Чаще всего манипуляции в области ногтей проводят, когда необходимо поставить диагноз и провести лечение доброкачественных или злокачественных новообразований, когда пациент ощущает дискомфорт, а также чтобы получить оптимальный косметический результат. Ногтевой аппарат — это компактное анатомическое пространство, отграниченное с одной стороны относительно твердой кератинизированной ногтевой пластинкой.
Любое объемное образование, особенно в области ложа ногтя, может быть чрезвычайно болезненным и путем давления на матрикс или ногтевую пластинку привести к ее деформации.
1. Травмы и кровоизлияния. Подногтевые гематомы, возникающие в результате повреждения ложа ногтя, выглядят как красно-бурые или черные пятна под ногтевой пластинкой. Как правило, при сборе анамнеза пациент отмечает факт недавно произошедшей травмы. Гематомы в остром состоянии могут быть крайне болезненными. Методом выбора при лечении гематом является трефинация — создание небольшого отверстия в ногтевой пластинке, которое позволяет снизить давление и удалить скопление крови под ногтем (рис. 1).
Рисунок 1. Трефинация подногтевой гематомы
Для этой цели используется лезвие №11 или небольшие щипцы. При наличии нарушения пигментации, особенно если оно не смещается с ростом ногтя, следует исключить меланому или другие злокачественные опухоли. Наличие крови под ногтевой пластинкой не исключает одновременное наличие там меланомы. При наличии крупных гематом для определения степени повреждения ложа ногтя может потребоваться полная авульсия. Следует провести также рентгенологическое исследование, чтобы исключить перелом.
Значительный дискомфорт причиняют и инородные тела. Они могут быть связаны с воспалением, образованием грануляционной ткани, вторичным инфицированием и дистрофией ногтя. Наличие рентгеноконтрастного объекта на обзорной рентгенограмме позволяет подтвердить диагноз. Частичная авульсия ногтевой пластинки обеспечивает доступ для исследования и извлечения хорошо локализованных инородных тел в области ногтевого ложа. При наложении швов в области ногтевой пластинки хирург должен следить за тем, чтобы инородные тела в виде фрагментов кератина не попали в ложе ногтя, так как это может привести к образованию гранулемы.
2. Инфекции и паронихий. Инфекционные заболевания ногтевого аппарата часто развиваются вследствие травмирования ногтевого валика или кутикулы, что позволяет микроорганизму проникнуть внутрь. Острый паронихий, воспаление ногтевых валиков, чаще всего вызван видами стафилококков. Если формируется абсцесс, необходимо выполнить его вскрытие и дренирование. Трефинация или частичная авульсия могут помочь облегчить болевой синдром и обеспечивают дренаж микроорганизмов, на которые плохо действуют пероральные антибиотики.
Для выбора перорального антибиотика необходимо выполнить посев культуры. Пациенту также рекомендуется отпаривать пораженный участок в антибактериальных ванночках.
Хронический паронихий часто сопровождается дистрофией ногтей. Он наблюдается у людей, работа которых связана с влажностью, например у посудомоек, прачек и барменов. Из ногтевого аппарата могут быть высеяны культуры грибков Candida, но их роль в патогенезе хронического паронихия остается неясной. В двойном слепом исследовании было показано, что местные стероиды более эффективны, чем системные противогрибковые препараты. Это позволяет предположить, что хронический паронихий, скорее, является типом дерматита, вызванного воздействием окружающей среды, а не онихомикозом. Эффект наблюдается и при введении кортикостероидов в само поражение.
Эффективным средством в устойчивых к лечению случаях является иссечение ПНВ одним блоком с авульсией ногтевой пластинки.
Настоящий онихомикоз вызывается дерматофитами. Он характеризуется подногтевым гиперкератозом, онихолизисом, дистрофией ногтя и дисхромией ногтевой пластинки. Наиболее чувствительным диагностическим исследованием является окраска ШИК-реактивом обрезанного фрагмента ногтя с участком подногтевого кератоза. Для диагностики более проксимальных поражений может потребоваться проведение частичной авульсии или щипковой биопсии. Местное лечение представляет собой сложную задачу, и авульсия не повышает частоту успешности процедуры.
Темно-коричневая и черная окраска ногтевой пластинки при пигментированных микозах и реактивная пролиферация меланоцитов могут имитировать ПМ, вызванную меланомой или доброкачественными меланоцитарными новообразованиями.
