Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и различного количества дермы. В отличие от кожных трансплантатов полной толщины, они, как правило, не имеют придаточных структур, в том числе волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. Расщепленный кожный лоскут может варьировать по толщине от 0,125 до 0,75 мм.
Как правило, более тонкие трансплантаты, от 0,3 до 0,4 мм, используют при устранении дефектов в области головы и шеи, тогда как трансплантаты толщиной от 0,5 до 0,6 мм применяют при реконструкции дефектов кожи туловища.
Расщепленный кожный лоскут имеет несколько преимуществ. Расщепленный кожный лоскут способен закрывать очень большие дефекты. Этот тип лоскутов приживает быстрее, и их выживаемость выше в сравнении с полнослойными кожными лоскутами, особенно в участках с нарушенным кровоснабжением, так как потребности в питании у этих более тонких трансплантатов ниже в сравнении с полнослойными кожными лоскутами.
Трофические язвы кожи голеней являются хорошим примером использования кожного расщепленного лоскута, покрывающего достаточно большой дефект и сохраняющего жизнеспособность, несмотря на плохое его кровоснабжение из реципиентного ложа. В силу того что эти лоскуты являются тонкими и полупрозрачными, при их трансплантации можно с успехом наблюдать за развитием рецидива опухолей. Расщепленный кожный лоскут также может быть фенестрирован для того, чтобы трансплантат меньшего размера покрыл дефект большего размера. Донорские участки обычно не требуют первичного замыкания и заживают во вторую очередь.
Наиболее известным недостатком расщепленных кожных лоскутов является их недостаточное соответствие по цвету и текстуре окружающей коже, что отчасти связано с отсутствием в них придаточных структур. Другой недостаток состоит в необходимости использования специального оборудования при формировании расщепленного кожного лоскута. Донорский участок требует особого ухода и имеет тенденцию заживать с заметными очертаниями раны.
И наконец, расщепленные кожные лоскуты могут сокращаться максимально на 70%, если они размещены вблизи свободных краев век, спаек губ или крыльев носа. Такое сокращение лоскута может привести как к функциональным, так и к косметическим нарушениям.
Расщепленный кожный лоскут получают вручную или с применением специальных устройств (дерматомов) из широких участков кожи, скрытых под одеждой. В качестве донорских могут быть использованы многие участки, в том числе кожа бедер, верхней части рук, внутренней поверхности предплечий, нижней части спины и живота, однако наиболее часто используемым участком является кожа, покрывающая переднемедиальную поверхность бедра. Трансплантаты больших размеров, необходимые для покрытия существенных дефектов, должны быть получены с широкой, плоской поверхности, как правило, с помощью механического устройства — дерматома.
Трансплантаты более мелкого размера могут быть быстро получены с помощью скальпеля № 10 или 15 из самых различных участков, в том числе включая участок сосцевидного отростка и верхней боковой поверхности рук. Трудности получения расщепленного кожного лоскута связаны с его получением вручную. Толщина дермы должна быть одинаковой, что весьма зависит от техники извлечения трансплантата. Лезвие Век (Weck) может обеспечить решение этой проблемы; они позволяют врачу с помощью шаблона выбрать трансплантат желаемой толщины, однако существуют трудности в обучении применению методики, что связано с использованием этих устройств (рис. 1).
Рисунок 1. Лезвие Век (Weck)
В ряде недавних исследований была доказана эффективность использования задней поверхности волосистой части кожи головы в качестве донорского участка из-за ее способности к быстрому заживлению ран, низкого риска осложнений и превосходных косметических результатов. В коже головы содержится большое количество эпидермальных стволовых клеток в связи с большим количеством волосяных фолликулов, что может объяснить, почему она имеет тенденцию к хорошему заживлению. Кроме того, цвет и текстура расщепленного кожного лоскута, полученного из кожи волосистой части головы, как правило, совпадают с таковыми параметрами кожи лица, что приводит к улучшению косметического вида.
а) Изготовление расщепленного кожного лоскута. После того как проведена анестезия донорского участка и достигнута его стерильность, расщепленный кожный лоскут может быть вырезан вручную с помощью лезвий № 10 или 15, ориентированных параллельно коже. Далее трансплантат аккуратно собирают, делая поверхностные надрезы чуть ниже и параллельно эпидермису (рис. 2). Для изготовления расщепленного кожного лоскута также может быть использовано лезвие Век. Наличие точечной кровоточивости в донорском участке, как правило, служит хорошим признаком того, что трансплантат является подходящим по толщине и что был достигнут сосочковый слой дермы.
