Образование рубцовой ткани имеет жизненно важное значение в процессе заживления ран. Будучи хирургами, большую часть времени мы тратим на создание ран, и, как следствие, процесс рубцевания является неотъемлемой реальностью в хирургической практике. При реконструктивных операциях у многих пациентов могут возникать проблемы, в результате разрешения которых остаются рубцы, функционально или косметически доставляющие беспокойство пациенту, врачу или обоим.
По сути, полное понимание процесса ревизии рубца и различных корригирующих методик имеет чрезвычайно важное значение. В настоящее время доступно множество методик улучшения функциональных и косметических результатов коррекции рубца. В данной статье на сайте приводится обзор хирургических методов («холодной стали») ревизии рубца. При правильном предоперационном анализе рубца и окружающих тканей, а также при квалифицированном выполнении запланированной хирургической ревизии возможно достижение оптимальных результатов.
а) Профилактика. Правильное планирование и внимательное отношение к деталям первоначального реконструктивного вмешательства во многих случаях поможет избежать ревизии рубца. Этой цели можно достичь, если к основным принципам хирургической реконструкции добавить, в частности, исключение избыточного травмирования окружающих тканей, успешную оценку доступных тканевых резервуаров, тщательное планирование линий разрезов таким образом, чтобы они были скрыты вдоль линий переходов косметических субъединиц и располагались вдоль линий ослабленного натяжения кожи, безупречную технику ушивания с точным совмещением краев, выворотом и предотвращением странгуляции эпидермиса.
В случае успеха восстановительные хирурги могут достичь своей цели — формирования почти незаметного рубца, схожего по цвету и текстуре с окружающей кожей, находящегося под минимальным натяжением, следующего основным исходным структурным контурам, располагающегося по линиям ослабленного натяжения кожи или стыках косметических субъединиц и не отражающего свет прямо, а выгодно рассеивающего его. Эти особенности позволяют свести к минимуму любые негативные функциональные или эстетические проявления рубца.
б) Классификация рубцов. Так как процесс восстановления раны и новообразование коллагена продолжаются, вышеупомянутые критерии могут быть поставлены под угрозу и в результате сформируется рубец неудовлетворительного состояния. Существуют четыре основные причины, ведущие к этому состоянию, что отражено в классификации рубцов по следующим этиологическим категориям: 1) травматическое повреждение рубца; 2) рубец, появляющийся вследствие ошибочного конструирования; 3) рубец, формирующийся в результате нарушения процесса заживления; 4) влияние заболеваний на формирование рубца. В табл. 21.1 обобщены характеристики рубца, возможные причины его формирования и рекомендованы подходы к его ревизии.
в) Хронометраж. После принятия решения о проведении ревизии рубца хирург должен подождать наступления соответствующего периода времени. В целом ревизию рубца следует отложить до тех пор, пока не пройдет заключительный этап заживления раны (6-12 мес) и зрелый коллаген будет составлять большую часть ложа рубца. В то же время пациенты должны продолжать хорошо ухаживать за раной.
Спустя 1 мес после операции возможно начало массажа рубца для уменьшения степени его гипертрофии и контрактуры. Существует ряд исключений из этого общего правила соблюдения временных интервалов. Во-первых, рубцы, расположенные перпендикулярно относительно линий ослабленного натяжения кожи или пересекающие границы между смежно лежащими косметическими субъединицами, очевидны и часто приводят к деформации во время движения.
Эта деформация имеет тенденцию к ухудшению с течением времени, поэтому их следует скорректировать раньше в целях восстановления собственных анатомических контуров и границ. Во-вторых, вопрос о проведении дермабразии и уменьшении выбухания гипертрофических лоскутов должен быть рассмотрен в период с 6-й по 9-ю неделю в связи с тем что в этот период внутренняя активность фибробластов максимальна. В отличие от этого, при рассмотрении вопроса о хирургической ревизии рубца у ребенка хирург должен ждать как можно дольше, так как у детей с течением времени внешний вид рубца может самостоятельно улучшаться.
г) Оптимизация. Для обеспечения наилучшего результата хирург должен оптимизировать способности пациента к выздоровлению. В частности, после операции пациент должен хорошо питаться, прекратить прием препаратов, негативно влияющих на заживление послеоперационной раны, избегать хирургических вмешательств в областях, облученных большими дозами радиации, и контролировать течение острых и хронических заболеваний кожи. Недостаточная калорийность питания или дефицит питательных веществ, в частности витамина А и С, двухвалентного железа и цинка, в конечном итоге могут замедлить способность кожи к заживлению вследствие уменьшения синтеза белка, коллагена или нарушений функций иммунной системы.
