а) Определения:
• Эктопия эндометриальных желез и стромы, которые часто подвергаются воспалительным изменениям и фиброзу
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Эндометриома
о Эндометриоидные имплантаты, глубоко инфильтрирующие подлежащие ткани:
- Узелок, дающий на Т2-ВИ сигнал низкой интенсивности, с очагами сигнала высокой интенсивности на Т1- и Т2-ВИ
о Гематосальпинкс
• Локализация:
о Передний отдел таза:
- Мочевой пузырь и уретра
- Пузырно-маточное углубление
- Передняя поверхность широкой связки матки
- Серозная оболочка, покрывающая переднюю стенку матки
- Круглая связка матки
- Канал Нука
о Задний отдел таза (поражается наиболее часто):
- Прямокишечно-маточное углубление (дугласов карман):
Достигает средней трети влагалища в 93% случаев
- Задняя поверхность широкой связки матки
- Серозная оболочка, покрывающая заднюю стенку матки
- Крестцово-маточные связки
- Ректосигмоидный отдел толстой кишки
о Средний отдел таза:
- Матка
- Яичники:
Наиболее частая локализация
Микроскопические поверхностные имплантаты и эндометриомы
- Маточные трубы
- Влагалище
о Брюшная полость:
- Восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка
- Червеобразный отросток
- Илеоцекальный отдел кишечника
- Тонкая кишка
- Сальник
о Имплантаты в послеоперационных рубцах:
- После кесарева сечения
- После эпизиотомии
о Редкая экстраперитонеальная локализация:
- Легкие и плевра
- Центральная нервная система
• Размер:
о Размер бляшек в большинстве случаев <5 мм
о Бляшки размером >10 мм видны при исследовании лучевыми методами
• Морфология:
о Солидное образование на поверхности брюшины, имеющее нечеткие границы и неправильную форму
о Возможно наличие мелких кистозных очагов
о При обширном поражении картина напоминает аденомиоз
• Три формы тазового эндометриоза:
о Поверхностная форма (неинвазивные имплантаты на брюшине):
- Типичные мелкие очаги, не видимые при исследовании лучевыми методами
- Геморрагические очаги поражения, которые можно визуализировать при МРТ
- Бляшки черного, белого или красного цвета, выявляемые при лапароскопии
о Эндометриома яичника:
- Маркер тяжести солидной формы эндометриоза
- Ассоциируется с повышением риска мультифокального и интестинального эндометриоза в 2-3 раза
о Глубокий инфильтративный эндометриоз или солидная форма эндометриоза:
- Инвазия эндометриальных желез и стромы на глубину >5 мм от поверхности брюшины
(Слева) При ТАУЗИ в продольной плоскости выявляется незначительная ретрофлексия тела матки и гипоэхогенное объемное образование с нечеткими границами на серозной оболочке, покрывающей заднюю стенку матки. Положение шейки матки относительно влагалища соответствует антефлексии.
(Справа) При ТАУЗИ в поперечной плоскости видно гипоэхогенное образование неправильной формы с маленьким кистозным очагом. Легкое искривление полоски эндометрия является следствием деформации, вызванной объемным образованием матки.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости визуализируется гипоинтенсивное объемное образование с нечеткими границами, которое располагается на задней стенке матки на протяжении от дна до шейки и представляет собой ретроцервикальную форму глубокого инфильтративного эндометриоза. Последний в типичных случаях вызывает ретракцию матки, приводя ее в положение ретрофлексии.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости видно гипоинтенсивное объемное образование с инфильтрирующим ростом, содержащее кистозную полость. Оно располагается в ретро-цервикальном пространстве, достигая заднего свода влагалища. Влагалище для улучшения визуализации вагинальных и ретроцервикальных эндометриоидных имплантатов заполнено гелем.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости в правых придатках выявляется объемное образование с гипоинтенсивными очагами вдоль его стенки, вызывающее эффект затенения. Описанная картина соответствует эндометриоме. Ретроцервикальный эндометриоидный имплантат с инфильтрирующим ростом деформирует матку. Симптом «темного пятна» специфичен для эндометриом, несмотря на то что эффект затенения на Т2-ВИ может наблюдаться при геморрагических очагах поражения различной природы.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости видна эндоме-триома правого яичника, дающая гиперинтенсивный сигнал, а также солидные эндометриоидные имплантаты с геморрагическими очагами, характеризующимися сигналом высокой интенсивности.
