Свободные хрящевые трансплантаты используют для устранения структурных или функциональных дефектов, возникших вследствие утраты ткани, особенно вблизи свободных краев носа, ушей или век (рис. 1).
Рисунок 1. А. Дефект левого уха после операции Моса. B. Хрящевой трансплантат был размещен для стабилизации свободного края уха. C. Свободный хрящевой трансплантат был затем пришит над зоной дефекта
Несмотря на то что в большинстве случаев этот тип трансплантатов используют для устранения дефектов, возникших вдоль края крыла носа, для оптимизации косметических и функциональных результатов его иногда также применяют при устранении дефектов дистального кончика носа, края нижнего века или края завитка.
В дерматологической хирургии свободные хрящевые трансплантаты наиболее часто получают из эластичного хряща ушной раковины, поскольку в этом участке хрящ более пластичный и доступ к нему может быть осуществлен с легкостью, в сравнении с хрящом носовой перегородки или хрящом ребра.
Удаление значительной части ушной раковины при заборе донорского материала может не привести к значительным эстетическим или функциональным нарушениям. В качестве альтернативы при получении материала для хрящевых трансплантатов используют менее хрупкий хрящ противозавитка. Потенциальные осложнения при применении свободного хрящевого трансплантата обычно развиваются в донорском участке и включают хондриты, инфекционные процессы, гематомы или искажение края.
Свободные хрящевые трансплантаты не содержат сосудов, и зависят от поступления питательных веществ из сосудов подкожного сплетения краев реципиентного раневого ложа. Курящие пациенты или страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы находятся в группе более высокого риска отторжения трансплантата. Смещение трансплантата или резорбция, как полагают, более вероятно происходит вследствие механической травмы или неудовлетворенных потребностей в снабжении питательными веществами.
Размещение плоской полоски из хрящевой ткани, также называемой рейкой, вдоль края крыла носа или верхней части крыловидной складки может обеспечить формирование жесткого каркаса для предотвращения коллапса носового клапана, поддержания проходимости дыхательных путей и защиты от сжатия во время приживления трансплантата. Утрата ткани в результате эксцизионной операции на крыле носа или верхней части крыловидной складки может привести к функциональному нарушению вследствие коллапса носового клапана.
Во время вдоха остальные носовые ткани втягиваются внутрь к перегородке, создавая обструкцию дыхательных путей.
Поздняя обструкция носового клапана также может произойти вследствие контрактуры или стеноза, в случае если не был размещен хрящевой трансплантат или если существовавший трансплантат рассосался. Когда свободный хрящевой трансплантат комбинируют с лоскутами или полнослойными кожными трансплантатами, риск контрактуры рубца или коллапса дыхательных путей значительно снижается. До и после размещения свободных хрящевых трансплантатов проходимость дыхательных путей может быть проверена и подтверждена путем сравнения способности пациента вдыхать через ноздрю на поврежденной и через ноздрю на сохранной стороне.
а) Выбор донорского участка. Несколько различных донорских участков могут быть использованы для получения свободного хрящевого трансплантата, включая ушную раковину, противозавиток, перегородку носа или ребра. Хрящ ушной раковины или противозавитка более точно соответствует по контурам текстуре хрящам носа, и донорство тканей в этих участках переносится более легко. Не следует использовать в качестве донорской хрящевую ткань, пораженную воспалительным или другими патологическими процессами.
б) Техническая методика. Для получения донорского материала из ушной раковины описаны различные технические методики, включая передний и задний доступы. При получении трансплантата сначала донорский участок подготавливают путем обработки антисептиками, проводят местную анестезию до достижения инфильтрации передней и задней сторон донорского участка в целях проведения безболезненного забора материала. Необходимое количество хрящевой ткани желательно оценить путем измерения длины хирургического дефекта по свободному краю и добавления с каждой стороны дополнительных 2-5 мм для обеспечения достаточного количества лишней ткани для смыкания краев дефекта по периферии.
Ширина полоски свободного хряща может варьировать от 3 до 6 мм. После того как размер определен, кожу донорского участка резко разрезают, затем проводят иссечение до надхрящницы. Если необходима только полоска хряща, то может быть выполнен криволинейный разрез. Для получения свободных хрящевых трансплантатов более крупных размеров доступ к выбухающей части ушной раковины проводят при подъеме криволинейного лоскута из кожи ушной раковины через передний доступ.
Затем очерчивают желаемую форму хрящевого трансплантата и вырезают скальпелем, после чего хрящ с его вышележащей надхрящницей тщательно выделяют путем острого рассечения. Свободный хрящевой трансплантат, готовый к использованию, помещают в стерильную жидкую среду, например стерильный изотонический раствор натрия хлорида.