Точно так же такие лекарства, как системные глюкокортикоиды, иммуномодуляторы и химиотерапевтические препараты, могут влиять на процесс заживления либо посредством прямого антиметаболического эффекта, либо за счет иммунных изменений. По возможности следует избегать применения указанных групп препаратов в период ревизии хирургического рубца. В тканях, получивших более чем 50 Гр облучения, развивается базилярный фиброз, происходят облитерация сосудистого сплетения дермы, атрофия подкожного и поверхностного эпителия; возможна утрата придатков дермы. Все из вышеперечисленных явлений могут негативно повлиять на потенциал кожи к заживлению. Однако пациенты, получившие облучение в дозе менее 50 Гр и не имеющие других заболеваний, могут благополучно перенести хирургическую ревизию рубца.
Наконец, избегание развития неуместных кожных воспалительных реакций помогает улучшить процесс заживления. Например, в случае острого инфекционного процесса в зоне хирургического вмешательства необходимо провести лечение с применением системно действующих антибиотиков и отложить хирургическое вмешательство как минимум на 6 нед до стихания воспалительного процесса. У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кожи значительного улучшения можно достичь при проведении соответствующей медикаментозной терапии. Например, пациенты, страдающие акне или экзематозными высыпаниями, должны получать соответствующее медикаментозное лечение перед хирургическим вмешательством в целях оптимизации процесса формирования рубца.
И наконец, для уменьшения активности воспалительного процесса чрезвычайно важное значение имеет гигиенический уход, что следует подчеркнуть при общении с пациентом. Учитывание вышеперечисленных факторов при планировании хирургической ревизии рубца увеличит вероятность достижения превосходных результатов в лечении пациентов.
д) Методики иссечения. Повторное иссечение. Возможно, самой простой формой ревизии рубца при аномалиях является его полное удаление, что достигается путем краевого вырезания существующего рубца с узкими краями и тщательного совмещения каждого слоя здоровых окружающих тканей с особым вниманием к вывороту краев раны и натяжению. Повторное удаление рубцов особенно целесообразно при небольших неравномерных или гипертрофических линейных рубцах, проходящих под углом в пределах 30° относительно окружающих линий ослабленного натяжения кожи.
Погружные вертикальные матрасные швы помогут достичь адекватного выворота краев раны (рис. 1). Как и при любом стандартном чечевицевидном иссечении, углы верхушек вырезанной ткани не должны превышать 30° в целях исключения деформации установочного конуса. Если угол верхушки превышает 30° и ткани недостаточно для удлинения рубца, то может быть рассмотрен вопрос об М-пластике при ревизии рубца (рис. 2). Несмотря на то что повторное иссечение может быть эффективным, пациенты должны быть проинформированы о том, что рубец после повторного иссечения будет длиннее, чем исходный (рис. 3).
Рисунок 1. Погружной вертикальный матрасный шов. А. Шов накладывается таким образом, что свободные концы выходят из дермы на иссеченной поверхности раны. B. Данная методика наложения швов ускоряет выворачивание краев раны
Рисунок 2. М-пластика. А. М-пластика позволяет укоротить длину разреза. Традиционный 30-градусный угол верхушки снизу и верхушка инвертированы для М-пластики в верхней верхушке. B. Избыток ткани вырезают, открывая рану в виде буквы М в верхней верхушке. В. Края раны совмещают и ушивают
Рисунок 3. Повторное иссечение. А. Вдавленный рубец над кончиком носа. Пунктиром указана планируемая зона иссечения для обеспечения достаточной мобилизации ткани. B. В результате повторного иссечения остается более длинный рубец, но контуры верхушки носа приобретают более оптимальный эстетический вид
Хирургические разрезы под воздействием натяжения или в участках с высоким уровнем подвижности с течением времени часто увеличиваются, в результате чего остается широкий, вдавленный рубец, особенно это касается разрезов на туловище и проксимальных отделах конечностей. Такие рубцы могут быть подвергнуты повторному иссечению; однако, чтобы избежать повторения проблемы в будущем, можно рассмотреть возможность оставления пластинки рубцовой ткани. Она послужит не только основой для фиксации глубоких тканей, но и добавит объем для заполнения втянутой области рубца.
Это может быть осуществлено при проведении либо двусторонней, либо односторонней мобилизации ткани, напоминающей шип в борозде (рис. 4). В любом случае сначала происходит деэпителизация рубца. При односторонней мобилизации ткани (см. рис. 21.4, А) полнослойный разрез проводят вдоль только одной стороны деэпите-лизированной ткани рубца. Кожу затем иссекают подальше от ложа рубцовой ткани в одном направлении. Край полученного лоскута затем истончают до достижения соответствия по глубине и толщине ложу рубцовой ткани. Истонченный край кожного лоскута затем продвигают над слоем рубцовой ткани, и глубокий участок края кожи прикрепляют к рубцовой ткани, в то время как два кожных края совмещают и фиксируют подкожными швами, избегая видимости швов. При двустороннем методе мобилизации (см. рис. 4) рубец деэпителизируется аналогичным образом.