• Ретроцервикальный эндометриоз:
о Наблюдается часто; сочетается с вагинальной и интестинальной формой эндометриоза
о Проявляется болезненными симптомами и тяжелым течением; оценить распространенность поражения с помощью одного только физикального обследования не всегда возможно
о Спектр анатомических проявлений при исследовании лучевыми методами:
- Диффузное или локальное утолщение крестцово-маточных связок
- Звездчатый узел в месте прикрепления крестцово-маточных связок к шейке матки (так называемый маточный валик - torus uterinus) ± внутренние кистозные очаги
- Мягкие ткани вдоль серозной поверхности задней стенки матки на протяжении от ее дна до шейки:
Инфильтративные изменения с нечеткими границами
Могут вызвать ретракцию матки и ее ретрофлексию
В типичных случаях в процесс вовлекаются также наружные 10% толщины миометрия
Отделены от переходной зоны
о В отсутствие тяжелого спаечного процесса, который может скрыть крестцово-маточные связки, легко распознается при лапароскопии как утолщение или нодулярные утолщения связок
• Вагинальный эндометриоз:
о Характерно сочетание с эндометриозом другой локализации, обычно ретроцервикальным и ректальным
о Утолщение задней стенки влагалища в верхней трети
о Полиповидные образования, выступающие в задний свод влагалища
о Ассоциирован с повышенным риском образования ректовагинального свища
о Важно диагностировать до операции, так как это требует изменения тактики хирургического лечения
• Эндометриоз ректовагинального пространства:
о Пространство, расположенное между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки под переходной складкой брюшины
о Обычно является следствием распространения ретроцервикального или заднего вагинального эндометриоза
о Легко распознается при осмотре в зеркалах, но диагностировать его лапароскопически трудно из-за локализации эндометриоидных гетеротопий под брюшиной
о Поражение прямокишечно-влагалищной перегородки (нижние 2/3 ректовагинального пространства) происходит редко
• Эндометриоз маточных труб (при лапароскопии отмечается в 30% случаев):
о Эндометриоидные гетеротопии на серозной оболочке или под ней (в 26% случаев):
- Гидросальпинкс:
Расширение маточных труб, сигнал высокой интенсивности на Т2-ВИ и низкой на Т1-ВИ; отсутствие усиления сигнала при введении контрастного вещества
- Эндометриоидные имплантаты (гетеротопии) на брюшинной поверхности маточных труб, повторные кровоизлияния в которые вызывают развитие фиброза и обструкцию маточных труб
о Эндометриоидные имплантаты в просвете маточных труб (6%):
- Гематосальпинкс:
Расширение маточных труб; сигнал высокой интенсивности на Т1- и Т2-ВИ, отсутствие усиления сигнала при введении контрастного вещества
Характерно отсутствие эффекта затенения
- Эндометриоидные имплантаты на слизистой оболочке маточных труб, циклические кровоизлияния в которые вызывают растяжение маточных труб скапливающейся кровью
• Эндометриоз ЖКТ (12-37%):
о В большинстве случаев протекает бессимптомно, но может вызвать картину, характерную для синдрома раздраженного кишечника или, в тяжелых случаях, кишечную непроходимость
о В 75-90% случаев поражаются передняя стенка прямой кишки или ректосигмоидный отдел толстой кишки
о Далее в порядке убывания частоты поражаются червеобразный отросток, подвздошная кишка, слепая кишка, нисходящая ободочная кишка
о Поражение прямой кишки в 55% случаев сочетается с поражением кишечника другой локализации
о Эндометриоз ректосигмоидной локализации сочетается с поражением илеоцекального отдела кишечника в 28% случаев
о Эндометриоидные имплантаты обычно располагаются поверхностно, поражая только серозную оболочку, но могут прорастать и мышечную пластинку слизистой оболочки, и подслизистый слой:
- Сохранность слизистой оболочки — важный признак, исключающий первичную опухоль
- При вовлечении в процесс мышечной оболочки кишки происходит утолщение ее стенки и стенозирование просвета
- Эндометриоидные имплантаты в стенке кишки обычно локализуются по противобрыжеечному краю
