым кисты.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости на стенке кисты виден папиллярный вырост И, сигнал от которого усиливается, что является типичным признаком децидуализированных эндометриом. Высокий уровень прогестерона в крови в период беременности способствует гипертрофии эндометриальных стромальных клеток и образованию васкулярных узелков в стенке эндометриом.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Диссеминация эндометриальной ткани в эктопические участки через маточные трубы или вследствие хирургического вмешательства
о Метаплазия в эндометрий в эктопических участках
• Генетика:
о Встречаются семьи с предрасположенностью к эндометриозу
• Ассоциированная патология:
о Экстраовариальный эндометриоз:
- Эндометриоидная бляшка
- Фиброзные сращения
- Гематосальпинкс
о Аденомиоз
о Злокачественные опухоли, ассоциированные с эндометриозом:
- Развиваются у 1% женщин с эндометриозом
- Сочетанное поражение эндометриозом и опухолью с промежуточной степенью злокачественности:
Опухоль с промежуточной степенью злокачественности = эктопический эндометрий с атипией, занимающей промежуточное положение между неизмененным эндометрием и аденокарциномой
Опухоли, удовлетворяющие этому дополнительному диагностическому критерию, наблюдаются в 40% случаев
- Рак яичника:
Эндометриоидный (66,7%) и светлоклеточный (14,8%) рак яичника (подтипы эпителиальных опухолей яичника)
- Пограничные опухоли яичника:
- Муцинозные (обычно мюллерова типа)
Эндометриоидный рак
Светлоклеточный рак
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Двусторонняя локализация в 1/3-1/2 случаев
• Редко превышает в размере 15 см
• Обычно покрыта фиброзными спайками, которые фиксируют ее к соседним анатомическим образованиям
• Стенка кисты:
о Толстая и фиброзно измененная
о Поверхность гладкая или ворсинчатая
о Внутренняя выстилка коричневая или желтая
• Содержимое кисты:
о Полужидкое или уплотненное, имеет цвет шоколада
о Иногда представляет собой серозную жидкость
• Красные, коричневые или белые бляшки эндометриоза
3. Микроскопические изменения:
• Спектр микроскопических изменений при эндометриозе яичников широк - от простых или микроскопически расширенных желез до эндометриоидных кист
• Могут затрагивать любой отдел яичника, но наиболее часто локализуются в корковом веществе
• При поверхностном поражении на яичнике выявляют узелки, агрегаты неправильной формы или бляшки
• Эндометриоидная киста:
о Эпителиальная и стромальная выстилка часто выражена слабо или утрачена и замещена грануляционной тканью
о В старых кистах отмечается оссификация, обызвествление и имеется застарелая кровь
(Слева) При ТВУЗИ матки в поперечной плоскости у пациентки, получающей тамоксифен по поводу рака молочной железы, в эндометрии выявляются диффузные кистозные изменения.
(Справа) При ТВУЗИ у той же пациентки в левом яичнике визуализируется объемное образование с гладкой толстой стенкой, которое имеет однородную гипоэхогенную структуру и содержит перегородки. Описанная картина соответствует эн-дометриоме. В стенке эндометриомы выявляется узелок с кистозными изменениями как проявление полипо-идного эндометриоза, который можно наблюдать у пациенток, получающих гормональную терапию, и в частности тамоксифен.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки видна эндометриома с эффектом затенения - гипоинтенсивным сигналом от жидкости, образующей уровень. В папиллярном выросте выявляются кистозные изменения.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости видно, что доминирующее объемное образование дает гиперинтенсивный сигнал. Визуализируется еще одно образование меньших размеров. Множественные гиперинтенсивные объемные образования яичника на Т1-ВИ чаще бывают проявлением эндометриоза, чем других геморрагических поражений, таких как физиологические кисты и злокачественные опухоли.
(Слева) При МРТ на субтракционном изображении, полученном вычитанием Т1-ВИ из Т1-ВИ с контрастированием, в аксиальной плоскости выявляются утолщение и кистозные изменения эндометрия, связанные с терапией тамоксифеном. Введение контрастного вещества не вызвало существенного усиления сигнала от мурального узелка или эндометриомы. Кистозные изменения в муральном узелке, которые лучше видны на Т2-ВИ, соответствуют изменениям в эндометрии, связанным с терапией тамоксифеном.
