Внешнее ухо состоит из ушной раковины, или аурикулы, и слухового прохода, или меатуса. Ушная раковина улавливает из воздуха звуковые волны, а слуховой проход направляет эти колебания к среднему уху. Вогнутая наружная поверхность ушной раковины состоит из ряда вдавлений и выпуклостей, соответствующих изгибам ее фиброзно-хрящевой основы.
Наоборот, мочка уха, расположенная ниже противокозелка, не имеет такой четкой структуры, как остальная часть ушной раковины. Она состоит из волокнистой соединительной и жировой ткани (рис. 1).
Рисунок 1. Варианты строения внешнего уха
Длина слухового прохода, или меатуса, равна приблизительно 1 дюйму (2,5 см). Он представляет собой S-образную кривую между основанием ушной раковины и барабанной перепонкой, или средним ухом. Меатус состоит из хряща, мембраны и кости и выстлан кожей.
Анализируя разновидности форм уха, важно знать анатомические вариации данной структуры. Уши могут быть отнесены к гипер-, гипо- и мезотипам, в зависимости от их внешнего вида. В ушах гипертипа завиток прижат к голове, противозавиток выступает, хвост завитка и мочка направлены к голове, козелок и противокозелок выступают кнаружи.
В ухе гипотипа завиток выступает, противозавиток прижат к голове, хвост завитка и мочка расположены почти горизонтально, а козелок и противокозелок вдавлены глубже окружающих частей уха. В ушах мезотипа как завиток, так и противозавиток выступают, хвост завитка и мочка отступают от головы под углом, немного меньшим, чем в ушах гипотипа, а козелок и противокозелок находятся в промежуточном положении.
Для получения оптимальных косметических результатов при реконструкции ушей необходимо учитывать типы строения ушной раковины. В Туланском университете (Tulane University) было проведено исследование, в котором у 67 мужчин европеоидной расы и 120 афроамериканцев, как живых, так и умерших, изучались специфические характеристики ушей.
При сравнении общей длины и ширины уха, размеров его основания, а также длины и ширины ушной раковины было замечено, что у европеоидов уши обычно длинные и узкие, а у афроамериканцев — более короткие и широкие. Средняя длина и ширина уха у мужчин европеоидной расы равнялись 64,18 и 37,19 мм соответственно, а у афроамериканских мужчин — 58,58 и 37,43 мм.
На ушах американцев африканского происхождения волосы либо отсутствовали, либо их количество было значительно ниже, чем на ушах европеоидов. Было обнаружено, что завиток шире у афроамериканцев, тогда как противозавиток более выражен у европеоидов. С появлением межрасовых браков эти различия стали менее выраженными. При проведении операции ухо конкретного пациента лучше сравнивать с его же контралатеральным ухом!
Многие, делая себе пирсинг уха в первый раз, зачастую прибегают к помощи относительно неквалифицированного персонала в немедицинских заведениях, таких как торговые центры. Иногда, даже при первом обращении, люди хотят, чтобы пирсинг им делали в более контролируемых условиях, таких как врачебный кабинет, но чаще это случается после предыдущих осложнений.
Конечно, если ранее на мочке уха проводилось хирургическое вмешательство, многие пациенты и врачи предпочитают, чтобы последующий пирсинг выполнял врач. Проведение пирсинга уха во врачебном кабинете несет в себе множество преимуществ. В первую очередь это стерильные контролируемые условия, возможность обсуждения с врачом места размещения серьги и, конечно, аккуратное и технически грамотное проведение манипуляции.
Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев пирсинг, сделанный в коммерческих условиях, происходит без осложнений (таких как кровотечение, вазовагальная реакция, неисправность оборудования, неправильное место размещения серьги и инфицирование), обстановка медицинского кабинета позволяет предотвратить вероятность их возникновения. Как и при любой манипуляции или процедуре, существует множество подходов и методов выполнения пирсинга.
Ниже опишем методику, которую мы считаем эффективной и безопасной и используем в течение многих лет.
а) Шаг 1: консультация пациента. Консультация пациента имеет первостепенное значение. Обсуждение с ним точного местоположения серьги является крайне важным этапом. Выбор данной точки облегчается, если уши пациента ранее не прокалывались. Идеально, когда месторасположение, которое выбрал пациент, совпадает с точкой, которую врач считает оптимальной.
Если это не так, то следует объяснить пациенту последствия «неправильного» размещения серьги. Если врач и пациент не пришли к согласию, это может препятствовать проведению манипуляции. К счастью, это случается редко, так как большинство пациентов уважают мнение врача, с которым они решили проконсультироваться.
Чтобы объективно выбрать месторасположение серьги, пациент должен использовать большое зеркало. Хотя большинство людей являются относительно симметричными, мочки ушей у каждого человека немного отличаются по размеру и форме. Если между ушами существует значительная разница, то врач должен обсудить это с пациентом до обозначения мест проколов.
б) Шаг 2: маркировка мочек ушей перед пирсингом. Прежде чем делать на мочке какие-либо отметки, врач должен обсудить место прокола с пациентом у зеркала. Как правило, идеальное положение отверстия находится в середине мочки. Наиболее распространенной ошибкой является выполнение прокола слишком близко к свободному краю мочки. Меньший объем тканей под серьгой увеличивает риск удлинения или разрыва отверстия.
К тому же более тяжелые серьги не будут в достаточной степени поддерживаться мягкими тканями, в результате чего они будут поворачиваться перпендикулярно к мочке и провисать, что может выглядеть неэстетично. Если выполнить прокол слишком высоко, то можно нарушить симметрию мочки уха, а диаметр серьги, которую пациент сможет носить, будет ограничен. Согласованное при обсуждении местоположение отверстия врач может пометить.