о Солидный узелок однородной структуры с неровными границами:
- Гипоэхогенный при УЗИ; на Т2-ВИ дает сигнал низкой интенсивности
- При рассмотрении поперечного сечения прямой кишки локализация узелков соответствует части ее стенки между 10 и 2 часами условного циферблата
- Пирамидальная форма: основание обращено к передней стенке прямой кишки, вершина - в ретроцервикальное пространство
- Поражение обычно ограничивается серозной или мышечной оболочкой
о Симптом «шляпки гриба»:
- Эндометриоидный имплантат на серозной оболочке, прорастающий в стенку толстой кишки, на Т2-ВИ напоминает шляпку гриба
- По данным одного исследования, этот симптом при первичной или метастатической опухоли толстой кишки не наблюдается
- Эндометриоидный имплантат прорастает мышечную оболочку, симулируя ее гипертрофию и обусловленный ею сигнал низкой интенсивности (спороносный слой шляпки гриба)
- Сохранные подслизистый слой и слизистая оболочка дают сигнал высокой интенсивности (кожица шляпки гриба)
- В результате сопутствующего фиброза серозная оболочка над имплантатом стягивается
о Важно при исследовании измерить расстояние от заднего прохода до эндометриоидного имплантата и окружность пораженной петли кишки
о Ректальные имплантаты: чувствительность МРТ - 76,5%, специфичность - 97,9%
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости в полости таза выявляется расширение мочеточника.
(Справа) При ТВУЗИ в продольной плоскости визуализируется расширенный мочеточник, оканчивающийся в гипоэхогенном объемном образовании со спикулами, расположенном в малом тазу на уровне шейки матки.
(Слева) КТ в сагиттальной плоскости с контрастным усилением подтвердила у пациентки гидронефроз и гидроуретер. Атрофия коркового вещества и задержка паренхиматозной фазы (обструктивный тип нефрограммы) говорят о длительной обструкции мочеточника и снижении функции почки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости расширенный мочеточник прослеживается до мягких тканей на уровне нижнего отдела матки и ее шейки. Объемное образование, вызвавшее обструкцию мочеточника, неотличимо от матки и изоденсивно ей и стенке прямой кишки. Оттеснение газа в прямой кишке говорит о прорастании опухолью стенки кишки. Представленная картина неспецифична и говорит в пользу рака шейки матки.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости в ретроцервикальном пространстве слева выявляется гипоинтенсивное объемное образование звездчатой формы, которое примыкает к шейке матки и прямой кишке. Однако основная масса объемного образования располагается в области прикрепления маточно-крестцовой связки к шейке матки. Локализация объемного образования и особенности сигнала от него типичны для глубокого инфильтративного эндометриоза. Сохранность слизистой оболочки и стромы шейки матки позволяет исключить рак шейки матки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости виден гидроуретер, который прослеживается до эндометриоидных имплантатов. При размере ретроцервикального эндометриоидного имплантата >2 см следует заподозрить его распространение на мочеточник.
• Эндометриоз мочевых путей (20%):
о Наиболее часто поражается мочевой пузырь:
- Инфильтрация детрузора на всю толщину (а не образование узелка на пузырно-маточной складке брюшины)
- Нодулярное утолщение стенки пузыря, выступающее в его полость и покрытое целостной слизистой оболочкой
- Обычно локализуется по срединной линии вдоль задневерхней стенки мочевого пузыря
- Субперитонеальное расположение эндометриоидного имплантата ограничивает возможность его визуализации при лапароскопии
о Поражение мочеточников эндометриозом наблюдается редко:
- Специфические симптомы отсутствуют вплоть до возникновения обструкции мочеточника; высокий риск потери почки
- Примерно в 47% случаев к моменту установления диагноза необходима нефрэктомия
- Наружное поражение мочеточника отмечается в большинстве случаев (80%):
Эндометриоидный имплантат обхватывает мочеточник в виде муфты
- Внутренний эндометриоз мочеточника:
