а) Определения:
• Эпителиальная опухоль яичника
• Переходноклеточные опухоли яичника состоят из эпителиальных клеток, которые по гистологическому строению напоминают клетки уротелия
• Большинство случаев переходноклеточного рака яичника приходится на опухоли Бреннера
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Доброкачественная опухоль Бреннера:
- Сочетание очагов обызвествления, выявленных при УЗИ или КТ, с сигналом низкой интенсивности на Т2-ВИ, полученных при МРТ
о Злокачественная опухоль Бреннера и переходноклеточный рак:
- Неотличимы от других злокачественных эпителиальных опухолей яичника
• Локализация:
о Обычно односторонняя:
- Двустороннее поражение при переходноклеточном раке яичника наблюдается только в 5-14% случаев
• Размер:
о Обычно имеет небольшой размер (<5 см)
о Пограничная и злокачественная опухоли Бреннера склонны к большим размерам
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 53 лет с пальпируемой опухолью правых придатков выявляется объемное образование в правом яичнике с обширными аморфными участками обызвествления.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в коро-нальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видно объемное образование с обширными аморфными участками обызвествления. При патологоанатомическом исследовании диагностирована доброкачественная опухоль Бреннера. Аморфное обызвествление характерно для опухолей Бреннера.
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости у беременной пациентки 27 лет визуализируется многокамерное кистозное образование с более плотным солидным компонентом.
(Справа) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК у той же пациентки выявляется солидно-кистозное образование. Солидный компонент имеет неоднородную эхоструктуру и содержит очаги повышенной эхогенности без отчетливых акустических теней. При патологоанатомическом исследовании выявлена доброкачественная опухоль Бреннера с обширными участками обызвествления стромы.
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости у пациентки 42 лет с пальпируемой опухолью придатков выявляется многокамерное кистозное образование придатков с крупным солидным компонентом.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно многокамерное кистозное образование с крупным солидным компонентом. При патологоанатомическом исследовании диагностирован переходноклеточный рак яичника. Опухоль на КТ неотличима от других злокачественных эпителиальных опухолей яичника.
2. КТ при переходноклеточном раке яичника:
• Доброкачественная опухоль Бреннера:
о Солидная опухоль с низкой (ниже, чем у мышц) рентгеновской плотностью
о Возможны обширные аморфные очаги обызвествления
о Могут обнаруживаться мелкие кисты
• Пограничная и злокачественная опухоль Бреннера и переходноклеточный рак:
о Многокамерное кистозное образование с солидным компонентом
о В солидном компоненте могут присутствовать обширные аморфные очаги обызвествления:
- Наличие компонентов, не содержащих очаги обызвествления, может указывать на злокачественную трансформацию
о Неспецифическое легкое или умеренно выраженное усиление сигнала от солидного компонента при КТ при введении контрастного вещества
о При переходноклеточном раке аморфные очаги обызвествления в опухоли отсутствуют
3. МРТ при переходноклеточном раке яичника:
• Т1-ВИ:
о Доброкачественная опухоль Бреннера:
- Обычно представляет собой полностью солидное образование, дающее сигнал низкой интенсивности
о Пограничная и злокачественная опухоли Бреннера и переходноклеточный рак:
- Кистозный компонент, дающий сигнал низкой интенсивности, и солидный компонент, дающий гомогенный сигнал промежуточной интенсивности
• Т2-ВИ:
о Доброкачественная опухоль Бреннера:
- Обычно представляет собой полностью солидное образование, дающее сигнал очень низкой интенсивности:
Объясняется наличием плотной фиброзной стромы
о Пограничная и злокачественная опухоли Бреннера и переходноклеточный рак:
- Гетерогенное солидное или многокамерное кистозное образование
- Кистозный компонент дает сигнал высокой интенсивности и содержит солидный компонент, дающий сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
- Смешанное строение, обусловленное появлением в опухоли, характеризующейся сигналом низкой интенсивности, компонентов, дающих сигнал высокой интенсивности, коррелирует с переходом в злокачественную опухоль Бреннера