Прежде чем выполнить манипуляцию, ухо необходимо очистить. Несмотря на то что инфицирование наблюдается крайне редко, тщательная подготовка уха позволяет снизить риск его развития. Обычно мы применяем хлоргексидина глюконат из-за его антисептической, противомикробной и бактерицидной эффективности, но могут быть использованы и другие антибактериальные препараты. Сразу после очистки уха можно нанести отметку тонким хирургическим маркером. Для удаления неудачной маркировки можно использовать спирт.
При первичном пирсинге сделать отметку несложно. Если на ухе ранее проводилось хирургическое вмешательство либо в мочке уже имеется одна сережка и пациент хочет вторую, очень важно выбрать подходящее место для прокола. Новое отверстие должно располагаться достаточно далеко от предыдущего, чтобы прочность или целостность каждого из них не нарушалась.
После создания метки на первом ухе можно перейти на другую сторону. Поскольку мочки ушей у людей неидентичны, на втором ухе нецелесообразно определять местоположение, точно соответствующее первой точке прокола. Решающее значение имеет косметический результат. На этом этапе очень важно общение с пациентом. После достижения согласия и очищения второго уха также следует нанести на него отметку. Таким образом, пациент может полностью оценить маркировку непосредственно перед проведением пирсинга.
в) Шаг 3: обезболивание уха и введение иглы 30-го калибра для последующего ее использования в качестве проводника. После успешного выполнения маркировки уши нужно обезболить. Обычно мы используем 1% лидокаин в смеси с эпинефрином 1:200 000. Так как процедура выполняется быстро, эпинефрин не требуется, но его используют для получения гемостатического эффекта. В связи с минимальным количеством используемых анестетиков риск развития побочных эффектов крайне невелик.
Иглу 30-го калибра прикрепляют на шприц типа luer lock 1,0 см3 или на туберкулиновый шприц 1,0 см3. В хирургический лоток кладут дополнительную иглу 30-го калибра. После обезболивания дополнительную иглу вводят прямо в центр отмеченного места на передней поверхности мочки (рис. 2). Игла должна войти в мочку не под углом, а перпендикулярно к поверхности кожи, что обеспечивает перпендикулярное расположение серьги и препятствует ее смещению по наклонной относительно поверхности кожи. Игла 30-го калибра используется в качестве проводника для иглы 18-го калибра и создания отверстия.
Рисунок 2. После обезболивания дополнительную иглу вводят прямо в центр отмеченного места на передней поверхности мочки
г) Шаг 4: создание отверстия иглой 18-го калибра, проходящей по игле 30-го калибра. После прокола передней поверхности мочки уха иглой 30-го калибра нужно проверить ее положение. Затем на кончик иглы 30-го калибра, выступающий на задней поверхности мочки, надевают стерильную иглу 18-го калибра. Необходимо соблюдать осторожность при данной манипуляции, чтобы избежать укола. По мере продвижения иглы 18-го калибра от задней поверхности мочки к передней игла 30-го калибра удаляется (рис. 3).
Рисунок 3. Иглу 30-го калибра удаляют по мере продвижения иглы 18-го калибра от задней поверхности мочки к передней
Не следует вынимать ее слишком быстро, так как можно потерять направление прокола. Иглой 18-го калибра прокалывают кожу перпендикулярно поверхности мочки через центр маркировки, нанесенной на переднюю поверхность уха.
д) Шаг 5: размещение серьги. Обычно мы просим пациента принести с собой серьгу-гвоздик, швенза которой должна быть изготовлена из золота, серебра 925-й пробы, нержавеющей стали, титана или других материалов, не вызывающих аллергической реакции. Нельзя использовать серьги-кольца или серьги с изогнутой швензой из тонкой проволоки, так как они могут повредить мочку. Перед процедурой следует проверить, проходит ли швенза серьги в просвет иглы 18-го калибра. Если швенза не проходит, необходимо использовать иглу большего диаметра.
Швензу помещаем в просвет иглы 18-го калибра, удерживая при этом и ухо, и иглу (рис. 4), чтобы свести к минимуму вероятность случайного укола иглой. Как только швенза вставлена, начинаем аккуратно проталкивать серьгу от передней поверхности мочки к задней, одновременно вынимая из отверстия иглу 18-го калибра. Необходимо продвигаться медленно и синхронно, чтобы серьга вышла из задней поверхности мочки одновременно с кончиком иглы 18-го калибра (рис. 5).
Рисунок 4. Швензу сережки (диаметр должен быть меньше просвета иглы 18-го калибра) помещают в просвет иглы 18-го калибра
Рисунок 5. Серьгу аккуратно проталкивают от передней поверхности мочки к задней, а игла 18-го калибра направляет швензу через отверстие
Как только серьга была размещена, можно ее застегнуть. Не следует зажимать ее слишком сильно, так как мочка после анестезии несколько отекает и в последующие часы может набухнуть еще сильнее.
е) Шаг 6: послеоперационное лечение ран. После размещения серьги пациента следует проконсультировать относительно ухода за отверстиями. Обычно они эпителизируются в течение 6-10 нед, но возможны и другие сроки. Пациентам следует рекомендовать протирать места проколов 1 или 2 раза в день мыльным раствором, спиртом или перекисью водорода. Нельзя резко изменять положение сережек или преждевременно их снимать. Мы рекомендуем пациентам периодически аккуратно вращать серьги, смазывая их небольшим количеством вазелина.
Нельзя использовать мази, содержащие антибиотик, так как они могут вызывать развитие реакций гиперчувствительности и аллергический контактный дерматит. Для предотвращения любых непредвиденных осложнений пациент может поменять серьги лишь через 6-8 нед, а при возникновении боли, отека, покраснения, выделений или других симптомов ему следует обратиться к врачу.
