2. Определения:
• Врожденная кистозная опухоль, содержащая хорошо дифференцированные производные клеток по меньшей мере двух из трех зародышевых листков
• Относится к доброкачественным герминогенным опухолям яичника
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Наличие жировой ткани в тератоме на КТ и МРТ:
- Примерно в 6% случаев в полости тератомы или в стенке кисты жировая ткань отсутствует, поэтому тератома имеет вид кистозного образования, содержащего жидкость
о Характерным для ультразвуковой картины является кистозное образование придатков, содержащее эхогенный участок, отбрасывающий акустическую тень
• Локализация:
о Обычно односторонняя
о В 20% случаев двусторонняя
о В одном яичнике может быть несколько тератом
• Размер:
о Варьирует от 0,5 до >40 см
(Слева) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости с использованием ЦДК в яичнике выявляется диффузно-эхогенное объемное образование без признаков кровотока в нем. В яичнике имеются два фолликула.
(Справа) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК в стенке кисты визуализируется узелок высокой эхогенности, отбрасывающий нечеткую акустическую тень. Также в менее эхогенном компоненте, дающем однородные слабые эхосигналы, определяется картина, напоминающая вершину айсберга.
(Слева) При ТАУЗИ в аксиальной плоскости получена еще одна характерная для дермоидной кисты картина. В кисте имеется пять гиперэхогенных округлых образований диаметром 1-2 см, плавающих в гипоэхогенном содержимом кисты.
(Справа) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости выявляются характерные дермоидные бляшки в виде эхогенных узелков в стенке, отбрасывающих нечеткую акустическую тень. В жидком содержимом кисты видны тонкие эхогенные включения, представляющие собой пучки волос.
(Слева) При ТВУЗИ в аксиальной плоскости с использованием ЦДК выявляется характерная картина дермоидной сетки, образованной множественными эхогенными линиями и точками, обусловленными волосами в дермоидной кисте.
(Справа) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости видны дермоидная киста яичника с дермоидной бляшкой, эхогенные линии, обусловленные волосами в кисте, и уровень, соответствующий границе раздела жидкость - жир.
2. КТ при дермоиде (зрелой тератоме) яичника:
• Диагностическое значение имеет коэффициент ослабления, характерный для жировой ткани (от -90 до -130 HU)
• В 93% случаев в тератоме содержится жир
• В 56% в ней обнаруживают зубы или отложения кальция
• На границе раздела жидкость-жир можно видеть плавающие пучки волос
• Очаги обызвествления могут содержаться и в стенке кисты
• В стенке кисты может быть дермоидная бляшка
• Накопление контрастного вещества солидным компонентом доброкачественной дермоидной кисты еще не означает, что произошла ее злокачественная трансформация
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 33 лет с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота случайно выявлено объемное образование в правом яичнике с характерными признаками дермоидной кисты. Киста содержит преимущественно жир (100 HU) и эксцентрически расположенный узелок мягкотканной плотности (дермоидная бляшка). Угол между дермоидной бляшкой и стенкой кисты острый.
(Справа) При КТ с контрастным усилением у той же пациентки видно объемное образование преимущественно жировой плотности, в котором имеется узелок мягкотканной плотности (дермоидная бляшка).
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 24 лет в обоих яичниках визуализируются объемные образования, дающие сигнал высокой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т1 -ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки объемное образование левого яичника дает сигнал низкой интенсивности (обусловленный содержанием в нем серозной жидкости), в то время как объемное образование в правом яичнике - сигнал высокой интенсивности. Высокая интенсивность сигнала на Т1-ВИ без введения контрастного вещества указывает на наличие жира в объемном образовании (как в дермоидной кисте) или продуктов распада крови (как в геморрагической кисте или эндометриоме).
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видно объемное образование правого яичника; при макроскопическом исследовании оно оказалось дермоидной кистой и содержало жир.
(Справа) На карте ИКД в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечаются гомогенно низкие значения ИКД во всей опухоли правого яичника. Сравните на карте опухоль правого яичника с низкими значениями ИКД с простой ФК левого яичника. Низкий ИКД обусловлен содержанием в дермоидной кисте рогового вещества.