3. Воспалительные заболевания. При дистрофии ногтей, связанной с такими как воспалительными состояниями, как псориаз, плоский лишай и хронический паронихий, эффективным методом лечения является введение кортикостероидов в само поражение. В ПНВ под углом к ногтевой пластинке используют иглу 30-го калибра, через которую вводят 0,05-0,1 мл глюкокортикоида (чаще триамцинолон, 2,5-10 мг/мл) до появления папулы над матриксом. Процедуру можно повторить 2 или 3 раза, чтобы воздействовать на весь ПНВ. Использование охлаждающего спрея непосредственно перед инъекцией помогает снизить дискомфорт манипуляции.
Инъекции выполняют ежемесячно в течение нескольких месяцев, пока не начнет формироваться нормальный ноготь. Затем частоту инъекций снижают.
4. Вросшие ногти. Вросшие ногти — патология, также известная как онихокриптоз, — являются частой проблемой, особенно среди подростков и молодых людей. Наиболее распространенным вариантом данного поражения является дистально-латеральная форма, при которой косо обрезанные края ногтевой пластинки врастают в дистальные части боковых ногтевых бороздок (рис. 2). Это приводит к развитию реакции организма на инородное тело, которая характеризуется воспалением, формированием грануляционной ткани и вторичным инфицированием. Метод лечения данной патологии зависит от степени воспаления и уплотнения ЛНВ.
Рисунок 2. Дистально-латеральный вариант вросшего ногтя. А. Спикула ногтя, вдавленная в отечную дистальную часть латерального ногтевого валика. B. Спикула ногтя, почти полностью окруженная отечными тканями латерального ногтевого валика
В легких случаях эффективным методом является обычное заклеивание ЛНВ, однако необходимо, чтобы пациент точно выполнял предписания врача. Медицинская клейкая лента прикрепляется на ЛНВ по косой, в проксимально-боковом направлении, тем самым оттягивая его от бокового края ногтевой пластинки (рис. 3). Еще одним консервативным способом отделения ЛНВ от ногтевой пластинки является заполнение боковой ногтевой бороздки небольшим ватным валиком. Под местной анестезией по всей длине бокового края ногтя можно разместить кусочек стерильной пластиковой трубки, разрезанной вдоль. Трубку закрепляют швами, пластырем или акриловым клеем и оставляют на 6-12 нед.
Рисунок 3. Консервативное лечение вросших ногтей. А. Клейкая лента. B. Ватный валик. C. Стерильная трубка
Существует теория, что главным этиологическим фактором вросшего ногтя является его чрезмерная изогнутость, поэтому при лечении данной патологии некоторые ортопеды используют пластины из стали, пластика или сплавов для выравнивания ногтевой пластинки.
Хирургическое лечение вросшего ногтя связано с более низкими показателями рецидивирования, особенно в тяжелых клинических случаях. Преобладающим подходом является иссечение или химическое разрушение боковой порции матрикса, что приводит к истончению ногтевой пластины (см. рис. ниже и рис. 4). Разрушение матрикса фенолом, подробно описанное выше, может оказаться эффективнее его иссечения в отношении рецидивов. Для предотвращения повторного формирования спикул необходимо полностью разрушить боковые рога матрикса. Отдельные сообщения о высокой частоте инфицирования и других осложнений, связанных с применением фенола, не подтвердились после проведения метаанализа.
Химическая матриксэктомия бокового рога матрикса
Рисунок 4. Хирургическое лечение вросших ногтей. A. Селективная резекция боковых порций матрикса. B. Уменьшение размеров латерального ногтевого валика путем веретеновидного иссечения
Все более популярным методом лечения является частичная матриксэктомия путем абляции СО2-лазером, с сопутствующим испарением ЛНВ или без него. Однако в различных источниках приведена разная частота рецидивов после данного лечения. Некоторые хирурги избегают проведения матриксэктомии и предпочитают проводить резекцию избыточных боковых границ ногтевого аппарата. Сторонники этой техники, которая позволяет сохранить толщину ногтя, ссылаются на лучшие косметические результаты и меньшее количество осложнений. Однако этот подход может быть связан с более высокой частотой рецидивов, возможно, так как он не позволяет устранить этиологическую причину развития вросшего ногтя.