Рисунок 4. Повторное иссечение с прикреплением к рубцовой ткани при ревизии рубцов с вдавленным компонентом. А. Односторонняя техника: делают полнослойный надрез на одной стороне рубца и лоскут иссекают в одностороннем порядке. Рубец деэпителизируется, и нижнюю часть лоскута истончают (заштрихованные участки удалены). Глубокие швы затем помещают от деэпителизированного рубца до соответствующего участка на глубокой поверхности лоскута. Этот глубокий шов сохраняет натяжение, фиксирует лоскут и позволяет достичь оптимального совмещения эпидермальных краев. B. Двусторонняя методика: делают полнослойные разрезы по обе стороны от рубца и обе стороны иссекают. Иссекаемая зона должна быть по крайней мере вдвое больше ширины дефекта или рубца. Рубец деэпителизируется при удалении его верхней части (заштрихованный участок). Обе стороны прикрепляют к ложу рубца с помощью погружных вертикальных матрасных швов, проходящих через рубцовую ткань. Рубец может быть иссечен в различной степени, в зависимости от необходимого объема
Полнослойный разрез выполняют по обе стороны от ложа рубцовой ткани. Края кожи иссекают по обе стороны, продвигаясь вперед и фиксируя к ложу рубцовой ткани. В зависимости от количества ткани, необходимого для коррекции вдавленного компонента рубца, может потребоваться иссечение мобилизованной кожи, покрывающей участок рубца. Возможно появление временного выбухания, однако с течением времени и под воздействием давления оно обычно сглаживается.
При целесообразности повторного иссечения полезными могут оказаться несколько хирургических правил. Например, для уменьшения натяжения при хирургическом разрезе во время ревизии края раны должны быть иссечены на расстоянии, как минимум в 2 раза превышающем ширину рубца и последующий дефект (см. рис. 4). Для случаев, когда дефект будет закрыт, но под натяжением, закрытие можно облегчить, если создать S-образную форму или волнистый эллипс, что приведет к меньшей деформации установочного конуса ткани. Для поддержания кривизны при S-образном иссечении первым делом полезно наложить швы на концах, далее швы накладывают по направлению к центру, чтобы избежать выхода шва из кривизны, что возможно при применении правила половин.
Повторное иссечение и репозиционирование целесообразно для рубцов, расположенных параллельно отдельным линиям ослабленного натяжения кожи или вблизи границ между косметическими субъединицами. Иссекают нормальную ткань между рубцом и желаемым местом расположения рубца внутри линий ослабленного натяжения кожи или на стыке косметических субъединиц. Хирург может использовать эту технику в целях перемещения рубцов на участки, где возможна маскировка рубца. К таким участкам относят линии роста волос, носогубную складку, предушную складку, складку надпереносья или морщины лба.
е) Экспансия ткани. Если окружающих тканей недостаточно для иссечения и закрытия деформации в один этап, следует рассмотреть вопрос о поэтапном иссечении или использовании тканевых экспандеров. Тканевые экспандеры (расширители) представляют собой мешок из высококачественного силикона с усиленной задней пластиной, имеющий порт для введения раствора в стенке или соединенный с удаленным портом посредством силиконовой трубки. Эти устройства имплантируют в коже, прилегающей к области, где планируется провести вырез. Затем экспандеры медленно заполняют жидкостью, что ведет к постепенному расширению нормальных окружающих тканей за счет использования преимуществ вязкоупругих свойств кожи.
В тех участках, где подвижность ткани ограничена, например волосистая часть кожи головы, тканевые экспандеры могут расширить прилегающий кожный резервуар и обеспечить идеальное соответствие донорской кожи по текстуре и цвету коже в реципиентной зоне.
Тканевые расширители позволяют восстановить большие дефекты с превосходным соответствием ткани по цвету и текстуре при увеличении доступного тканевого резервуара из окружающих нормальных тканей. Тем не менее их использование сопряжено с определенными недостатками — это потребность в проведении нескольких этапов и необходимость частых визитов для повторных инъекций. Каждая инъекция может сопровождаться дискомфортом. Как правило, это ощущение выражено слабо и сохраняется в течение первых 24-48 ч после инъекции. Наконец, как и при любой операции, при использовании тканевых экспандеров возможны развитие инфекционных процессов, появление гематомы, индуцированный давлением некроз, расхождение краев раны, повреждение или перфорация имплантата.
Во время консультации должна быть измерена область, подлежащая удалению, и подобран тканевый экспандер соответствующего размера. Экспандер должен содержать достаточный объем, чтобы верхушечная окружность была в 2-3 раза больше ширины планируемого дефекта. Это позволит получить достаточное количество ткани для покрытия зоны дефекта и донорского участка (рис. 5). Устройство имплантируют и минимально заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. После того как рана достаточно заживет, устройство медленно расширяют путем введения стерильного изотонического раствора натрия хлорида еженедельно (частота введения может находиться в диапазоне от 3 до 10 дней в зависимости от места имплантации и переносимости препарата). Объем, вводимый на каждом визите, будет зависеть от степени натяжения вышележащей кожи, стабильности раны и ощущений дискомфорта у пациента.