• ДВИ:
о Доброкачественная опухоль Бреннера:
- Сигнал низкой интенсивности и умеренные значения ИКД
о Пограничная и злокачественная опухоли Бреннера и переходноклеточный рак:
- Сигнал высокой интенсивности и низкие значения ИКД
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Доброкачественная опухоль Бреннера:
- Быстрое равномерное или неравномерное накопление контрастного вещества
о Пограничная и злокачественная опухоль Бреннера и переходноклеточный рак:
- Слабое накопление контрастного вещества солидным компонентом и перегородками, проявляющееся пятнистым рисунком, и сохранение контрастирования на отсроченных изображениях
4. УЗИ при переходноклеточном раке яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Доброкачественная опухоль Бреннера:
- В большинстве случаев содержит солидные компоненты:
Исключительно гипоэхогенное солидное образование
Солидное образование с многокамерным (чаще) или однокамерным (реже) кистозным компонентом
- Содержимое кистозного компонента обычно анэхогенное или имеет низкую эхогенность
- Часто выявляются очаги обызвествления:
Очаги высокой эхогенности, которые могут отбрасывать акустическую тень
- Асцит и жидкость в прямокишечно-маточном углублении наблюдаются редко
о Пограничная и злокачественная опухоли Бреннера и переходноклеточный рак:
- Гипоэхогенное сложное кистозное образование с солидными компонентами, неровной стенкой кисты или папиллярными выростами
- Папиллярные выросты и неровность стенок отмечаются редко
- При злокачественной опухоли Бреннера, в отличие от переходноклеточного рака, обызвествление наблюдается часто
• ЦДК:
о Доброкачественная опухоль Бреннера:
- В большинстве случаев кровоток в опухоли отсутствует или минимальный
о Пограничная и злокачественная опухоль Бреннера и переходноклеточный рак:
- Выявляют умеренный или интенсивный кровоток
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением или МРТ
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК у пациентки 53 лет с гистерэктомией в анамнезе и с пальпируемой опухолью в надлобковой области в тазу выявляется срединное объемное образование с небольшим очагом повышенной эхогенности без четкой акустической тени.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видно крупное объемное образование, дающее сигнал преимущественно низкой интенсивности и содержащее мелкие очаги сигнала повышенной интенсивности.
(Слева) При МРТ наТ2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в малом тазу выявляется крупное объемное образование, дающее сигнал низкой интенсивности относительно скелетных мышц таза и содержащее мелкие очаги, дающие сигнал повышенной интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки в тазу видно крупное объемное образование, дающее гомогенный сигнал такой же интенсивности, как скелетные мышцы таза.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в тазу визуализируется крупное образование, дающее гомогенный сигнал такой же интенсивности, как скелетные мышцы таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в тазу видно крупное объемное образование, характеризующееся неравномерным усилением сигнала при введении контрастного вещества. Выявленная картина аналогична таковой при фиброме яичника, однако контрастное усиление в данном случае более выражено. При патологоанатомическом исследовании диагностирована доброкачественная опухоль Бреннера.
в) Дифференциальная диагностика переходноклеточного рака яичника:
1. Зрелая тератома:
• Обычно содержит жировую ткань, очаги обызвествления и/или зубы
2. Фиброма/фибротекома:
• Может быть неотличима от доброкачественной опухоли Бреннера, так как обе эти опухоли дают на Т2-ВИ сигнал очень низкой интенсивности; тем не менее при большой фиброме обычно отмечаются отек ее ткани и кистозные изменения
• Для опухолей Бреннера характерно умеренное накопление контрастного вещества, в то время как фибромы в типичных случаях гиповаскулярны
3. Рак яичника:
• Опухоли Бреннера на Т2-ВИ в среднем дают сигнал более низкой интенсивности, чем другие нефиброзные опухоли яичника
• Обширные аморфные очаги обызвествления при раке яичника наблюдаются очень редко
• Диффузный карциноматоз брюшины и асцит, частые спутники рака яичника, для опухоли Бреннера не характерны