3. МРТ при дермоиде (зрелой тератоме) яичника:
• Т1-ВИ:
о Сальный/жировой компонент дает сигнал очень высокой интенсивности
о Отложения солей кальция, кости, пучки волос и фиброзная ткань дают сигнал низкой интенсивности
о При скудном содержании жира в тератоме диагностике помогает визуализация по химическому сдвигу (с формированием изображения в фазе и в противофазе):
- Исчезновение сигнала на Т1-ВИ в противофазе по сравнению с изображением, полученным в фазе
• T1-BИ FS:
о Подавление сигнала высокой интенсивности от жира имеет диагностическое значение:
- Позволяет отличить продукты распада крови в геморрагической кисте, сигнал от которых не подавляется
• Т2-ВИ:
о Интенсивность сигнала от жирового компонента варьирует
• ДВИ:
о Высокая интенсивность сигнала на ДВИ и низкое значение ИКД при зрелой кистозной тератоме обусловлены наличием в тератоме рогового вещества
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о В доброкачественной дермоидной кисте возможно усиление сигнала от солидного компонента, которое еще не говорит о его злокачественной трансформации:
- Отражает неоднородность тканей, в которых могут содержаться контрастирующиеся элементы, например ткань щитовидной железы
4. УЗИ при дермоиде (зрелой тератоме) яичника:
• Ультразвуковая картина зависит от размера дермоидной бляшки, наличия обызвествленных элементов и их локализации, а также от гистологического строения жирового компонента
• Образование может быть полностью эхогенным или преимущественно кистозным
• Три наиболее частых признака при УЗИ:
о Киста может содержать плотный эхогенный узелок, выступающий в ее полость и отбрасывающий акустическую тень (узелок Рокитанского или дермоидная бляшка)
о «Вершина айсберга»: диффузно или частично эхогенное образование, обычно ослабляющее ультразвуковой сигнал из-за жирового вещества и пучков волос, которые содержатся в полости кисты
о Дермоидная сетка: многочисленные тонкие эхогенные линии и точки, обусловленные присутствием в полости кисты волос
• Другие признаки:
о Обызвествленные образования, отбрасывающие акустическую тень, такие как кость, зубы
о Уровень жидкости: слой жировой ткани на серозной жидкости
о Чистый жир в кисте может быть гипоэхогенным или анэхогенным
о Эхогенный участок часто отбрасывает акустическую тень:
- Постепенное ослабление ультразвукового сигнала за умеренно эхогенным образованием, которое содержит мягкую ткань или жир с волосами
- Возможен очаг очень высокой эхогенности, который отбрасывает резко очерченную акустическую тень и, по-видимому, представляет собой зуб или кость
о Флотирующие узелки, включающие жир, волосы и мягкие ткани: в наличии флотирующих элементов можно убедиться, меняя положение пациентки при проведении исследования
о Причины возможных диагностических ошибок:
- Кровяной сгусток, присутствующий в геморрагической кисте, может оказаться эхогенным
- Эхогенную петлю кишки часто ошибочно принимают за эхогенную часть тератомы
- Описан случай, когда перфорированный аппендикс, содержащий каловый камень, был принят за тератому (ложноположительный результат исследования)
5. Лучевая диагностика осложнений:
• Перекрут яичника:
о Признаки, подозрительные на перекрут:
- Перекрученная сосудистая ножка яичника - наиболее специфический диагностический признак:
Напоминает водоворот
- Увеличенный яичник с многочисленными фолликулами на периферии
- Отклонение матки в сторону перекрученного яичника
- Эксцентрическое утолщение стенки дермоидной кисты
- Объемное образование, окруженное ободком, дающим сигнал высокой интенсивности на Т1 -ВИ
- Отсутствие усиления сигнала от яичника при введении контрастного вещества говорит об инфаркте яичника
- Срединное расположение яичника
• Разрыв тератомы:
о Нарушение непрерывности контура стенки кисты
о Наличие жира вне дермоидной кисты или вокруг нее