Рисунок 5. Тканевый экспандер. А. Большой хирургический дефект, оставшийся после иссечения выбухающей дерматофибросаркомы. B. Тканевые экспандеры вставлены с обеих сторон, прилежащих к хирургической ране. Их наполнение проводят до тех пор, пока окружность верхушки не превысит в 2-3 раза ширину дефекта
Если после инъекции вышележащие слои кожи бледнеют, небольшое количество изотонического раствора натрия хлорида должно быть удалено для исключения риска возникновения ишемического некроза и последующего повреждения тканевого экспандера, что является наиболее распространенным осложнением. С расширением дермы вокруг экспандера происходит неоваскуляризация, что ведет к появлению голубоватой окраски и свидетельствует о готовности к последующей финальной реконструкции. После того как верхушечная окружность достигнет величины в 2-3 раза больше ширины дефекта, хирург удаляет изотонический раствор натрия хлорида, извлекает тканевый экспандер и выполняет окончательную реконструкцию, суть которой заключается в закрытии раны первичным натяжением лоскутом, сконструированным вращающимся на широком основании, скользящим или имеющим вид пазлов. В течение процесса расширения ткани вокруг устройства формируется капсула.
Сформированная капсула должна быть оставлена интактной настолько долго, насколько это возможно, так как она способствует улучшению кровоснабжения и жизнеспособности лоскута и обеспечивает прочную основу для наложения погружных фиксирующих швов.
ж) Келоидные рубцы. Необходимо соблюдать осторожность при лечении пациентов, склонных к образованию гипертрофических или келоидных рубцов. Несмотря на использование вспомогательных методов, таких как инъекции стероидов, местное применение имихимода (Имиквимода) или послеоперационная лучевая терапия, позволяющих уменьшить интенсивность обильного ответного рубцевания, этот процесс может повторяться и привести к аналогичным или, возможно, худшим результатам. Следует избегать применения эксцизионных методов, если заживление с формированием келоидного рубца произошло в участках с повышенным натяжением кожи. Персистирующие источники воспаления должны быть удалены, поскольку они могут способствовать избыточному процессу рубцевания.
з) Формирование контуров. Методы шлифовки и зачищения. Иссечение с помощью бритвы может быть проведено при возвышающихся рубцах или рубцах, расположенных на ножке. В этих случаях используют гибкое лезвие бритвы или лезвие № 15: сбривают возвышающуюся часть рубца и оставшуюся рану заживляют путем вторичного натяжения. При этой процедуре глубокую часть рубца не удаляют, а убирают экзофитный компонент и связанное с ним затенение, что приводит к существенным улучшениям в правильно выбранных ситуациях. Глубокая часть может быть вырезана при необходимости позже. Для таких случаев также может быть рассмотрен вопрос о применении дермабразии, но часто это влечет за собой большие временные затраты и связано с относительной биологической опасностью.
Для неравномерных рубцов с вдавленными участками при попытке удалить возвышающиеся части и сформировать гомогенную поверхность, гармонично вписывающуюся в окружающую кожу, плоскость восстановления контуров определяется выбором высоты кожи посередине между плоскостью окружающей кожи и самым низким уровнем в патологическом участке. После того как выбухающую часть рубца удаляют и уровень становится соответствующим окружающей коже, края могут быть зачищены путем соскабливания рубца лезвием № 15, направленным перпендикулярно к поверхности кожи для удаления эпидермиса до уровня поверхностного сосочкового слоя дермы, что будет заметно при возникновении точечных кровоизлияний (рис. 6).
Рисунок 6. А. Экзофитный компонент рубца после применения транспозиционного лоскута с прилежащей кожей удален при помощи гибкого лезвия. B. Зачищение раны с помощью скальпеля с лезвием № 15, приложенным перпендикулярно к поверхности кожи, что минимизирует разграничительную линию
Хирург должен проявлять осторожность при восстановлении контуров кожи с помощью скальпеля или зачищения в поврежденной коже в случаях предварительного воздействия на нее облучения или введения стероидов, предшествующего солнечного облучения или атрофии. В общем, методы сбривания и зачищения полезны при коррекции несоответствующих контуров, но они малопригодны для устранения других аномалий рубца. Кроме того, следует воздержаться от чрезмерно глубокой коррекции контуров, чтобы избежать подавления изначально ограниченных регенеративных свойств рубцовой ткани.