• Злокачественная опухоль Бреннера и переходноклеточный рак могут быть неотличимы от других злокачественных эпителиальных опухолей
4. Крукенберговский метастаз:
• Обычно бывает двусторонним, и, кроме того, удается выявить первичную опухоль
5. Субсерозная миома матки на тонкой ножке:
• Дегенеративные изменения в миоме с образованием в ней очагов обызвествления создают пестрый рисунок, очерченный ободком
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Согласно исследованиям последних лет, опухоли Бреннера образуются из эпителия маточных труб в результате его метаплазии или из гнездных скоплений клеток Вальтхарда
• Сопутствующие заболевания:
о Примерно в 30% случаев в яичнике выявляют вторую опухоль:
- Чаще всего вторая опухоль является серозной или муцинозной цистаденомой:
Цистаденома может развиться из эпителия опухоли Бреннера
- Реже второй опухолью бывает струма яичника или тератома
о В 4-14% случаев выявляют гиперплазию эндометрия
2. Стадирование, градация и классификация переходноклеточного рака яичника:
• Современная классификация переходноклеточного рака яичника, предложенная ВОЗ:
о Доброкачественная опухоль Бреннера
о Пограничная опухоль Бреннера
о Злокачественная опухоль Бреннера:
- Компонент переходноклеточного рака, перемежающийся с элементами доброкачественной и пограничной опухоли
о Переходноклеточный рак (опухоль не бреннеровского типа):
- Состоит только из злокачественных элементов
- Может оказаться морфологическим вариантом серозной или эндометриоидной аденокарциномы высокой степени злокачественности
• Стадирование злокачественных опухолей основывается на системе TNM и классификации FIGO
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Доброкачественная опухоль Бреннера:
о В типичных случаях представляет собой солидную опухоль небольшого размера:
- Бугристая опухоль плотной консистенции, без капсулы, имеющая четкие границы
- Иногда имеет преимущественно кистозное строение:
В солидных опухолях часто выявляют мелкие кисты
о В опухоли могут быть очаги обызвествления, которые иногда достигают довольно больших размеров
• Пограничная и злокачественная опухоль Бреннера и переходноклеточный рак:
о В типичных случаях имеют больший размер по сравнению с доброкачественным вариантом опухоли
о Почти полностью представлены кистозными образованиями с солидными папиллярными разрастаниями
о Кисты содержат водянистую или слизистую жидкость
о В злокачественных опухолях иногда выявляют участки некроза и кровоизлияния
4. Микроскопические изменения:
• Доброкачественная опухоль Бреннера:
о Гнезда эпителиальных клеток, растущих в фиброзной строме
о Клетки напоминают уротелий, имеют центрально расположенное ядро, в котором видна вырезка, придающая ему вид кофейного зерна
о Отчетливая граница между стромой и эпителиальными клетками
• Пограничная опухоль Бреннера:
о Имеет сложное строение и папиллярные разрастания, покрытые эпителием, напоминающим уротелий
о Отмечается клеточная атипия и частые фигуры митоза
о Сосочки имеют фиброваскулярный стержень
о Отсутствует прорастание злокачественными клетками стромы
• Злокачественная опухоль Бреннера:
о Инвазивные эпителиальные клетки в сочетании с солидными и кистозными компонентами доброкачественной или пограничной опухоли Бреннера
о Кистозные структуры с редкими папиллярными разрастаниями и небольшим количеством фиброзной ткани
о Обычно переходноклеточный или плоскоклеточный рак высокой степени злокачественности о Злокачественная опухоль Бреннера, по-видимому, развивается из доброкачественной
• Переходноклеточный рак:
о Имеется определенное сходство с уротелием (как в случае злокачественной опухоли Бреннера), однако компоненты, присущие доброкачественной или пограничной опухоли Бреннера, отсутствуют
о Обызвествление стромы выражено слабо
о В типичных случаях растет волнообразно и характеризуется диффузным, очаговым или трабекулярным типом роста
о Ядра опухолевых клеток продолговатой или округлой формы, часто содержат ядрышки и имеют продольную бороздку
о Цитоплазма часто бледная, зернистая, редко прозрачная или эозинофильная
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Почти всегда опухоль имеет бессимптомное течение и выявляется случайно
о Кровотечение из половых путей:
- Обусловлено гиперплазией эндометрия, вызываемой эстрогенной стимуляцией
