а) Полная авульсия. Авульсия — это процесс удаления всей ногтевой пластинки или ее части. Данная процедура является основной манипуляцией в области ногтевого аппарата. Авульсия считается одной из самых травмирующих операций, поэтому в диагностических или лечебных целях ее выполняют только в случае крайней необходимости.
Авульсия позволяет врачу осмотреть ногтевое ложе и матрикс, а также выполнить биопсию матрикса и другие более сложные процедуры. Чтобы облегчить проведение манипуляций на подлежащих структурах, чаще выполняют полную авульсию, дистальную либо проксимальную. Однако достаточный доступ к подлежащим структурам часто можно получить и с помощью частичной поперечной или продольной авульсии, которая является менее травмирующей процедурой.
Полная авульсия устраняет противодавление, которое создает ногтевая пластинка. Это может привести к гипертрофии ложа ногтя и к врастанию дистальной части новой ногтевой пластины. К другим осложнениям относят послеоперационный паронихий и усиливающуюся пульсирующую боль. Некоторые авторы полагают, что полная авульсия может привести к увеличению физиологической поперечной искривленности ногтевой пластины, что является предрасполагающим фактором грубой деформации ногтей (по типу pincer nail), заболеванию, методом лечения которого является полная авульсия.
Однако существуют и неоспоримые показания к проведению полной авульсии, такие как большие опухоли, явная меланома или ПКР, а также онихоматрикомы с распространением на ногтевую пластинку.
Чтобы выполнить дистальную полную авульсию ногтевой пластины, между ней и ПНВ вставляют элеватор для носовой перегородки Фреера или стоматологический шпатель. Затем, чтобы отделить ногтевую пластину от подлежащих тканей, используемый инструмент аккуратно двигают вверх-вниз (рис. 1). Процедуру повторяют вдоль всей проксимальной складки, пока полностью не высвободят дорсальную часть ногтевой пластинки.
Рисунок 1. А. Дистальная авульсия ногтевой пластины. B. Проксимальная авульсия ногтевой пластины
Затем инструмент вставляют в гипонихий между вентральной частью ногтевой пластинки и ногтевым ложем и продвигают его к проксимальному краю ногтевой пластины. Резкое снижение сопротивления при выполнении процедуры означает, что инструмент располагается близко к матриксу. Дальнейшее его продвижение увеличивает риск травмирования матрикса и последующего развития дистрофии ногтей. В этот момент пластина должна легко удаляться с помощью элеватора. Если необходимо, можно аккуратно потянуть и повращать кровоостанавливающий зажим, помещенный на дистальную часть ногтевой пластины.
Некоторые авторы утверждают, что одного лишь кровоостанавливающего зажима типа «москит» достаточно для выполнения авульсии, как было описано в старых хирургических учебниках.
Проксимальный подход является наименее травмирующим из двух классических методов выполнения авульсии, особенно если ногтевая пластина очень плотно прикреплена к ложу ногтя в области гипонихия. Его выполняют и в случае отсутствия дистального края ногтя вследствие дистрофии. Проксимальную авульсию начинают так же, как и дистальную, — между ПНВ и ногтевой пластинкой вставляют элеватор, затем его несколько раз аккуратно поднимают и опускают. Однако вместо того, чтобы повторно вставить инструмент в гипонихий, его оставляют на месте, а рукоятку перекидывают по направлению к запястью пациента, аккуратно отодвигая ПНВ.
Затем с помощью элеватора или кровоостанавливающего зажима ногтевую пластину поднимают с проксимального края. Если ногтевая пластина осталась прикреплена к ложу, элеватор можно продвинуть под ней в дистальном направлении. На практике проксимальный подход используется редко, так как он является более травмирующим и грубым методом.
б) Частичная авульсия и метод создания люка. Как уже упоминалось ранее, частичная авульсия позволяет получить адекватный доступ для выполнения многих процедур в области ногтевого аппарата и снизить показатели послеоперационной заболеваемости. Важно, что после выполнения данной манипуляции сохраняется некоторое противодавление, которое создается ногтевой пластинкой. После полной авульсии данное противодавление исчезает. Замещение удаленной путем частичной авульсии порции ногтевой пластины, если не требуется ее гистологическая оценка, осуществляется проще. Удаленная часть может быть пришита или прикреплена полосками пластыря.