и) Перфорационное удаление и элевация. Для небольших мелкоточечных рубцов может быть рассмотрен вопрос о точечном иссечении. В этом случае для удаления всего рубца используют небольшой перфоратор. Если при иссечении повреждения натяжение происходит перпендикулярно линиям ослабленного натяжения кожи, то вырезают дефект эллиптической формы, ориентированный параллельно линиям ослабленного натяжения кожи, что облегчает закрытие дефекта (рис. 7). Еще один вариант для лечения вдавленных рубцов или идущих рядом друг с другом рубцов — точечный подъем. При этой процедуре размер вырезаемой точки соответствует диаметру наиболее глубокой части рубца. Самую глубокую часть затем вырезают, немного поднимают с помощью пинцета и фиксируют с помощью кожной наклейки пластыря фармацевтической степени чистоты.
Рисунок 7. Метод точечного иссечения. А. Небольших размеров круглый рубец. B. Постоянное натяжение подается недоминирующей рукой перпендикулярно линиям ослабленного натяжения кожи. C. Рубец удаляют путем точечного иссечения. D. После ослабления натяжения определяется дефект, ориентированный параллельно линиям ослабленного натяжения кожи
к) Пересадка дермы в виде карманов. Для коррекции вдавленных волнистых рубцов или рубцов, расположенных друг за другом в ряд, оставшихся от акне, а также глубоких морщин может быть применен метод «карманной» трансплантации дермы, полученной из кожи заушного донорского участка. При применении этого метода участок коррекции должен быть иссечен за 10-14 дней. Во время процедуры сначала проводят дермабразию донорского участка кожи в целях его деэпителизации. Затем дермальную ткань собирают в виде пуансонов или полосок. Аутологичные дермальные графты помещают в кожные или подкожные карманы в необходимом месте, чтобы обеспечить подъем вдавленной ткани. Преимущества этого метода включают надежность, длительно сохраняющийся эффект, а также способность адаптировать ткань для точной коррекции.
л) Субцизия. Метод субцизии применяют для устранения вдавленных рубцов, в частности волнистого типа, таких как рубцы после акне. Сначала в зоне субцизии проводят местную анестезию и под небольшим углом в поверхностную подкожную ткань вводят в кожу иглу 18-го калибра или другое подходящее острое лезвие. Иглу или лезвие затем извлекают и вновь вставляют и достают. Ткань стабилизируется с противоположной стороны, в то время как подлежащие фиброзные спайки иссекают (рис. 8).
Рисунок 8. А. Для удаления рубца на спинке носа после проведения глубокой бритвенной биопсии используют иглу 18-го калибра. B. С помощью иглы наносят множественные проколы, позволяющие адекватно отделить ткани вдавленного рубца от подлежащей дермы
м) Неравномерные рубцы. Заметные рубцы часто нарушают нормальные контуры лица, что приводит к искажению внешнего вида. Длинные и прямые рубцы нередко пересекают смежные косметические субъединицы, искажают анатомические соотношения или приводят к формированию тяжа. В таких ситуациях в целях уменьшения заметности рубца необходимо разработать план по его разделению на части или приданию неравномерного вида. Для придания рубцу неравномерности используют фракционированный лазер или дермабразию, направленные на оптимизацию конечного результата. Следует отметить, что в то время как эти методы потенциально направлены на улучшение конечного результата, они требуют временных затрат, и если они выполнены с ошибками, это может усугубить внешний вид рубца.
н) Z-пластика. Несмотря на то что метод Z-пластики концептуально сложен, его можно рассматривать как основную рабочую методику хирургической ревизии при контрактуре рубца или его ориентации в разные стороны. Контрактура рубца создает натяжение прилегающих тканей и приводит к формированию тяжа вдоль вогнутостей ткани или в местах отклонения свободного края. Иногда вопреки желанию разрезы приходится проводить поперек линий ослабленного натяжения кожи в связи с другими проблемами, возникшими во время реконструктивных манипуляций. Как уже упоминалось выше, рубцы, расположенные под углом менее 30° относительно линий ослабленного натяжения кожи, могут быть иссечены повторно. Однако при иссечении рубцов, пересекающих линии ослабленного натяжения кожи под углом более 30°, простое повторное иссечение становится невозможным. Z-пластика дает возможность легко изменить ориентацию таких рубцов.
Кроме того, при Z-пластике задействуются ткани в боковом направлении, и возможно максимальное удлинение вдоль исходной оси рубца с одновременным уменьшением натяжения на прилежащих углублениях ткани и свободных краях (рис. 9, 10).