Рисунок 2. Размещение расщепленного кожного лоскута. А. Дефект переднего уха после операции Моса. B. Формирование расщепленного кожного лоскута вручную с помощью лезвия № 15. C. Пришивание расщепленного кожного лоскута
Для изготовления одного расщепленного кожного трансплантата может потребоваться несколько лезвий, поскольку они имеют тенденцию к быстрому затуплению при вырезании трансплантата.
Для того чтобы механический дерматом мягко скользил по поверхности кожи, ее необходимо увлажнить минеральным маслом или обычным изотоническим раствором натрия хлорида. Затем рукоятку размещают под углом 30° под устойчивым давлением, направленным вниз и вперед. Ассистент натягивает кожу, чтобы создать ровную поверхность, тогда как при начале разреза хирург оказывает давление на дерматом. При отсутствии адекватного сцепления дерматома и окружающих тканей и плоской поверхности в зоне разреза во время забора материала для формирования трансплантата вполне вероятно, что трансплантат будет сформирован с ошибками.
Трансплантат затем осторожно удаляют с помощью пинцета из кармана, сформированного дерматомом. Затем его помещают на стерильную марлю, пропитанную изотоническим раствором натрия хлорида, или же накладывают непосредственно на реципиентный участок, где трансплантат может быть подрезан для достижения идеального соответствия размерам дефекта. Важно помнить, что расщепленный кожный лоскут будет иметь тенденцию к скручиванию вокруг самого себя, что помогает хирургу различать дермальную и эпидермальную поверхности и сводит к минимуму риск возможности трансплантата оказаться перевернутым. Если края трансплантата не идеально соответствуют краям раны, то покрывающая кожа будет отшелушиваться, что не повлияет на косметический результат.
Донорский участок на усмотрение хирурга затем может быть закрыт мазью с мупироцином, 2%, вазелином, рассасывающейся гемостатической губкой или неадгезивной повязкой.
Управляемые дерматомы используют для получения расщепленных кожных лоскутов больших размеров, которых может быть до четырех в ширину, и можно легко создать трансплантаты с равномерной толщиной дермы до 0,75 мм. Регулируемые параметры настройки дают возможность хирургу увеличить или уменьшить толщину трансплантата, что позволяет легко получать трансплантаты толщиной от 0,05 до 0,76 мм.
Другое отличительное преимущество расщепленного кожного лоскута заключается в его способности к увеличению с помощью переплетающего устройства, что увеличивает покрываемую им площадь на 25-35%. В большинстве переплетающих устройств расщепленный кожный лоскут сжимается на пластиковой сетке стальным валиком, что создает равномерную фенестрацию. Благодаря фенестрации увеличивается покрываемая лоскутом площадь, облегчается дренирование скапливающейся серозной жидкости или крови, препятствующих скорейшему приживлению трансплантата. Сетчатая конструкция может быть весьма полезной для больших трансплантатов, в то время как в небольших трансплантатах для увеличения их размеров могут быть сделаны простые фенестрации с помощью лезвий № 11 или 15в.
б) Фиксация расщепленного кожного лоскута. Перед фиксацией расщепленного кожного лоскута чрезвычайно важно правильно подготовить реципиентное ложе. До фиксации трансплантата должен быть осуществлен тщательный гемостаз, так как в противном случае возможно развитие гематомы и отторжение трансплантата. После того как трансплантат будет размещен в реципиентном ложе, по его периферии следует наложить якорные швы из быстрорастворимых кетгутовых нитей 6-0 или хромированных кетгутовых нитей 5-0. Далее после наложения фиксирующих швов на трансплантат накладывают валик или давящую повязку, что обеспечивает защиту трансплантата от внешних воздействий и снижает риск инфицирования и развития гематомы.
Для увеличения степени контакта трансплантата и реципиентного ложа могут быть наложены сметывающие швы, валик часто может быть зафиксирован с помощью швов. После того как трансплантат зафиксирован, может быть наложена давящая повязка, как было описано выше.