Имплантат прорастает в мышечную оболочку стенки мочеточника
- При эндометриоидном имплантате размером >2 см, имеющем парацервикальную локализацию, высока вероятность вовлечения в процесс мочеточника
• Эндометриоз круглой связки матки (0,3-14%):
о Нодулярное утолщение связки и ее укорочение
о Утолщение связки (>1 см)
о Правая круглая связка поражается чаще левой:
- Поражению левой круглой связки препятствует прикрытие ее сигмовидной кишкой
- Циркуляция перитонеальной жидкости по часовой стрелке
• Эндометриоз канала Нука (0,5%):
о Появление опухоли в паховом канале ± циклическая боль
о Скопление гиперинтенсивных кист или солидное образование с нечеткими границами и кистозными очагами
• Эндометриоз органов грудной клетки:
о У 90% пациенток проявляется болью, усиливающейся при менструации
о В 70-90% случаев поражается правая половина грудной клетки
о Плевральная форма:
- Катамениальный пневмоторакс/гемоторакс
- Пневмоторакс, не связанный с менструациями
о Легочная форма:
- Катамениальное кровохарканье
- Легочные узелки, морфология и размеры которых зависят от стадии менструального цикла
о Картина, выявляемая при исследовании лучевыми методами, неспецифична, за исключением случаев наличия пневмоперитонеума (который, как полагают, является предвестником пневмоторакса) или диафрагмальных имплантатов
• Эндометриоз послеоперационных рубцов (0,03-1%):
о Типичный анамнез и жалобы на пальпируемую опухоль брюшной стенки, вызывающую боль во время менструаций
о Диссеминация эндометриоидной ткани во время операции
о Эндометриоидные имплантаты могут быть подкожными или прорастают в мышцы брюшной стенки
о Гипоэхогенный солидный узел на сонограмме ± кровоток при допплеровском УЗИ
о Узел, дающий на Т2-ВИ сигнал низкой интенсивности, с очагами сигнала высокой интенсивности на Т1- и Т2-ВИ
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется гипоинтенсивное нодулярное утолщение правой круглой связки матки Нив ней очаги сигнала повышенной интенсивности. Левая круглая связка матки не изменена, гладкая, имеет диаметр <1 см и проходит кпереди и медиальнее подвздошных сосудов, направляясь в паховый канал. Эндометриоз правой круглой связки матки наблюдается чаще, что, возможно, объясняется тем, что левую круглую связку матки прикрывает сигмовидная кишка.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости видны геморрагические очаги сигнала высокой интенсивности в левой половине ретроцервикального пространства и очаги поражения в правой круглой связке матки - картина, подтверждающая наличие у пациентки глубокой инфильтративной формы эндометриоза.
(Слева) При ирригографии выявляется локальный стеноз сигмовидной кишки и зубчатость ее контуров.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости видно объемное образование мягкотканной плотности с нечеткими границами, тесно спаянное с сигмовидной кишкой. Основная масса объемного образования располагается в жировой клетчатке вокруг толстой кишки. Сдавление сигмовидной кишки (масс-эффект) и отсутствие разделительного слоя жировой клетчатки между ней и объемным образованием свидетельствует о прорастании последнего в стенку сигмовидной кишки.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки рядом с толстой кишкой визуализируется гипоинтенсивное объемное образование с множественными очагами сигнала высокой интенсивности. Образование имеет нечеткие границы и переходит на стенку сигмовидной кишки, по-видимому, инфильтрируя ее.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости в образовании В, расположенном около толстой кишки, видны точечные очаги, дающие сигнал высокой интенсивности. В соседнем участке сигмовидной кишки отмечается скопление газов. Картина, полученная при КТ, у данной пациентки была неспецифична, однако результаты МРТ позволяют диагностировать эндометриоз кишечника. Резкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ и геморрагические очаги позволяют исключить перитонеальные метастазы у пациентки молодого возраста.