Рисунок 9. Z-пластика. А. Рубцовая контрактура, развивавшаяся вследствие мастэктомии с удалением подмышечных лимфоузлов, ведет к уменьшению объема отведения правой руки. B. Серийная Z-пластика при ревизии ориентирована на удлинение длинной оси контрактуры подмышечного рубца. C. Успешное удлинение подмышечного рубца через серийную Z-пластику ведет к значительному увеличению диапазона движений
Рисунок 10. Z-пластика, направленная на коррекцию крыла носа. А. Послеоперационный подъем края правого крыла носа, Z-пластика направлена на занижение свободного края за счет удлинения продольной оси рубца. B. После ревизии с проведением Z-пластики край правого крыла носа занимает более точную анатомическую позицию
При Z-пластике многие косметические и (или) функциональные деформации, связанные с неоптимальными рубцами, могут быть уменьшены при изменении ориентации, удлинении или создании нерегулярных линий рубца.
Для выполнения Z-пластики отмечают линию исходного заживления. Центральный лимб Z-пластики помещают внутри или параллельно длинной оси рубца. В качестве альтернативы рубец может быть вырезан с узкими полями с формированием нового веретенообразного дефекта, выступающего в качестве центрального разреза при Z-пластике. Затем отмечают два параллельных конца, происходящих из противоположных концов первоначального разреза. Для любой Z-пластики существуют два способа ориентации концов. При одном из механизмов рубец более естественно вписывается в линии ослабленного натяжения кожи, что приводит к формированию менее заметного рубца (см. рис. 11). При расчете приблизительной окончательной ориентации просто оставляют ориентацию краев без изменений и соединяют свободные верхушки двух концов с новым мнимым разрезом (см. рис. 11).
Рисунок 11. Классическая Z-пластика под углом 60°. А. Для любого рубца при переходе от точки А к В существуют два направления планируемой Z-пластики. Желательно, чтобы два конца были ориентированы параллельно линиям ослабленного натяжения кожи. Два конца располагают под углом 60° относительно центральной части, и они имеют ту же длину, что и центральная часть. Хотя и не с геометрической точностью, но все же можно визуализировать примерную ориентацию конечного результата путем соединения свободных концов двух краев с воображаемой новой центральной частью (синяя линия). C-E. Вырезают зигзаг, иссекают и извлекают два лоскута. Так как к концам изначального рубца прикладывают небольшое натяжение, два клапана переставляют и помещают на место, и исходный рубец удлиняется (А-В). F. После расположения лоскуты фиксируют швами; конечный результат Z-пластики под углом 60° представляет собой удлинение расстояния от А до В (исходный рубец), в то время как центральная часть рубца в виде Z переориентируется
После того как соответствующий вид буквы Z определен, вдоль этих линий делают разрезы. Иссекают два треугольных лоскута и окружающую кожу, затем их извлекают. Поскольку натяжение передается на верхушки Z, треугольные лоскуты переставляют и фиксируют в их местоположении (рис. 11). Для оптимизации результатов треугольники следует полностью освободить; окружающие ткани должны быть широко иссечены в целях достижения максимального объема движения лоскута.
Изменение угла наклона диагональных концов Z оказывает существенное влияние на степень вовлечения тканей по бокам рубца и степень удлинения первоначальной оси. Классически угол в 60° приводит к увеличению длины продольной оси на 75% первоначальной (см. рис. 11). Так как угол между диагональными концами и исходной осью становится более острым, рекрутируется меньшее количество ткани по бокам от рубца. При угле 45° длина увеличивается на 50%, угол 30° приводит к увеличению длины на 25% от исходной оси. Эти расчеты основаны на теоретических и математических моделях; фактический прирост длины в естественных условиях меньше этих расчетных величин вследствие эластичности ткани.
Вариации Z-пластики, в том числе двойная оппозиционная Z-пластика, Z-пластика с неравномерными треугольниками, четырехлоскутная Z-пластика, контурная Z-пластика и составная Z-пластика, имеют определенные преимущества. Для более длинных линейных рубцов составная Z-пластика оптимальна, так как лоскуты большего размера при единственной Z-пластике могут привести к дополнительному искажению окружающих косметических субъединиц. При этом методе рубец делят на сегменты, и проводят несколько Z-пластических манипуляций меньшего размера, связанных друг с другом по длине рубца (рис. 12). Хоув (Hove) и соавт. опубликовали превосходный обзор методов Z-пластики с освещением преимуществ вышеперечисленных вариаций.
Рисунок 12. Множественная Z-пластика. А. Исходный рубец. B. Нанесена маркировка множественной Z-пластики. Красная линия отделяет одну Z-пластику от целевых. C. Лоскуты перемещают на место и фиксируют швами. Длина рубца увеличивается на 75% исходной длины
о) W-пластика. W-пластика и пластика по геометрически ломаной линии основаны на принципе создания неровной линии, менее заметной, чем прямая линия рубца. Метод W-пластики помогает разбить длинный прямой рубец с относительно сохранной толщиной, который может пересекать линии ослабленного натяжения кожи. Этот метод особенно хорошо подходит для маскировки рубцов, расположенных на выпуклых поверхностях. При W-пластике исходный рубец иссекают, проводя разрезы на каждой стороне от рубца в виде буквы W (рис. 13). В идеале половина линий разреза должна соответствовать линиям ослабленного натяжения кожи. К тому же каждая линия должна быть длиной от 5 до 8 мм и располагаться под углом 60-90° относительно другой, чтобы обеспечить адекватное сопоставление ткани, оптимальное кровоснабжение и минимальный отек ткани, учитывая, что сшиваемые ткани должны заживать без натяжения и контрактур.