В данном случае она будет играть роль биологической повязки — защищать рану и облегчать ее заживление. Существует множество методов проведения частичной авульсии. Они подробно описаны в недавнем обзоре, и при определенных клинических показаниях некоторые из них могут оказаться крайне эффективными. При выборе наиболее подходящего метода хирург должен учитывать размер поражения, его локализацию и предполагаемое анатомическое происхождение, а также цель хирургического вмешательства (биопсия или радикальное удаление).
Частичную дистальную авульсию ногтевой пластинки выполняют для исследования поражений дистальной части ногтевого ложа или гипонихия. Она также позволяет провести местное лечение дистального подногтевого онихомикоза и дренаж подногтевого гнойного отделяемого при наличии острой бактериальной инфекции. После анестезии ногтевую пластину разрезают с помощью обычных или английских кусачек, а затем удаляют ее элеватором или кровоостанавливающим зажимом. Разрезание ногтя можно облегчить путем его отпаривания в теплой воде непосредственно перед процедурой. Частичную боковую авульсию выполняют для оценки новообразований, инородных тел или гематом, примыкающих к ЛНВ.
Она также играет важную роль в лечении хронического паронихия и вросших ногтей до проведения химической матриксэктомии. С использованием английских кусачек выполняется продольный разрез (плоская лапка заводится под ногтевую пластинку), а затем боковая часть ногтевой пластинки удаляется одним из описанных ранее способов.
Когда требуется осмотреть проксимальную часть матрикса, например при продольной меланонихии (ПМ), можно провести проксимальную авульсию ногтевой пластинки (рис. 2). Сначала ПНВ надрезают по бокам, затем его отсепаровывают элеватором Фреера и отодвигают тонкими кожными крючками либо с помощью наложения швов. С бокового края ногтевой пластины вставляют английские кусачки и выполняют поперечный разрез, отступая от кутикулы приблизительно на 4 мм.
Рисунок 2. А. Частичная проксимальная авульсия ногтевой пластинки. B. Доступ к дистальной части матрикса и проксимальной части ложа ногтя
Проксимальную часть ногтевой пластинки удаляют кровоостанавливающим зажимом. После процедуры ее можно вернуть на место. Если исследуемое поражение ограничивается латеральной частью ногтевого аппарата, доступ к проксимальной части матрикса можно получить путем выворачивания боковой части ногтевой пластинки. После того как ЛНВ был разрезан и отодвинут, под боковой свободный край ногтевой пластины вводят кровоостанавливающий зажим или элеватор. Инструмент продвигают в проксимальном направлении, одновременно нажимая на вентральную порцию ногтевой пластинки.
После высвобождения боковой части ногтевой пластинки ее захватывают с помощью кровоостанавливающего зажима и выворачивают медиально, обнажая подлежащее ногтевое ложе, эпонихий и проксимальную часть матрикса. После проведения необходимых процедур пластинку можно вернуть назад и пришить к ЛНВ.
Другой альтернативой полной авульсии является метод создания «люка», который обеспечивает доступ к дистальной части матрикса, ложу ногтя и гипонихию без удаления ногтевой пластинки. Между свободным краем ногтя и ногтевым ложем вставляют элеватор Фреера или кровоостанавливающий зажим. Инструмент продвигают по направлению к лунке. Затем ногтевую пластину приподнимают с дистального края, как люк. Более проксимальный доступ можно получить с помощью двух косых надрезов по бокам ПНВ. Этот подход можно использовать для выполнения авульсии на полную ширину ногтевой пластинки или только на боковые или срединные ее сегменты путем продольного разреза английскими кусачками.
Упрощенный метод создания люка предполагает использование лезвия № 11 для создания трех сторон маленького «окна» в ногтевой пластинке, которое затем приподнимается, как люк, что обеспечивает доступ к подлежащему ложу ногтя. Этот метод используется при наличии небольших, хорошо отграниченных поражений или инородных тел, а также для дренирования крови или гнойного отделяемого. Можно сделать и четвертый разрез, а затем удалить все «окно», либо с помощью инструмента для биопсии на ногтевой пластинке создать круглое «окно».
в) Нехирургическая авульсия. Абляция углекислотным (СО2) лазером является эффективной, но потенциально травмирующей ногтевое ложе и матрикс процедурой. Ее выполняют в случае запланированной полной матриксэктомии. Химическая авульсия 40% пастой из мочевины или специальным лаком для ногтей может быть эффективна при лечении онихомикоза.