2. Рентгенологическое исследование при эндометриозе:
• Экскреторная урография:
о Локальная зазубренность контура мочевого пузыря
о Неровность контуров и стеноз мочеточников
• Ирригография с двойным контрастированием:
о Сдавление просвета кишки в результате масс-эффекта, оказываемого эндометриоидным имплантатом на стенку кишки
о Укорочение сегмента кишки
о Уплощение стенки кишки или ее неподвижность
о Зазубренность контуров слизистой оболочки кишки
3. КТ при эндометриозе:
• Изменения неспецифичны:
о Сложное объемное образование придатков, которое может давать картину, напоминающую ВЗОМТ
о Перитонеальные бляшки, которые могут напоминать метастазы в брюшине
4. МРТ при эндометриозе:
• Т1-ВИ:
о Эндометриоидная бляшка:
- Узелок, дающий сигнал промежуточной интенсивности, который изоинтенсивен мышцам таза
- Возможно наличие очагов сигнала высокой интенсивности, свидетельствующих о кровоизлиянии в эктопические эндометриальные железы
• Т2-ВИ:
о Эндометриоидная бляшка:
- Узелок, дающий сигнал низкой интенсивности, обусловленный мышечной гиперплазией и фиброзом; сигнал изоинтенсивен мышцам таза:
В редких случаях, когда узелок представляет собой солидную железистую ткань с минимально выраженным фиброзом, сигнал от него может иметь высокую интенсивность
- Возможно наличие очагов сигнала высокой интенсивности (1—4 мм) от эктопических эндометриальных желез
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Эндометриоидные имплантаты в целом гиповаскулярны; на отсроченных изображениях обычно отмечается усиление сигнала
• Другие МР-признаки:
о Рубцовые перетяжки со спикулами, дающие сигнал низкой интенсивности на Т1 - и Т2-ВИ
о На Т1- и Т2-ВИ фиксация яичников и кишечных петель, перегиб последних о Образование спаек между органами
• ДВИ помогают выявить злокачественное перерождение эндометриоидных имплантатов:
о Сигнал повышенной интенсивности на ДВИ, снижение ИКД относительно миометрия или стенки тонкой кишки
• Чувствительность в диагностике глубокого инфильтративного эндометриоза - 90,3%, значение метода ограничено при имплантатах размером <1,5 см
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости в левой половине таза выявляется расширенное гиперинтенсивное трубчатое образование. Аналогичное образование видно в правой половине таза, хотя трубчатая природа его на данном изображении определяется нечетко. Матка увеличена, в ней имеется множество миом. В правом яичнике визуализируется киста.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости оба трубчатых образования придатков В дают гомогенный гиперинтенсивный сигнал и соответствуют по своей картине гематосальпинксу, который у этой пациентки обусловлен эндометриозом.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости видна эндометриома правого яичника, характеризующаяся эффектом затенения. Вдоль задней поверхности матки отмечается эндометриоидная инфильтрация, дающая сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости сигнал от объемного образования в яичнике имеет высокую интенсивность, что подтверждает наличие в эндометриоме продуктов распада крови. Точечные очаги сигнала высокой интенсивности вдоль поверхности матки соответствуют очагам кровоизлияний в эндометриоидных имплантатах. Применение режима FS повышает чувствительность метода и облегчает идентификацию слаборазличимых эндометриоидных имплантатов благодаря выявлению геморрагических очагов. Однако следует помнить, что сигнал повышенной интенсивности могут давать и кровеносные сосуды.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся по поводу выраженного стеноза толстой кишки, на серозной оболочке сигмовидной кишки выявляется образование мягкотканной плотности, прорастающее в ее стенку.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости отмечается поражение брюшины объемным образованием, вызывающим обструкцию сигмовидной кишки. Эндометриоидные имплантаты могут симулировать метастазы в брюшине, особенно при КТ, дающей неспецифичную картину эндометриоза. Во время хирургического вмешательства у пациентки выявлены эндометриоидные имплантаты, а также плотные сращения.