5. Расщепление ногтевой пластинки. Деформация по типу расщепленной ногтевой пластинки чаще всего является результатом повреждения матрикса, что приводит к замещению его части рубцовой тканью, которая не в состоянии продуцировать компоненты ногтевой пластинки. К развитию данной патологии могут привести новообразования дистальной фаланги, ложа ногтя, матрикса или ногтевой пластинки, а также биопсия матрикса или другие медицинские вмешательства.
Для снижения риска развития рецидива необходимо в каждом случае знать специфическую этиологию деформации. Восстановление формы ногтя, более подробно описанное ранее, возможно в случае удаления склерозированной ткани, замещающей участок матрикса, и надлежащей реконструкции (рис. 5).
Рисунок 5. А. Классический метод реконструкции расщепления ногтевой пластинки. B. Для закрытия более широких дефектов может использоваться свободный лоскут матрикса из большого пальца стопы
Самые узкие дефекты матрикса могут быть ушиты первичными рассасывающимися швами.
Однако для устранения натяжения краев раны и снижения риска дальнейшего склерозирования ткани бывает необходимо использовать лоскуты матрикса. Сведение краев ногтевого ложа и двух оставшихся фрагментов ногтевой пластины (если они не были удалены), как и последующее ушивание, происходит за счет широкого отсепаровывания ногтевого ложа чуть выше надкостницы. При наличии более крупных дефектов в области ногтей пальцев рук можно пересадить свободный лоскут матрикса, полученный из ногтевого аппарата большого пальца на ноге. Если ногтевая пластина на пораженном пальце была полностью удалена, в качестве шины можно использовать обрезанную ногтевую пластинку пальца ноги или фрагмент стерильной хирургической трубки.
6. Деформация ногтя по типу клешни. Деформация ногтя по типу клешни (англ, pincer-nail) заключается в чрезмерной поперечной изогнутости ногтевой пластинки. Данная патология наиболее часто наблюдается на пальцах ног молодых людей. При самой частой форме данной деформации изогнутый ноготь сужается к дистальному краю пальца, сдавливая подлежащее ложе ногтя и вызывая воспаление и сильную боль (рис. 6). Симметричные врожденные деформации ногтя по типу клешни обусловлены унаследованными аномалиями дистальных фаланг пальцев.
Рисунок 6. Деформация по типу клешни
Приобретенная патология чаще возникает при наличии деформации стопы из-за плохо подобранной обуви и отклонения фаланг пальцев, хронических заболеваний, таких как псориаз и остеоартрит, а также новообразований ногтевого аппарата, таких как экзостозы или кисты.
Если этиологическая причина патологии не устранена, можно гарантировать, что после хирургического или консервативного лечения будет наблюдаться ее рецидив. Для выявления костных аномалий следует изучить обзорную рентгенограмму. Эффективным хирургическим подходом является частичная авульсия ногтевой пластины с обеих сторон с последующим полным иссечением или химическим разрушением боковых порций матрикса. Это также может быть достигнуто с помощью СО2-лазера. Перед ушиванием ногтевую пластинку укорачивают, ложе ногтя отделяют от фаланги и костными кусачками удаляют остеофиты. Наложение на ЛНВ швов с обратным узлом помогает растянуть ложе ногтя.
Альтернативным подходом с сохранением матрикса является полная авульсия с последующей пересадкой кожных трансплантатов под боковые края отделенного ложа ногтя и матрикса с тем, чтобы добиться расширения и уплощения ногтевого аппарата. Для коррекции формы ногтевого ложа также была описана модификация Z-образной пластики пятью лоскутами. Однако в большинстве случаев успешно проводится простая химическая матриксэктомия бокового рога.
7. Гиперонихия и онихогрифоз. У пожилых людей часто наблюдаются такие деформации, как гиперонихия, или утолщение ногтевой пластины, и онихогрифоз, или массивный гиперкератоз, в сочетании с повышенной искривленностью ногтя. Эти патологии часто связаны с небрежным отношением и неудовлетворительным уходом за ногтями, с ношением плохо подобранной обуви, а также с травмами, онихомикозом и псориазом. Не являются редкостью идиопатические, врожденные и приобретенные деформации ногтей на пальцах ног. Ногти на руках поражаются редко. Периодическое шлифование ногтей облегчает симптомы, но часто наблюдаются рецидивы.