о Деформация или уплощение кисты
о Асцит
о Инфильтрация большого сальника и воспалительные инфильтраты, напоминающие карциноматоз брюшины или туберкулезный перитонит
• Злокачественная трансформация:
о Гетерогенное контрастное усиление, солидный компонент неоднородной структуры, прорастающий через стенку кисты в соседние органы:
- Наличие солидного компонента, накапливающего контрастное вещество, само по себе не всегда указывает на злокачественное перерождение
о Тупой угол между мягкотканным компонентом и внутренним контуром кисты - частый признак злокачественной трансформации тератомы яичника
• Псевдомиксома брюшины:
о Зрелая кистозная тератома с выраженным солидным компонентом, большой объем асцитической жидкости, отсутствие поражения тонкой кишки и ее брыжейки, а также неровность поверхности печени
• Инфицирование:
о Диффузное воспаление жировой клетчатки в малом тазу и приобретение ею тяжистого рисунка
о Утолщение стенки кисты и возможность ее разрыва
• Паранеопластический лимбический энцефалит, обусловленный антителами к NMDA-рецепторам:
о На МРТ головного мозга может отмечаться нормальная картина или незначительные изменения сигнала
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 35 лет в правом яичнике визуализируется кистозное образование, содержащее преимущественно жидкость и небольшое количество жира.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видна киста, содержащая преимущественно жидкость и небольшое количество жира. Содержание жира в дермоидных кистах вариабельно, и примерно в 6% случаев при исследовании лучевыми методами жир в них не выявляется, что делает их неотличимыми от простых кист яичника.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости в левом яичнике выявляется кистозное образование, содержащее один крупный компонент, дающий сигнал высокой интенсивности В, и другой компонент с неоднородным сигналом высокой интенсивности, соответствующий стенке кистозного образования.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки крупный компонент кисты дает сигнал низкой интенсивности, а другой, муральный компонент - сигнал высокой интенсивности. Сигнал от большего компонента соответствует по интенсивности сигналу от серозной жидкости.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается подавление сигнала высокой интенсивности от мурального компонента, свидетельствующее о том, что данный компонент представляет собой жир.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается усиление сигнала от ткани левого яичника, которая растянута по периферии кистозного образования, и усиление сигнала от стенки кистозного образования. Муральные узелки не накапливают контрастное вещество. При патологоанатомическом исследовании объемное образование оказалось преимущественно кистозным, содержало жидкость, а также небольшое количество жира в стенке - картина, соответствующая дермоидной кисте.
1. Эндометриоз:
• ТВУЗИ: кистозное образование, от содержимого которого регистрируются эхосигналы, обусловленные присутствием узелков на стенке, а также фиброзной тканью и продуктами распада крови
• МРТ: одно или несколько объемных образований, имеющих сложное кистозное строение:
о Т1-ВИ: сигнал высокой интенсивности, который сохраняется при частотно-селективном насыщении жировой ткани
о Т2-ВИ: эффект затенения сигнала, интенсивность которого варьирует от промежуточной до низкой, что обусловлено продуктами распада крови от кровоизлияний различной давности
2. Кишка:
• Газ или кал в просвете кишки могут симулировать узелок Рокитанского
• Прослеживаемая перистальтика кишки помогает установить правильный диагноз
3. Геморрагическая киста:
• «Кружевной» рисунок, обусловленный продуктами распада крови, может симулировать дермоидную сетку
4. Липомиома на ножке:
• Необычная разновидность миомы, которая содержит жир