г) Биопсия и иссечение ногтевого аппарата:
1. Показания. Биопсию ногтевого аппарата проводят при наличии неопластических, инфекционных или воспалительных заболеваний, если поставить диагноз по анамнезу, клиническому осмотру или посеву оказалось затруднительно. В случае небольших поражений или подногтевых гематом данная процедура может иметь лечебный характер. К наиболее часто используемым методам забора биоптата относят щипковую, эллипсовидную, продольную и плоскую биопсии. Первым этапом является вышеописанная анестезия ногтевого аппарата. Затем, с учетом пораженной анатомической структуры, определяется методика и ориентация биопсии.
Целью биопсии, как и всех манипуляций в области ногтей, является получение оптимального диагностического или терапевтического эффекта при одновременном снижении болезненности процедуры и риска развития дистрофии кожи.
2. Биопсии ногтевых валиков. Биопсия поражений ПНВ и ЛНВ может быть выполнена различными способами. Как и на других участках кожи, различают плоскую, щипковую или эллипсовидную биопсии (рис. 3). В этой анатомической области удобно выполнять небольшое веретеновидное иссечение. При выполнении биопсии ПНВ для защиты подлежащего матрикса под ноготь может быть заведен элеватор Фреера с изогнутым в вентральную сторону кончиком (рис. 4). Даже большие дефекты ПНВ хорошо заживают вторичным натяжением. В итоге наблюдается гипертрофия и удлинение ногтевой пластинки.
Рисунок 3. Биопсия ногтевого валика
Рисунок 4. Щипковая биопсия проксимального ногтевого валика. Для защиты матрикса используется элеватор
3. Биопсия и иссечение ногтевого ложа. Щипковая биопсия — основной метод диагностики поражений ложа ногтя и ногтевой пластинки. Обычно забор 3-миллиметрового биоптата обеспечивает адекватную диагностику и реже приводит к развитию дистрофии, чем биопсии большего диаметра. Отпаривание пальца в теплой воде за 10 мин до проведения процедуры смягчает ногтевую пластинку и облегчает ее разрезание. Щипцы для выполнения биопсии могут использоваться для оценки поверхности ногтевой пластины и выбора локализации биопсии. Чтобы выполнить забор биоптата, щипцы вдавливают в пластинку, а затем применяют круговое лезвие.
При диагностике проксимального онихомикоза или опорожнении подногтевых гематом не всегда требуется проводить местную анестезию. Щипцы для выполнения биопсии вдавливаются лишь до уровня вентральной части ногтевой пластинки, где можно почувствовать снижение сопротивления. Вырезанную часть ногтевой пластинки удаляют с помощью ножниц с тонкими кончиками или лезвия № 11. Если необходимо, его окрашивают реактивом Шиффа (ШИК). Хирургу следует осмотреть биоптат после погружения его в фиксирующий раствор, поскольку участок ткани может остаться прикрепленным к лезвию.
Если необходимо исследовать участок ногтевого ложа, например для диагностики новообразований или воспалительных состояний, таких как красный плоский лишай или псориаз, выполняют щипковую или эллипсовидную биопсию (рис. 5). Для выполнения эллипсовидной биопсии требуется провести как минимум частичную авульсию вышележащей ногтевой пластинки. Для этого можно воспользоваться одним из методов, описанных выше. Затем вокруг повреждения лезвием № 11 выполняют продольное веретеновидное иссечение вплоть до надкостницы. Для ушивания дефектов размером более 3 мм используются рассасывающиеся швы.
Рисунок 5. Биопсия ногтевого ложа
До выполнения щипковой биопсии выполняют авульсию, или же щипцы вдавливают через ногтевую пластинку и ложе ногтя вплоть до кости. Затем щипцы вынимают и ножницами с тонкими кончиками или лезвием №11 осторожно извлекают полученный фрагмент ткани. Не рекомендуется использовать пинцет, так как он может повредить ткань. Следует тщательно осмотреть щипцы, чтобы убедиться, что на них не осталось исследуемого материала. Существует другая разновидность данного метода, когда вышележащую ногтевую пластинку проходят большими 6-миллиметровыми щипцами, а биопсию ногтевого ложа выполняют другим, 3- или 4-миллиметровым инструментом (рис. 6).
Рисунок 6. Биопсия ногтевого ложа по методу телескопа с использованием двух разновеликих щипцов. A. 6-миллиметровые щипцы вдавливаются на толщу ногтевой пластинки, полученный участок пластинки удаляют. B. Через полученный дефект в ногтевой пластине 3- или 4-миллиметровыми щипцами выполняют биопсию ногтевого ложа. C. Удаленную 6-миллиметровыми щипцами часть ногтевой пластины используют для покрытия дефекта
Это облегчает визуализацию ногтевого ложа и извлечение участка ткани, а также позволяет снизить дискомфорт процедуры и избежать заболеваемости, связанной с полной авульсией. При необходимости гемостаз может быть обеспечен с помощью раствора Монселя (Monsel) или Гельфоума. Ушивание дефекта не требуется. Если отделенная ногтевая пластинка не нужна для диагностических целей, ее используют для покрытия дефекта. Обычно ложе ногтя заживает без образования шрама, однако после операции может остаться небольшой очаг онихолизиса.