Рисунок 13. W-пластика. А. По обе стороны рубца наносят разрезы в виде буквы W на расстоянии 5-8 мм друг от друга. Следует соблюдать осторожность, чтобы на верхушках не превысить угол 30° в целях избегания дублирования ткани. B. Представлен вырезанный рубец в виде буквы W. C. Внешний вид W-пластики после ушивания
Следует накладывать глубокие швы главным образом для того, чтобы избежать ишемии концов и венозного застоя. В течение 6 нед может быть эффективным наложение тканевой липкой ленты. В отличие от транспозиционного компонента, характерного для Z-пластики, W-пластика заключается в применении вставочных лоскутов. Таким образом, при W-пластике не увеличивается длина или не уменьшается натяжение в ране так, как это происходит при Z-пластике. На самом деле при этом виде пластики несколько увеличивается натяжение, так как небольшое количество нормальной ткани иссекают с обеих сторон раны, что следует проводить в участках с минимальным растяжением.
п) Пластика по геометрически ломаной линии. Пластика по геометрически ломаной линии представляет собой вариант W-пластики и наиболее подходит для устранения длинных рубцов неправильной формы, так как рубец, образуемый при равномерном зигзаге при W-пластике, может быть более заметным вследствие увеличения длины рубца. Вместо вставляемых друг в друга частей в виде буквы W формируемый разрез состоит из случайной комбинации геометрических фигур (треугольников, квадратов и полуколец) на каждой стороне от рубца (рис. 14). Каждая вырезанная геометрическая фигура должна быть размером в диапазоне от 3 до 7 мм и может простираться от 3 до 6 мм от края раны. В то время как технически проведение пластики по геометрически ломаной линии более затруднительно, при этом виде пластики более вероятно, что рубец будет менее заметным, особенно если рубец пересекает линии ослабленного натяжения кожи под углом свыше 30°.
Рисунок 14. Пластика по геометрически ломаной линии. А. Разрез формируется по ходу расположенных взаимосвязанно геометрических фигур размером 3-7 мм на каждой стороне от рубца. B. Строение вырезов на каждой стороне рубца. C. Обе стороны разреза сопоставлены и фиксированы швами
Угол верхушки менее 30° (см. рис. 13) и широкое иссечение необходимы для достижения оптимального косметического результата как при W-пластике, так и при пластике по геометрически ломаной линии.
р) Скользящий лоскут "V-Y". При использовании скользящего лоскута типа «V-Y», ранее также называемого лоскутом с островковой ножкой, у хирурга появляется еще одна возможность удлинить контрастированный рубец. Этот метод особенно полезен для коррекции втягивания вдоль свободных краев ткани в таких участках, как губа или веко. Несмотря на то что и метод Z-пластики, и скользящий лоскут «V-Y» направлены на одну и ту же конечную цель — удлинение деформирующего рубца, эти два метода отличаются по механическим особенностям движения ткани. При методе использования скользящего лоскута «V-Y» ткани смещаются линейно, в противоположность Z-пластике, основанной на противопоставлении задействуемых тканей в боковом направлении.
При осуществлении этой методики выполняют V-образный разрез и кружающие ткани широко иссекают. Кожные края лоскута могут быть ссечены осторожно так, чтобы избежать повреждения кровеносных сосудов в основании лоскута. Затем V-разрез перемещают вдоль центральной оси и вновь созданный дефект вследствие перемещения кончика V закрывают послойно (рис. 15). Этот метод, как правило, ограничивается небольшой коррекцией, поскольку движение ограничено глубокими тканями, обеспечивающими кровоснабжение тканей скользящего лоскута. Этот метод также может привести к сокращению длины рубца, как при использовании лоскута «Y-V».
Рисунок 15. Скользящий лоскут «V-Y». А. Буквой V помечают поврежденный свободный край. B. Выполняют разрезы, иссекают передний край, задний кончик и окружающие ткани, избегая при этом повреждения сосудистой ножки. V-образный остров затем скользит, двигаясь по направлению к сосудистой ножке, исправляя деформацию. C. Послойно закрывают новый дефект
с) Доработка лоскута. Гипертрофия лоскута - искажение в виде "дверцы люка". Деформация в виде «дверцы люка» — относительно частое осложнение, наиболее часто происходящее в круговых лоскутах, используемых на носу, где кожа характеризуется большим количеством сальных желез. Эффект «дверцы люка» может быть уменьшен при точном определении размеров лоскута, широком иссечении, придании краям дефекта квадратной формы и точном соблюдении хирургической техники. Несмотря на эти меры предосторожности, эффект в виде «дверцы люка» может возникнуть и должен быть устранен в целях достижения оптимального косметического результата.