5. УЗИ при эндометриозе:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Перитонеальная бляшка:
- Гипоэхогенное солидное образование
- Неправильная форма и нечеткие границы
- Возможно наличие многочисленных ярких очагов
- Возможно наличие участков с мелкими кистозными полостями
- Чувствительность в диагностике глубокого инфильтративного эндометриоза - 78,5%
о «Целующиеся» яичники как результат спаечного процесса вокруг матки, стягивающего яичники друг к другу
о Отрицательный симптом скольжения матки:
- Проверяется введением эндовагинального датчика в задний свод влагалища и постепенным извлечением его при одновременном надавливании на брюшную стенку свободной рукой
- Неподвижность прямой кишки относительно влагалища и матки указывает на наличие спаек
- Чувствительность - 85%, специфичность - 96%
• ЦДК:
о Бляшка обычно гиповаскуляризирована
о Может иметь место умеренно выраженная васкуляризация с сосудами, направленными перпендикулярно продольной оси бляшки
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативный метод визуализации:
о Диагностика:
- Для диагностики эндометриом лучше воспользоваться ТВУЗИ, а МРТ выполнять только при неоднозначных результатах ТВУЗИ
- В диагностике глубокого инфильтративного эндометриоза МРТ по чувствительности превосходит УЗИ
о Предоперационная топическая диагностика:
- МРТ дополняет данные лапароскопии, позволяя идентифицировать эндометриоидные бляшки, расположенные субперитонеально, а также в местах, труднодоступных во время операции
- Позволяет заранее планировать операцию и ее объем, а также способ удаления эндометриоидных очагов
• Рекомендации по протоколу исследования:
о Оптимальная чувствительность МРТ для выявления геморрагических очагов в небольших эндометриоидных имплантатах на Т1-ВИ достигается:
- Выполнением исследования в период менструации
- Исследованием в режиме FS
- Объемным сбором данных (режим Т1 FS), получением тонких срезов, визуализацией с использованием параметров высокого разрешения
о Исследование необходимо выполнять при полном мочевом пузыре, чтобы стенка его была достаточно растянутой, так как это облегчает идентификацию мелких гетеротопий, уменьшает антеверсию матки и вытесняет петли кишок из таза
о Использование вагинального геля облегчает визуализацию гетеротопий, расположенных вдоль влагалища, в ректовагинальном и ретроцервикальном пространстве
о При необходимости для подавления перистальтики кишечника можно ввести спазмолитический препарат
о Для выявления гетеротопии в брюшной стенке в режиме FS желательно использовать поле обзора большего размера, чем то, что обычно подбирается при исследовании женского таза
о Для ультразвукового исследования брюшной стенки следует воспользоваться датчиком с высокой рабочей частотой
о Динамическое ТВУЗИ помогает локализовать болевой очаг и идентифицировать фиброз и эндометриоидные имплантаты
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с кесаревым сечением в анамнезе видно, что один из многочисленных эндометриоидных имплантатов располагается в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки и прорастает в подлежащую прямую мышцу живота. Другой эндометриоидный имплантат выявляется в правой прямой мышце живота.
(Справа) КТ с контрастным усилением в корональной плоскости позволяет убедиться, что эндометриоидные имплантаты локализуются в рубце после кесарева сечения. Очаги эндометриоидной ткани во время операции могут осесть в подкожной жировой клетчатке или в фасциальном ложе прямой мышцы живота на уровне операционного разреза или краниальнее него.
(Слева) При УЗИ в поперечной плоскости у той же пациентки с пальпируемой опухолью в брюшной стенке и кесаревым сечением в анамнезе выявляется солидный подкожный узелок.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки видны два гипоинтенсивных подкожных узелка и очаги гиперинтенсивного сигнала в них. Перед тем как выполнить МРТ, важно собрать анамнез, так как в противном случае эндометриоидные гетеротопии могут маскироваться обычно используемой полосой насыщения над передней брюшной стенкой или остаться незамеченными из-за небольшого поля обзора матки, используемого при рутинной МРТ таза у женщин.
(Слева) Получение Т1-ВИ FS при МРТ в аксиальной плоскости позволяет выявить гиперинтенсивные геморрагические очаги, характерные для эндометриоидных имплантатов, и исключить десмоидные опухоли, которые также могут поражать операционные рубцы.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в коро-нальной плоскости пространственное взаимоотношение двух узелков видно особенно хорошо. Хотя подкожный рубец после кесарева сечения разглядеть не удается, локализация узелков, характеристики сигнала от них и анамнестические данные говорят о том, что у пациентки эндометриоз операционного рубца. Эндометриоидные имплантаты в рубцах легко исследовать путем чрескожной биопсии, к которой можно прибегнуть при необходимости подтверждения диагноза.