В донорском участке не требуется наложения фиксирующих швов на хрящевую ткань или кожные края раны. Кожные поверхности на донорском участке могут быть ушиты с помощью различных методов наложения поверхностных швов; в случае высокого риска кровотечения может оказаться полезным наложение непрерывного замкнутого шва.
Для фиксации свободного хрящевого трансплантата можно использовать несколько технических методик. Суть одной из наиболее часто применяемых методик заключается в создании карманов в реципиентном ложе путем рассечения в медиальном и латеральном направлении под краями кожи и соответственно заправлении периферических краев хряща в эти карманы из мягких тканей. Хрящ фиксируют к подлежащим мягким тканям с помощью рассасывающихся шовных материалов. При создании карманов увеличивается контакт трансплантата с богатой сосудистой сетью реципиентного ложа. Погружные полиглактиновые швы, наложенные по окружности полоски из хрящевой ткани, также могут быть использованы для фиксации хряща в подлежащих мягких тканях.
При фиксации трансплантатов большего размера может потребоваться наложение растворимых швов через полную толщину хряща или вокруг нее для оптимизации его фиксации. После того как трансплантат закреплен, могут быть применены полнослойный кожный трансплантат или лоскут для завершения закрытия раны (рис. 2). С учетом их васкуляризации, есть вероятность, что дополнительный приток крови от лоскута может способствовать повышению выживаемости свободного хрящевого трансплантата.
Рисунок 2. А. Хирургический дефект после операции Моса на левой стороне кончика носа и мягком треугольнике, располагающийся близко к краю крыла носа. B. Для стабилизации края крыла носа хрящевой каркас помещают под предушный полнослойный кожный лоскут. C. Край крыла носа в идеальном положении спустя 6 мес после операции. Трансплантат хорошо соответствует по цвету и текстуре окружающей коже [изображения использованы с разрешения доктора Дезире Ратнер (Desiree Ratner)
В тех случаях, когда предпочтительно использование менее сложной методики восстановления, свободный хрящевой трансплантат размещают и приживляют путем вторичного натяжения, после чего может быть получен приемлемый результат, однако, возможно, не идеальный эстетически, в частности при заживлении дефектов носа. Кроме того, коррекция втягивания нижнего века может включать в себя размещение свободного хрящевого трансплантата с заживлением путем вторичного натяжения на конъюнктивальной поверхности для обеспечения структурной поддержки или кожно-хрящевого трансплантата, полученного из ушной раковины, для улучшения контуров поверхности кожи.
Хрящ ушной раковины обычно используют для восстановления краев завитка уха. Частичное закрытие дефектов краев завитка может быть использовано для уменьшения размера требуемого хрящевого трансплантата, при этом появляется возможность уменьшить спадение края завитка вследствие контракции раны. Свободные хрящевые трансплантаты фиксируют с помощью швов, как было описано выше; они могут быть покрыты позадиушным скользящим лоскутом с ножками.
в) Ведение послеоперационного периода. Надлежащий уход имеет чрезвычайно важное значение в достижении успеха в имплантации хрящевых трансплантатов. По усмотрению хирурга на поверхность раны может быть наложена повязка в виде валика. Для дополнительной поддержки и предотвращения развития кровотечения накладывают неадгезивную давящую повязку. Периодическое наложение пакетов со льдом в течение первых 2-3 дней после операции помогает уменьшить отек и увеличить выживаемость трансплантата. Назначение после операции пероральных антибиотиков широкого спектра действия производится по желанию.
В настоящее время отсутствуют единые рекомендации по их применению, основанные на доказательной медицине. Несмотря на то что местное применение антибиотика на рану поверх вазелина не является рутинной практикой, есть вероятность, что его нанесение вблизи ноздрей может способствовать снижению риска импетигинизации.
г) Осложнения. Как и при любом хирургическом вмешательстве, на коже сществует риск инфицирования донорского и реципиентного участков. Грамотрицательные бактерии являются наиболее частым возбудителем инфекционного процесса при использовании в качестве донорского участка предушной зоны. Если присутствует какой-либо экссудат, то может быть рассмотрен вопрос об эмпирическом назначении фтор-хинолонов, действие которых направлено на культуры бактерий в ране. Если при назначении антибиотиков ситуация не улучшается, то следует рассмотреть вопрос о развитии грибковой культуры в ране. При развитии хондритов на ушных донорских участках появляется эритема, отек и размягчение тканей без экссудата.
Для лечения зачастую требуется от нескольких недель до нескольких месяцев применения холодных компрессов или противовоспалительных препаратов.
Поздние осложнения, требующие проведения хирургической ревизии, включают рассасывание трансплантата или экструзию, что ведет к деформации зоны трансплантации. Чрезвычайно важным является создание хрящевого трансплантата соответствующей толщины и жесткости. Для того чтобы избежать развития осложнений, крайне важно свести к минимуму травмирование участка или перемещение трансплантата относительно реципиентного ложа.