о Пальпируемое образование в тазу
о Асцит или синдром Мейгса
о Имеются сообщения об опухолях, секретирующих андрогены и вызывающих постепенную вирилизацию
о Уровень онкомаркера СА125 у пациенток со злокачественной опухолью Бреннера и переходноклеточным раком повышен:
- Используется в качестве эффективного сывороточного маркера прогрессии опухоли или ее рецидива
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о При доброкачественной опухоли Бреннера - 30-70 лет
о При пограничной или злокачественной опухоли Бреннера - 45-65 лет
• Эпидемиология:
о Составляет от 1 до 2,5% всех опухолей яичника:
- В большинстве случаев имеет доброкачественное течение
3. Естественное течение и прогноз:
• Доброкачественная опухоль Бреннера:
о Имеет доброкачественное течение
• Атипичная пролиферирующая переходноклеточная опухоль (Бреннера):
о Отсутствие убедительных доказательств злокачественной природы опухоли
• Злокачественная опухоль Бреннера:
о Прогноз неблагоприятный, так как в 20% случаев на момент установления диагноза у больных имеются симптомы экстраовариального поражения
• Переходноклеточный рак:
о В поздних стадиях переходноклеточный рак яичника значительно более чувствителен к химиотерапии, чем низкодифференцированный серозный рак
о При переходноклеточном раке после стандартизации по химиотерапии прогноз более благоприятный, чем при всех других формах рака яичников
4. Лечение:
• При доброкачественной опухоли Бреннера выполняют резекцию яичника
• При злокачественной опухоли Бреннера лечение такое же, как при раке яичника:
о Удаление опухоли хирургическим путем с последующей химиотерапией цисплатином
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Обширные аморфные очаги обызвествления в солидном компоненте характерны для опухолей Бреннера
ж) Список использованной литературы:
1. Kuhn Е et al: Ovarian Brenner tumour: a morphologic and immunohistochemical analysis suggesting an origin from fallopian tube epithelium. Eur J Cancer. 49(18):3839-49, 2013
2. Montoriol PF et al: Fibrous tumours of the ovary: aetiologies and MRI features. Clin Radiol. 68(12):1276-83, 2013
3. Dierickx I et al: Imaging in gynecological disease (7): clinical and ultrasound features of Brenner tumors of the ovary. Ultrasound Obstet Gynecol. 40(6):706-13, 2012
4. Kikukawa К et al: Diffusion-weighted imaging of a malignant brenner tumor. Magn Reson Med Sci. 11 (1):71 —4, 2012
5. Toriihara A et al: FDG PET/CT of a benign ovarian Brenner tumor. Clin Imaging. 36(5):650-3, 2012
6. Tazi EM et al: Transitional cell carcinoma of the ovary: a rare case and review of Literature. World J Surg Oncol. 8:98, 2010
7. Wang XY et al: [CT features of ovarian Brenner tumor and a report of 9 cases.] Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 32(5):359-62, 2010
8. Oh SN et al: Transitional cell tumor of the ovary: computed tomographic and magnetic resonance imaging features with pathological correlation. J Comput Assist Tomogr. 33(1): 106-12, 2009
9. Takeuchi M et al: Malignant Brenner tumor with transition from benign to malignant components: computed tomographic and magnetic resonance imaging findings with pathological correlation. J Comput Assist Tomogr. 32(4):553—4, 2008
10. Green GE et al: Brenner tumors of the ovary: sonographic and computed tomographic imaging features. .1 Ultrasound Med. 25(10): 1245—51; quiz 1252-1, 2006
11. Imaoka I et al: Developing an MR imaging strategy for diagnosis of ovarian masses. Radiographics. 26(5): 1431—48, 2006
12. Tamai К et al: MR features of physiologic and benign conditions of the ovary. Eur Radiol. 2006
13. Heye S et al: Left ovarian Brenner tumor. JBR-BTR. 88(5):245-6, 2005
14. Takahama J et al: Borderline Brenner tumor of the ovary: MRI findings. Abdom Imaging. 29(4):528-30, 2004
15. Silva PD et al: Diagnosis of a small, androgenizing Brenner cell tumor in a postmenopausal woman aided by laparoscopic salpingo-oophorectomy. A case report. J Reprod Med. 48(5):381-3, 2003
16. Yoshida S et al: Brenner tumour. Lancet. 362(9387):858, 2003
17. Jung SE et al: CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics. 22(6): 1305-25, 2002
18. Robboy SJ et al: Pathology of the Female Genital Tract. 1st ed. London, UK: Harcourt Health Sciences. 587-92, 2002