Если лоскут гипертрофирован в небольшой степени и рубец от разреза вписывается в окружающие ткани, то улучшения результатов можно достичь при локальном введении глюкокортикоидов. Однако в случаях гипертрофии от умеренной до тяжелой степени, а также в случаях гипертрофии глубоко расположенного рубца от разреза может быть показана хирургическая коррекция.
После проведения местной анестезии часть лоскута вырезают повторно. Если первоначальный разрез втягивается или углубляется, рубец может быть вырезан узко, с формированием четких квадратных краев. Весь разрез полностью не должен быть проведен повторно. Разрезать следует только часть, необходимую для получения доступа к гипертрофированной области. Как правило, хирург должен выбрать наиболее неравномерную, возвышающуюся или распространенную зону разреза для обеспечения необходимого поля действия. Лоскут затем отворачивают для получения доступа к зоне гипертрофии, затем иссекают избыток фиброзной и жировой ткани на лоскуте и (или) в основании раны. Цель заключается в удалении одинаковой формы диска избыточной ткани, уплощении лоскута и устранении деформации. Вновь истонченный лоскут может потребовать дополнительного иссечения избыточной кожи от краев для точного соответствия краям дефекта, затем лоскут пришивают на место (рис. 16).
Рисунок 16. Ревизия лоскута. А. Громоздкий выбухающий рубец, образовавшийся при использовании парамедианного лобного лоскута для устранения дефекта на правой стороне верхушки кончика носа. B. Крупногабаритный лоскут разрезают вдоль линии предыдущего рубца. Определяется избыток фиброзной и жировой ткани. C. Избыток фиброзной и жировой ткани иссекают до восстановления более естественных анатомических контуров. D. Лоскут вновь помещают на место и фиксируют с помощью швов
т) Послеоперационный уход. Надлежащий уход за раной после проведения хирургической ревизии рубца помогает оптимизировать результаты лечения. Область операции должна быть хорошо увлажненной за счет применения местных размягчающих средств. Регулярное использование солнцезащитного крема помогает предотвратить поствоспалительную гиперпигментацию. Массаж рекомендуется начинать примерно через 1 мес для избегания перегруппировки волокон коллагена и образования спаек более глубоко расположенных структур. На послеоперационный участок в течение 3-6 мес после операции накладывают тканевую пленку во время ночного сна, что помогает сгладить линии рубца.
- Вспомогательные методы лечения. После хирургической ревизии рубца могут остаться небольшие неровности. Они могут быть устранены при использовании разнообразных вспомогательных технологий, таких как дермабразия, химический пилинг и лазерная шлифовка, как описано выше (рис. 17). Большинство адъювантных методов должны быть применены на сроке примерно от 4 до 12 нед после хирургической ревизии. Покрытие силиконом в течение 2-6 мес ежедневно способствует модификации фибробластов путем гидратации раны и помогает улучшить цвет, текстуру, толщину и размер рубца, хоть это и доставляет определенные неудобства пациенту. Наилучшей приверженности к лечению у пациента можно достичь путем его обучения и индивидуального подхода к режиму ухода за послеоперационной раной.
Рисунок 17. Дермабразия. А. Вдавленный хирургический рубец на вершине кончика носа и лба, возникший вследствие применения парамедианного лобного лоскута. B. На 3-й день после дермабразии определяются поверхностные эрозии и геморрагические корочки вдоль всей косметической субъединицы кончика носа и рубца на лбу. C. Внешний вид спустя 3 мес после дермабразии. Хирургические рубцы менее изрезаны и более плавно сливаются с прилегающей кожей
у) Резюме. Есть целый ряд хирургических методов «холодной стали», что могут быть применены при ревизии рубцов, находящихся в неудовлетворительном состоянии. Применение знаний о них имеет важное значение в достижении наилучших эстетических и функциональных результатов у наших пациентов. Хотя большей частью конечный результат зависит от мастерства хирургов, важно, чтобы ожидания пациента были в пределах реальных. До проведения хирургической ревизии пациенты должны быть оповещены о том, что рубец никогда не может быть полностью удален, возможна лишь его модификация для достижения более совершенных эстетических и функциональных результатов.
Несмотря на то что любой рубец с недостаточно оптимальным внешним видом может быть подвергнут ревизии, наибольшее удовлетворение достигается у пациентов с более реальными ожиданиями. Именно поэтому решающее значение имеет честность при сообщении пациенту об уровне возможных улучшений.
При тщательном планировании и аккуратном проведении ревизии можно улучшить большинство из неприемлемых рубцов, встречающихся в хирургической практике, и таким образом повысить качество жизни наших пациентов.