в) Дифференциальная диагностика эндометриоза:
1. Опухолевые имплантаты на брюшине:
• На Т2-ВИ дают сигнал высокой интенсивности
• На Т1-ВИ отсутствуют геморрагические очаги, характеризующиеся гиперинтенсивным сигналом
• Имеется асцит ± усиление сигнала от брюшины при отсутствии спаек
2. Десмоидная опухоль:
• В опухоли отсутствуют геморрагические очаги, характеризующиеся гиперинтенсивным сигналом
• На Т2-ВИ дает сигнал низкой интенсивности. Картина в отсроченную фазу контрастирования неотличимо от изображения, характерного для рубцового эндометриоза
3. Субсерозная миома матки:
• Объемное образование под серозной оболочкой матки, имеющее четкие границы и округлую или овальную форму; эндометриоидные имплантаты имеют нечеткие границы и неправильную форму
• В миомах матки отсутствуют кистозные полости и точечные очаги, дающие гиперинтенсивный сигнал
4. Рак толстой кишки:
• Опухоль берет начало в слизистой оболочке и прорастает в наружные слои стенки прямой или ободочной кишки
• Эндометриоидные имплантаты инфильтрируют толстую кишку от серозной поверхности внутрь, но при этом обычно не затрагивают слизистую оболочку
5. Рак шейки матки:
• Опухоль берет начало в слизистой оболочке шейки матки и распространяется на параметрий
• На Т2-ВИ опухоль дает сигнал промежуточной интенсивности
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Недостаточно ясна; существуют различные теории
• Генетика:
о Риск эндометриоза возрастает в 10 раз при наличии эндометриоза у родственницы первой степени родства
о Высокий процент конкордантных пар среди монозиготных близнецов
• Ассоциированные заболевания:
о Аденомиоз матки
о Обструктивные аномалии развития матки
о Повышена частота рака яичника
• В 80% случаев эндометриоидные гетеротопии претерпевают циклические изменения
• При гистологическом исследовании обнаруживаются признаки кровоизлияний различной давности
2. Стадирование, градация и классификация эндометриоза:
• Американское общество фертильности (AFS) использует следующую классификацию:
о На основании лапароскопической картины различают минимальное, легкое, умеренное и тяжелое поражение
о Тяжесть поражения определяется по трем компонентам:
- Особенности имплантатов: размер, локализация и глубина проникновения
- Облитерация прямокишечно-маточного углубления
- Размеры пораженной поверхности и образование спаек
о Корреляция между тяжестью патологоанатомической картины и клинической симптоматикой отсутствует
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Пораженная эндометриозом поверхность яичников, серозные покровы и брюшина напоминают по цвету сгоревший порох
• Часто имеются черные или иссиня-черные бляшки либо морщинистые пятна
• Реже отмечаются белые, желтые, красные и коричневые бляшки
• Поражение обоих яичников наблюдается в 30-50% случаев
4. Микроскопические изменения:
• Эктопические железы и строма эндометрия, окруженные гиперплазированными мышечными волокнами и фиброзом
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Дисменорея, боль, диспареуния, нерегулярные маточные кровотечения
о Боль в области крестца во время менструаций, перименструальная диарея, спастические боли в животе, дисхезия
о Дизурия и гематурия
о У значительной части женщин эндометриоз протекает бессимптомно
о Симптомы могут иметь циклический характер и зависеть от уровня эстрогена в крови
• Клинический профиль:
о Имеется у 90% женщин, которые жалуются на хроническую боль внизу живота:
- При глубоком инфильтративном эндометриозе боль может быть связана с повышенной плотностью распределения нервных волокон в брюшной полости
о Эндометриозом болеют 20-50% женщин, страдающих бесплодием
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о В 80% случаев эндометриозом болеют женщины в пременопаузе (возраст 25-40 лет)
о В 10% случаев эндометриоз выявляется у подростков
о В 5% случаев эндометриоз диагностируют у женщин в постменопаузе
• Этническая принадлежность:
о Чаще всего эндометриозом болеют уроженки азиатских стран, сравнительно реже - представительницы европеоидной расы, наименее распространен эндометриоз среди женщин негроидной расы
• Эпидемиология:
о Чаще заболевают женщины из более обеспеченных слоев населения
о У рожавших женщин эндометриоз наблюдается реже
3. Естественное течение и прогноз:
• У большинства пациенток проявления заболевания проходят самостоятельно