Самый устойчивый эффект можно получить за счет хирургического укорочения матрикса. После проведения проксимальной авульсии дистальную треть матрикса удаляют с помощью серповидного иссечения, которое выполняют параллельно изгибу лунки. При онихогрифозе тяжелой степени может понадобиться полная матриксэктомия.
8. Ракеткообразные ногти. Ракеткообразные ногти, или брахионихия, является аутосомно-доминантной наследственной деформацией, характеризующейся расширением ногтевой пластинки. Она чаще всего встречается на больших пальцах рук у женщин и может быть связана с наследственными заболеваниями, такими как синдром Рубинштейна-Тейби (Rubinstein-Taybi). Варианты хирургического лечения данной патологии совпадают с таковыми при других причинах врастания ногтей. Для сужения пластинки применяется частичная матриксэктомия. Выполняют также резекцию ЛНВ.
9. Доброкачественные новообразования. Доброкачественные опухоли ногтевого аппарата могут вызвать деформацию ногтей и значительный дискомфорт. Хирургическое иссечение или разрушение образования помогает облегчить болевой синдром, улучшить внешний вид ногтя и предотвратить повторное развитие деформации. Хирургический подход будет зависеть от пораженных структур ногтевого аппарата. Доброкачественные опухоли ногтевых валиков могут быть удалены теми же методами, которые используются в других дерматологических операциях. Дефекты после веретеновидного иссечения небольшой площади, выполненного в этом регионе, хорошо заживают вторичным натяжением.
При иссечении опухолей ПНФ элеватор Фреера, вставленный под сам валик, может защитить подлежащий матрикс от травмирования. Иссечение опухолей ногтевого ложа и матрикса является более сложной процедурой. К распространенным доброкачественным новообразованиям ложа ногтя относят гломусные опухоли, околоногтевые бородавки, пиогенные гранулемы, эпидермальные кисты, миксоидные кисты, онихопапилломы, фибромы и экзостозы. Энхондромы и остеохондромы встречаются реже. Некоторые доброкачественные опухоли, например пиогенные гранулемы, могут имитировать подногтевую меланому. Иногда клинически невозможно отличить околоногтевую бородавку от плоскоклеточного рака (ПКР).
В диагностике костных новообразований могут помочь обзорные рентгенограммы, МРТ позволяет выявить мягкотканные и кистозные поражения, а также определить границы опухоли перед проведением операции. Частичная авульсия и удаление части ногтевой пластины в форме люка являются полезными органосохраняющими методиками, которые облегчают лечение локализованных опухолей ногтевого ложа. Для удаления небольших поражений достаточно провести щипковую биопсию, тогда как при наличии больших образований выполняют эллипсовидное или клиновидное иссечение. Для удаления костных или хрящевых опухолей используют костные кусачки.
Может потребоваться также коррекция связанных с опухолями деформаций, таких как расщепление ногтей, деформация ногтей по типу клешни или врастание ногтей. Следует с осторожностью использовать деструктивные методы, такие как абляция СО2-лазером и криодеструкция, так как они затрудняют гистопатологическое исследование удаленных тканей.
10. Немеланоцитарные раки кожи. ПКР и болезнь Боуэна (Bowen) являются наиболее распространенными злокачественными новообразованиями ногтевых валиков, гипонихия и, чаще всего, ногтевого ложа. Клинически ПКР бывает сложно отличить от связанных с вирусом папилломы человека (ВПЧ) околоногтевых и подногтевых бородавок. Диагноз может быть поставлен лишь спустя годы, особенно если поражения разрушаются и не исследуются гистологически (рис. 7). Подногтевые опухоли могут проявляться эритронихией, лейконихией, меланонихией, гиперкератозом, паронихией, легким онихолизисом или деструкцией ногтевой пластинки.
Рисунок 7. Околоногтевой плоскоклеточный рак (А) до и (B) после удаления
В большинстве случаев диагноз ставится на этапе инвазии, причем в 60% случаев с поражением костей, что требует ампутации дистальной фаланги. К сожалению, чувствительность рентгенографической оценки поражения костей остается неясной. Операция по Мосу, которая является одним из предпочтительных способов лечения, может уменьшить объем ампутации, так как она позволяет провести гистопатологическое исследование глубоких и периферических краев опухоли. Если опухоль не затрагивает кость, показатель эффективности лечения при проведении МОС достигает 96%.