• Исходит из матки
5. Незрелая тератома:
• Преимущественно солидное образование, содержащее жировые элементы, мелкие отложения кальция неправильной формы и многочисленные кисты различных размеров:
о Мелкие очаги жировой ткани, разбросанные в солидном образовании
о Очаги обызвествления в незрелой тератоме мелкие, имеют неправильную форму и разбросаны по всей опухоли, в то время как в зрелой кистозной тератоме они более крупные, напоминают зубы и локализуются в солидном узелке на стенке или в толще стенки кисты
о В отличие от дермоидных кист, которые содержат преимущественно сальную жидкость, кисты при незрелой тератоме содержат уплотнения и дают сигнал, по интенсивности аналогичный серозной жидкости
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 20 лет в яичниках выявляются сложные кистозные образования: два - в правом, три - в левом, дающие преимущественно сигнал высокой интенсивности. Число пациенток с двусторонней локализацией дермоидной кисты яичника достигает 20%.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки сигнал высокой интенсивности от обоих яичников отсутствует. При макроскопическом исследовании яичников обнаруженные кистозные образования содержали жир.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости в правом яичнике выявляется дольчатое объемное образование с многочисленными перегородками, дающее сигнал высокой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки объемное образование в правом яичнике дает сигнал высокой интенсивности и содержит гипоинтенсивные перегородки.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что сигнал высокой интенсивности от содержимого объемного образования в правом яичнике подавлен. Это указывает на то, что содержимое имеет жировую природу.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки объемное образование в правом яичнике содержит преимущественно жир и небольшой муральный узелок, накапливающий контрастное вещество. Р1аличие такого узелка не обязательно говорит о злокачественной опухоли, однако оно свидетельствует о неоднородности структуры объемного образования, в котором могут содержаться доброкачественные включения, накапливающее контрастное вещество, например ткань щитовидной железы.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• На разрезе представляет собой полость, содержащую сальное вещество, которое при температуре тела имеет жидкую консистенцию, а при комнатной температуре - полутвердую
• Опухоль окружена плотной капсулой различной толщины
• Обычно однокамерная (в 88% случаев), но может быть и многокамерной
• От стенки кисты в ее полость выстоит один (или более) узелок Рокитанского, в котором могут быть волосы, зубы, отложения кальция и другие атипичные ткани
• Волосы в большинстве случаев расположены в дермоидной бляшке
2. Микроскопические изменения:
• Состоит из отчетливо дифференцированных производных трех зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и эндодермы
• Содержимое дермоидной бляшки: кожа, ткани бронхов, органов ЖКТ, кость, зубы и т.д.
• Стенка кисты выстлана плоским эпителием
• Сдавленная кистой строма яичника часто гиалинизирована и покрывает наружную поверхность кисты
• В стенке кисты содержатся волосяные фолликулы, кожные железы, мышцы и другие ткани
• Как правило, присутствует эктодермальная ткань
• Мезодермальная ткань имеется более чем в 90% случаев
• Эндодермальная ткань обнаруживается в большинстве случаев
• Жировая ткань присутствует в 67-75% случаев
• Зубы обнаруживают в 31% случаев
• Струма яичника встречается в 3% случаев тератом яичника и состоит преимущественно или исключительно из тиреоидной ткани
(Слева) При нативной КТ в аксиальной плоскости у пациентки 25 лет с острой болью внизу живота выявляется увеличение правого яичника, на периферии которого имеются многочисленные фолликулы.