• В период беременности и после менопаузы отмечается клиническое улучшение
• Размеры эндометриоидных гетеротопий во время менструаций увеличиваются
• Злокачественное перерождение:
о Злокачественные опухоли, ассоциированные с эндометриозом, наблюдаются у 1% больных
о В 25% случаев злокачественные опухоли, ассоциированные с эндометриозом, имеют экстраовариальную локализацию (в 75% случаев они развиваются из эндометриом):
- Эти опухоли представляют собой эндометриоидный или светлоклеточный рак либо карциносаркому
о Солидные опухоли, на Т1- и Т2-ВИ дающие сигнал промежуточной интенсивности
о Характеризуются усилением сигнала при введении контрастного вещества, при диффузионно-взвешенной МРТ -ограничением диффузии
4. Лечение эндометриоза:
• При болевом синдроме, сочетающемся с бесплодием, выполняют лапароскопическую лазерную коагуляцию
• Для лечения только боли назначают агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
д) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• У пациенток с эндометриомой следует исключить очаги глубокого инфильтративного эндометриоза
• При эндометриоидных бляшках размером >2 см, расположенных ретроцервикально, следует исключить поражение мочеточников
• Для выявления геморрагических очагов и трудноразличимых бляшек необходимо получить Т1-ВИ FS
• Сосуды на Т1-ВИ FS дают сигнал высокой интенсивности и могут быть ошибочно приняты за геморрагические очаги
• Другие причины гематосальпинкса, которые следует исключить, - трубная беременность и злокачественная опухоль маточной трубы
е) Список использованной литературы:
1. Gui В et al: Deep pelvic endometriosis: don’t forget round Ligaments. Review of anatomy, clinical characteristics, and MR imaging features. Abdom Imaging. 39(3):622-32, 2014
2. Rousset P et al: Thoracic endometriosis syndrome: CT and MRI features. Clin Radiol. 69(3):323-30, 2014
3. Hudelist G et al: Uterine sliding sign: a simple sonographic predictor for presence of deep infiltrating endometriosis of the rectum. Ultrasound Obstet Gynecol. 41(6):692-5, 2013
4. Gidwaney R et al: Endometriosis of abdominal and pelvic wall scars: multimodality imaging findings, pathologic correlation, and radiologic mimics. Radiographics. 32(7):2031-43, 2012
5. Macario S et al: The value of pelvic MRI in the diagnosis of posterior cul-de-sac obliteration in cases of deep pelvic endometriosis. AJR Am J Roentgenol. 199(6): 1410-5, 2012
6. McDermott S et al: MR imaging of malignancies arising in en-dometriomas and extraovarian endometriosis. Radiographics. 32(3):845-63, 2012
7. Siegelman ES et al: MR imaging of endometriosis: ten imaging pearls. Radiographics. 32(6): 1675-91, 2012
8. Chamie LP et al: Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR imaging, and laparoscopy. Radiographics. 31(4):E77-100, 2011
9. Coutinho A Jr et al: MR imaging in deep pelvic endometriosis: a pictorial essay. Radiographics. 31(2):549-67, 2011
10. Bennett GL et al: Unusual manifestations and complications of endometriosis - spectrum of imaging findings: pictorial review. AJR Am J Roentgenol. 194(6 Suppl):WS34-46, 2010
11. Gaeta M et al: Nuck canal endometriosis: MR imaging findings and clinical features. Abdom Imaging. 35(6):737—41, 2010
12. Jung SI et al: Deep infiltrating endometriosis: CT imaging evaluation. J Comput Assist Tomogr. 34(3):338-42, 2010
13. Novellas S et al: Anterior pelvic endometriosis: MRI features. Abdom Imaging. 35(6):742-9, 2010
14. Yoon JH et al: Deep rectosigmoid endometriosis: «mushroom cap» sign on T2-weighted MR imaging. Abdom Imaging. 35(6):726-31, 2010
15. Faccioli N et al: Barium enema evaluation of colonic involvement in endometriosis. AJR Am J Roentgenol. 190(4): 1050-4, 2008
16. Ghezzi F et al: «Kissing ovaries»: a sonographic sign of moderate to severe endometriosis. Fertil Steril. 83(1): 143—7, 2005
17. Bazot M et al: Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology. 232(2):379-89, 2004
18. Zanardi R et al: Staging of pelvic endometriosis based on MRI findings versus laparoscopic classification according to the American Fertility Society. Abdom Imaging. 28(5):733^12, 2003
19. Woodward PJ et al: Endometriosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 21(1): 193-216; questionnaire 288-94, 2001
20. Ha HK et al: Diagnosis of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR images. AJR Am J Roentgenol. 163( 1): 127—31, 1994