Для фиксации расщепленного кожного лоскута недавно был предложен новый метод использования тканевого клея N-бутил-2-цианоакрилата. Было установлено, что нанесение клея происходит быстрее, чем ушивание, и обходится дешевле шовного материала (стоимость клея составляет примерно $2,00 на одно применение), кроме того, использование клея не сопровождается ростом риска инфицирования в сравнении с фиксацией трансплантата с помощью шовного материала. Клей просто наносят по периферии трансплантата, и в последующие 60 с он полностью фиксируется. После этого может быть наложена повязка с валиком.
На донорский участок рекомендуют наложить влажную окклюзионную повязку с вазелином. Влажная повязка снижает послеоперационную боль и ускоряет реэпителизацию. Донорский участок заживает обычно в течение периода от 1 до 3 нед, однако в течение нескольких месяцев может сохраняться эритема, после чего она бесследно исчезает. В конечном счете на донорском участке остается гипо- или гиперпигментированный рубец.
в) Послеоперационный уход и осложнения. Несмотря на тщательный уход за послеоперационной раной, в редких случаях возможно развитие осложнений. Ранние послеоперационные осложнения при трансплантации расщепленного кожного лоскута включают дефекты приживления, возникающие вследствие образования гематомы или серомы, инфицирования и травмирования зоны трансплантации. В первые два дня после размещения трансплантата под ним может накапливаться большое количество сыворотки и крови, что потенциально ставит под угрозу выживаемость трансплантата. Размещение повязки с валиком способствует снижению риска развития этого осложнения.
Если это осложнение действительно произошло, то скопившаяся жидкость должна быть удалена с помощью стерильной иглы или шприца, после чего следует вновь наложить давящую повязку. Пациентов следует предупредить о необходимости избегания травмирования участка трансплантации, особенно в ранней послеоперационной фазе.
Поздние осложнения обычно включают в себя недостаточное соответствие по цвету и текстуре или появление функциональных проблем в самом трансплантате. После приживления расщепленного кожного лоскута его цвет может варьировать, но он редко идеально соответствует по цвету окружающей коже (рис. 3). Иногда остается эритема или светло-розовая окраска, в то время как в других случаях лоскут может стать гиперпигментированным или гипопигментированным или в значительной степени бесцветным. Чтобы свести к минимуму риск гиперпигментации, особенно при темной окраске кожи, пациенты должны ограничить пребывание на солнце и наносить на кожу солнцезащитный крем.
Рисунок 3. А. Внешний вид спустя 3 мес после применения расщепленного кожного лоскута после большого вращающегося лоскута кожи волосистой части головы для устранения большого дефекта лба и лобной кости, оставшихся после резекции меланомы. Обратите внимание на гипопигментацию и гладкую, блестящую, голую поверхность расщепленного кожного трансплантата, что отличает его от кожи волосистой части головы. B. Внешний вид спустя 1 год после размещения расщепленного кожного лоскута на коже волосистой части головы для устранения дефекта, оставшегося вследствие удаления плоскоклеточного рака. Обратите внимание на плохое соответствие кожи лоскута и окружающей кожи по цвету и текстуре
Другие осложнения применения расщепленного кожного лоскута включают шелушение трансплантата и сухость, развивающихся, вероятно, вследствие недостаточного количества придаточных структур. Устранить последнюю проблему помогает использование смягчающих средств.
Функциональные проблемы, связанные с трансплантатами, являются еще одним видом поздних осложнений. Возникают эти проблемы, как правило, вследствие контрактуры расщепленного кожного лоскута, что может привести к контрактурам суставов при размещении кожных трансплантатов вблизи или выше сустава, образованию эктропиона вблизи свободного края века или верхней части щеки, вывороту губы вблизи свободного края или искажению носа при размещении лоскута рядом со свободным краем крыла носа. Было доложено также о формировании гипертрофированных рубцов в области трансплантации и донорском участке.
При своевременном распознавании последнее осложнение может быть успешно устранено инъекциями стероидов. Если же рубцы сохраняются, то может помочь лечение с помощью импульсного лазера.
г) Резюме. По мере того как заболеваемость раком кожи продолжает расти и население планеты стареет, увеличивается потребность в трансплантатах кожи для устранения различных дефектов кожи лица и других локализаций. Практические навыки и полное понимание показаний, определение донорских участков, выбор необходимых методов и прогнозирование осложнений всех видов применяемых трансплантатов имеют важное значение для практикующего хирурга.