Однако долгосрочные данные наблюдения отсутствуют, а частота рецидивирования достигает 20% [по сравнению с 3% при других ПКР кожи (ПКРК)]. Если провести операцию по Мосу невозможно, выполняют широкое хирургическое иссечение, для которого характерен низкий риск рецидивирования. В качестве возможной альтернативы ампутации дистальной фаланги была предложена лучевая терапия, но необходимы данные наблюдения этого метода, как и опыт его проведения. Отсутствуют Также данные об эффективности ФДТ и применения местных препаратов, таких как 5-фторурацил (5-ФУ) и имихимод (Имиквимод).
Базально-клеточный рак, наиболее часто встречающаяся во всем мире злокачественная опухоль, чрезвычайно редко наблюдается в области ногтевого аппарата. Она проявляется изъязвлением, но, как и ПКР, может клинически напоминать ряд доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний и инфекций. Как правило, для постановки диагноза достаточно провести плоскую биопсию. Наиболее распространенным методом лечения является операция по Мосу. Дефект может зажить вторичным натяжением, либо для его закрытия используются полнослойные кожные трансплантаты.
К редким злокачественным новообразованиям ногтевого аппарата относят саркому Капоши, карциному из клеток Меркелл (ККМ) и метастатическое поражение. Чаще всего наблюдаются метастазы рака легких, почек и молочной железы. Почти в половине случаев подногтевые метастазы являлись первым симптомом злокачественного новообразования. После получения результата гистологического исследования может выполняться симптоматическое удаление одиночных метастазов. Однако часто наблюдается метастатическое поражение костей нескольких пальцев, что предвещает очень плохой прогноз.
11. Меланоцитарные поражения и продольная меланонихия. Подногтевая меланома — редкая форма акральной лентигинозной меланомы, развивающейся из ногтевого матрикса. Данная опухоль составляет менее 4% всех подтипов меланомы, но в популяциях афроамериканцев, азиатов и коренных американцев она достигает 20%. Ее прогноз обычно хуже, чем при меланомах другой локализации, вероятно, из-за сложности диагностики. Подногтевая меланома чаще всего проявляется как ПМ. Дифференциальную диагностику следует проводить с рядом доброкачественных меланоцитарных поражений, а также с подногтевой гематомой, грибковой или бактериальной инфекцией и болезнью Боуэна.
Пигментация ногтевого валика, или признак Хатчинсона, должна навести на мысль о меланоме, однако данный симптом неспецифичен. Существует несколько алгоритмов диагностики и лечения пигментных поражений ногтей (рис. 8). Следует также отметить, что 15-65% подногтевых меланом являются беспигментными. При клиническом обследовании можно воспользоваться дерматоскопом, при малейшем подозрении на злокачественность требуется провести забор биоптата. Описаны продольные, щипковые и бритвенные методы биопсии. Каждая из них может быть использована для полного удаления очага сразу во время биопсии для полной гистопатологической оценки поражения. Щипковая или бритвенная биопсия с меньшей вероятностью приведет к развитию дистрофии ногтей.
На сегодняшний день при лечении меланомы ногтей являются руководствуются принципами органосохраняющего хирургического лечения. Если возможно, традиционного широкого хирургического иссечения или ампутации следует избегать. При наличии меланомы ногтя in situ (MIS) выполняют ее удаление одним блоком или операцию по Мосу. При иссечении поражения одним блоком от всех структур ногтей отступают на 2-10 мм. При проведении операции по Мосу можно исследовать все хирургические края отсечения, однако этот метод не так хорошо изучен.
Ампутация на уровне ПМФ-или ДМФ-сустава (или межфалангового сустава большого пальца) по-прежнему является преобладающим методом лечения инвазивной меланомы ногтей, но некоторые авторы начали ставить под сомнение его преимущество над местным иссечением в отношении показателей выживаемости.
В каждом случае, особенно когда опухоль расположена на большом и указательном пальцах, с пациентом и его семьей необходимо подробно обсудить все возможные варианты лечения, включая органосохраняющие операции и ампутацию. Важнейшей целью операции является получение отрицательных хирургических краев, и пациенты должны прислушиваться к мнению хирурга, зная о плюсах и минусах каждого метода, а также о возможных послеоперационных осложнениях.