(Справа) Ограничение диффузии на карте ИКД в аксиальной плоскости отмечается в содержимом кисты, но отсутствует в муральном узелке, что также свидетельствует в пользу доброкачественного полипоидного эндометриоза, обусловленного гормонотерапией.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Дисменорея
о Боль
о Диспареуния
о Нарушение регулярности менструального цикла
о Бесплодие
• Другие симптомы:
о У значительной части пациенток симптомы отсутствуют
о Разрыв эндометриомы вызывает острую боль в животе
• Симптоматика может носить циклический характер
• Корреляция между клиническими проявлениями и тяжестью морфологических изменений отсутствует
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о В 80% случаев заболевают женщины в пременопаузе (в возрасте от 25 до 40 лет)
о В 10% случаев больные - подростки
о В 2-5% случаев заболевание диагностируют в постменопаузе
• Эпидемиология:
о Чаще заболевают женщины из более обеспеченных слоев населения
3. Естественное течение и прогноз:
• У большинства больных проходит самостоятельно
• Размеры могут увеличиваться с наступлением менструации
• Клинические проявления обычно уменьшаются в период беременности и с наступлением менопаузы
• У 1 % больных происходит злокачественная трансформация
• У женщин с эндометриозом рак яичника наблюдается в 4,5 раза чаще
• В период беременности возможна децидуализация эндометриоидной ткани, приводящая к образованию солидного компонента в эндометриоме, который может симулировать злокачественную опухоль
4. Лечение эндометриомы яичника:
• Терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона
• Лапароскопическое удаление
• Боль проходит как при приеме агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, так и при лечении лазером
• Фертильную функцию удается восстановить только с помощью лазерной хирургии
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При больших размерах эндометриомы показано хирургическое вмешательство
• Хирургическое вмешательство показано также при выявлении в кисте мурального узелка, демонстрирующего усиление сигнала при введении контрастного вещества, или солидного компонента
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Кистозное образование (или несколько образований), характеризующееся при ТВУЗИ слабой эхогенностью
• Множественные объемные образования яичников, дающие на Т1-ВИ FS гиперинтенсивный сигнал
• Солитарное объемное образование яичника, которое на Т1-ВИ FS дает гиперинтенсивный сигнал, а на Т2-ВИ - гипоинтенсивный (эффект затенения)
• Симптом «темного пятна»
• Сопутствующие эндометриоидные бляшки, сращения, гематосальпинкс
ж) Список использованной литературы:
1. Corwin МТ et al: Differentiation of ovarian endometriomas from hemorrhagic cysts at MR imaging: utility of the T2 dark spot sign. Radiology. 271(l):126-32, 2014
2. Chaudhry S et al: Detection and differential diagnosis of suspected malignant transformation of an endometrioma during pregnancy. BMJ Case Rep. 2013, 2013
3. Khashper A et al: T2-hypointense adnexal lesions: an imaging algorithm. Radiographics. 32(4): 1047-64, 2012
4. McDermott S et al: MR imaging of malignancies arising in endometriomas and extraovarian endometriosis. Radiographics. 32(3):845-63, 2012
5. Siegelman ES et al: MR imaging of endometriosis: ten imaging pearls. Radiographics. 32(6): 1675-91, 2012
6. Lee YR: CT imaging findings of ruptured ovarian endometriotic cysts: emphasis on the differential diagnosis with ruptured ovarian functional cysts. Korean J Radiol. 12(l):59-65, 2011
7. Tsili AC et al: Malignant transformation of an endometriotic cyst: MDCT and MR findings. J Radiol Case Rep. 5(1):9—17, 2011
8. Bennett GL et al: Unusual manifestations and complications of endometriosis - spectrum of imaging findings: pictorial review. AJR Am J Roentgenol. 194(6 Suppl):WS34^t6, 2010
9. Dujardin M et al: Cystic lesions of the female reproductive system: a review. JBR-BTR. 93(2):56-61, 2010
10. Tanaka YO et al: MRI of endometriotic cysts in association with ovarian carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 194(2):355—61, 2010
11. Vandermeermd FQ et al: Imaging of acute pelvic pain. Top Magn Reson Imaging. 21 (4):201—11, 2010
12. Takeuchi M et al: Susceptibility-weighted MRI of endometrioma: preliminary results. AJR Am J Roentgenol. 191(5)4366-70, 2008
13. Asch E et al: Variations in appearance of endometriomas. J Ultrasound Med. 26(8):993-1002, 2007
14. Kinkel К et al: Diagnosis of endometriosis with imaging: a review. Eur Radiol. 16(2):285-98, 2006
15. Lee SI: Radiological reasoning: imaging characterization of bilateral adnexal masses. AJR Am J Roentgenol. 187(3 Suppl):S460-6, 2006
16. Fruscella E et al: Sonographic features of decidualized ovarian endometriosis suspicious for malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 24(5):578-80, 2004
17. Wu TT et al: Magnetic resonance imaging of ovarian cancer arising in endometriomas. J Comput Assist Tomogr. 28(6):836-8, 2004
18. Sala EJ et al: Magnetic resonance imaging of benign adnexal disease. Top Magn Reson Imaging. 14(4):305—27, 2003
19. Zanardi R et al: Staging of pelvic endometriosis based on MRI findings versus laparoscopic classification according to the American Fertility Society. Abdom Imaging. 28(5):733-42, 2003
20. Glastonbury CM: The shading sign. Radiology. 224(1)499-201, 2002
21. Modesitt SC et al: Ovarian and extraovarian endometriosis-associated cancer. Obstet Gynecol. 100(4):788-95, 2002
22. Alcazar JL: Transvaginal colour Doppler in patients with ovarian endometriomas and pelvic pain. Hum Reprod. 16(12):2672—5, 2001
23. Woodward PJ et al: Endometriosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 21(1)493-216; questionnaire 288-94, 2001
24. Patel MD et al: Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology. 210(3):739^J5, 1999
25. Guerriero S et al: Tumor markers and transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma. Obstet Gynecol. 88(3):403-7, 1996
26. Atri M et al: Endovaginal sonographic appearance of benign ovarian masses. Radiographics. 14(4):747-60; discussion 761-2, 1994
27. Ha HK et al: Diagnosis of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR images. AJR Am J Roentgenol. 163(1)427-31, 1994
28. Outwater E et al: Characterization of hemorrhagic adnexal lesions with MR imaging: blinded reader study. Radiology. 186(2):489-94, 1993
29. Togashi К et al: Endometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology. 180(l):73-8, 1991
30. Zawin M et al: Endometriosis: appearance and detection at MR imaging. Radiology. 171(3):693—6, 1989