(Справа) При нативной КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки в правом яичнике видно объемное образование, содержащее жир, и уровень, соответствующий границе раздела жир-жидкость. При лапароскопии диагноз перекрута правого яичника, связанного с наличием в нем дермоидной кисты, подтвердился.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 25 лет с жалобами на боль внизу живота, выделения из влагалища и повышениетемпературытела выявляется объемное образование, содержащее жир и окруженное ободком ткани мягкотканной плотности. Маточные трубы расширены, и их слизистая оболочка накапливает контрастное вещество; отмечается выраженный тяжистый рисунок жировой клетчатки таза.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в левом яичнике видно объемное образование, содержащее жир и окаймленное толстым ободком, имеющим мягкотканную плотность. При патологоанатомическом исследовании диагностирована инфицированная дермоидная киста.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 45 лет с жалобами на хроническую боль внизу живота визуализируется дермоидная киста правого яичника, содержащая жир и дермоидную бляшку. Дермоидная киста окружена ободком жировой плотности.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки виден ободок жировой плотности, окружающий дермоидную кисту. Картина соответствует разрыву дермоидной кисты с истечением содержащегося в ней жира. Во время операции в брюшной полости выявлен обширный спаечный процесс, обусловленный хроническим раздражением брюшины.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Обычно не проявляется клинически и обнаруживается случайно
о Клинические проявления (в тех случаях, когда они имеются): боль в животе, вздутие живота и пальпируемое образование в нем, патологическое маточное кровотечение
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Наиболее часто диагностируют у женщин в репродуктивном периоде:
- Средний возраст на момент установления диагноза -30 лет
о Наиболее частая доброкачественная опухоль у женщин в возрасте до 45 лет
о Наиболее частая опухоль яичника у детей
• Эпидемиология:
о Составляет 5-25% всех опухолей яичника
о Наиболее частая опухоль яичника, удаляемая хирургическим путем
о По сравнению с эпителиальными опухолями яичника диагностируется в более раннем возрасте
о Может проявиться в любом возрасте
о До наступления половой зрелости диагностируется редко
3. Естественное течение и прогноз:
• Характеризуется медленным ростом: 1,8 мм в год:
о Рост опухоли прекращается после наступления менопаузы
• Описаны следующие осложнения:
о Перекрут яичника (16%):
- Чаще всего наблюдается в период беременности
- Дермоиды, осложненные перекрутом яичника, обычно имеют размер больше среднего (в среднем ~11 см)
о Разрыв (1-4%):
- Сопровождается истечением жидкого содержимого дермоидной кисты в брюшную полость, что вызывает раздражение брюшины и развитие острого или хронического воспаления:
Острый перитонит при внезапном разрыве кисты может вызвать шок
При хроническом и повторном (наблюдается более часто) истечении содержимого развивается гранулематозный перитонит (называемый также глиоматозом) и образуются грубые спайки, которые, в свою очередь, могут вызвать другие осложнения, например кишечную непроходимость
- Возможен прорыв кисты в соседний орган
о Злокачественная трансформация (0,17-2%):
- Наблюдается в 6—7-м десятилетии жизни
- Злокачественной трансформации может подвергнуться любая ткань, содержащаяся в тератоме:
Наиболее часто наблюдается плоскоклеточный рак (>80% случаев)
Другие типы злокачественных опухолей: карциноид, рак тиреоидной ткани, базально-клеточный рак, аденокарцинома кишечника, меланома, миосаркома, ангиосаркома, хондросаркома
- Узелок Рокитанского - частый источник развития злокачественной опухоли
- Признаки, ассоциирующиеся со злокачественной трансформацией, включают:
Возраст пациентки старше 45 лет
Диаметр опухоли >10 см
Уровень SSC-антигена (сывороточный антиген плоскоклеточного рака) >2 нг/мл
о Псевдомиксома брюшины:
- Клинический синдром, характеризующийся муцинозным асцитом и опухолевыми имплантатами, диффузно разбросанными по поверхности брюшины:
Источником псевдомиксомы брюшины почти всегда бывает муцинозный рак червеобразного отростка
- Псевдомиксома брюшины яичника как проявление муцинозного рака, цистаденом, опухолей низкой степени злокачественности, исходящих из зрелой кистозной тератомы
о Инфицирование (1%):
- Наиболее частый возбудитель - кишечная палочка
о Аутоиммунная гемолитическая анемия (<1%):
- В редких случаях ассоциируется со зрелой кистозной тератомой
- Удаление опухоли приводит к полному исчезновению проявлений анемии
- Механизм гемолиза не ясен, но выдвинуто несколько гипотез:
Перекрестная реактивность опухолевых и эритроцитарных (RBC) антигенов
Выработка опухолью антиэритроцитарных антител
Изменение опухолью эритроцитарных антигенов, вызывающее выработку в организме хозяина антител к ним
о Паранеопластический лимбический энцефалит, обусловленный антителами к NMDA-рецепторам
• Местный рецидив опухоли, наблюдающийся менее чем в 1% случаев после ее хирургического удаления
4. Лечение дермоида (зрелой тератомы):
• При отсутствии осложнений: удаление опухоли с сохранением ткани яичника
• При размере опухоли <6 см хирургическое вмешательство не рекомендуется из-за медленного ее роста
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости в малом тазу выявляется объемное образование, дающее преимущественно сигнал высокой интенсивности и содержащее муральный узелок, характеризующийся сигналом промежуточной интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается уровень жидкости, отделяющий два компонента, дающих сигнал высокой интенсивности. Интенсивность сигнала от компонента, расположенного впереди, больше. Видно объемное образование с низкой интенсивностью сигнала, которое выходит за пределы кисты и образует тупой угол с ее стенкой. На границе раздела с жидкостью виден плавающий в ней клубок волос.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки сигнал высокой интенсивности от плавающего компонента подавлен, что указывает на жировую природу этого компонента. Сигнал от более тяжелого компонента, представляющего собой кровь, излившуюся в объемное образование, не изменился.
(Справа) При МРТ на ДВИ (b800) в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается высокая интенсивность сигнала от солидного компонента, включающего в себя и заднюю стенку объемного образования.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением наТ1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки в области задней стенки дермоидной кисты виден узел, накапливающий контрастное вещество и выходящий за ее пределы.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки в области задней стенки визуализируется узел, накапливающий контрастное вещество, выходящий за пределы дермоидной кисты и прорастающий в матку. Наличие солидного компонента, характеризующегося усилением сигнала и прорастающего через стенку дермоидной кисты в соседние органы, - убедительное доказательство ее злокачественной трансформации.
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Присутствие в опухоли жирового компонента имеет диагностическое значение
ж) Список использованной литературы:
1. Shaaban AM et al: Ovarian malignant germ cell tumors: cellular classification and clinical and imaging features. Radiographies. 34(3):777-801,2014
2. Chaudhry S et al: Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma (dermoid cyst) - a rare presentation. J Pak Med Assoc. 63(4):521-3, 2013
3. Momtahen A et al: Mature ovarian cystic teratoma (dermoid cyst). Ultrasound Q. 28(3):175-7, 2012
4. Park SB et al: Imaging findings of complications and unusual manifestations of ovarian teratomas. Radiographics. 28(4):969-83, 2008
5. Luk J et al: The superinfection of a dermoid cyst. Infect Dis Obstet Gynecol. 2007:41473, 2007
6. Rim SY et al: Malignant transformation of ovarian mature cystic teratoma. Int J Gynecol Cancer. 16(1): 140-4, 2006
7. Yazici В et al: Floating ball appearance in ovarian cystic teratoma. Diagn Interv Radiol. 12(3): 136—8, 2006
8. Zagame L et al: Growing teratoma syndrome after ovarian germ cell tumors. Obstet Gynecol. 108(3 Pt 1):509-14, 2006
9. Nakayama T et al: Diffusion-weighted echo-planar MR imaging and ADC mapping in the differential diagnosis of ovarian cystic masses: usefulness of detecting keratinoid substances in mature cystic teratomas. J Magn Reson Imaging. 22(2):271-8, 2005
10. Pereira JM et al: CT and MR imaging of extrahepatic fatty masses of the abdomen and pelvis: techniques, diagnosis, differential diagnosis, and pitfalls. Radiographics. 25(1):69-85, 2005
11. Wootton-Gorges SL et al: Giant cystic abdominal masses in children. Pediatr Radiol. 35(12): 1277—88, 2005
12. Kim KA et al: Benign ovarian tumors with solid and cystic components that mimic malignancy. AJR Am J Roentgenol. 182(5): 1259-65, 2004
13. Jung SE et al: CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics. 22(6): 1305-25, 2002
14. Kim HC et al: Fluid-fluid levels in ovarian teratomas. Abdom Imaging. 27(1): 100-5, 2002
15. Outwater EK et al: Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. Radiographics. 21(2):475-90, 2001
16. Jeong YY et al: Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics. 20(5): 1445-70, 2000