4. Биопсия и иссечение матрикса ногтя. Основным показанием к выполнению биопсии матрикса является исключение меланомы у пациента с пигментным поражением ногтей. Определенную роль в диагностике играет продольное иссечение ногтевого аппарата, а также щипковые, эллипсовидные и плоские биопсии (рис. 7). Хирург выбирает метод с учетом анамнеза и физикального осмотра пациента. Биопсии проксимальной порции матрикса повышают риск развития деформации ногтя после процедуры, их выполняют при крайней необходимости. При высокой вероятности наличия меланомы рекомендуется проводить эксцизионную биопсию.
Рисунок 7. Биопсия матрикса ногтей. А. Щипковая биопсия проводится для диагностики пигментированных поражений ногтя диаметром менее 3 мм. B. Поперечная биопсия дистальной порции матрикса выполняется для диагностики пигментированных поражений в форме полос, расположенных в середине ногтевой пластины. C. Продольная биопсия ногтя проводится для диагностики пигментных повреждений, расположенных в боковой части ногтевой пластины
Иссечение, в результате которого матрикс уменьшается в длину, приводит к истончению ногтевой пластинки, а если матрикс становится тоньше, она сужается.
Боковое продольное иссечение используется для диагностики ПМ боковой трети ногтя. Сначала может быть выполнена частичная авульсия, но она не является обязательным этапом процедуры и может изменить гистоархитектонику образца. После получения эффекта местной анестезии на уровне дистальной складки тыльной поверхности дистального межфалангового сустава ткани разрезают вплоть до кости. Разрез направляют через ПНВ, матрикс, ложе ногтя и ногтевую пластинку (если авульсия не проводилась) параллельно ЛНВ, отступая от него на 1-2 мм. Его заканчивают в точке за 2-3 мм от гипонихия. Для разрезания плотных ногтевых пластинок можно использовать английские кусачки.
Второй разрез выполняют через ЛНВ. Полное удаление боковой порции матрикса предотвращает образование послеоперационных спикул и кист. На большом пальце ноги матрикс более широкий, поэтому для обеспечения полного его иссечения второй разрез выполняют, отступая от ЛНВ на 1-2 мм. Обозначение запланированных границ иссечения хирургическим маркером помогает получить адекватный образец для исследования. Ткань удаляют с помощью тонких ножниц, и для ее надлежащей ориентации во время обработки и гистологической интерпретации полученный образец маркируют чернилами. Дефект ушивается путем сопоставления краев кожи и наложения рассасывающихся простых узловых или горизонтальных матрасных швов. Стежки накладывают от кожи к ногтю таким образом, чтобы воссоздать ЛНВ.
Данный метод наложения «обратных» швов помогает избежать имплантации фрагментов ногтевой пластины в ногтевое ложе, которая может привести к образованию кератиновой гранулемы. В случаях сильного натяжения краев раны может использоваться мостовидный лоскут или частичное закрытие раны с последующим заживлением вторичным натяжением оставшегося дефекта.
Для оценки повреждения матрикса может использоваться щипковая биопсия с предшествующей авульсией или без нее. После того как ПНВ был отодвинут, 3-миллиметровые щипцы вдавливают перпендикулярно коже вплоть до периоста (рис. 8). Щипцы необходимо осмотреть, чтобы убедиться, что на них не осталось тканей. Ножницы с тонкими кончиками аккуратно вставляют у основания исследования образца. Не следует использовать пинцет, так как он может повредить ткани. Если диаметр дефекта матрикса не превышает 3 мм, ушивание не требуется. При наличии более крупных повреждений можно использовать две пары 3-миллиметровых щипцов или одни щипцы большего диаметра, однако данный метод часто связан с развитием дистрофии ногтя.
Эллипсовидное и серповидное иссечения матрикса являются технически более сложными методами, однако они улучшают косметический эффект удаления более крупных поражений. После проксимальной авульсии ногтей вокруг места пигментации параллельно дистальной кривизне лунки выполняются поперечные серповидные или веретеновидные разрезы. От края поражения отступают на 1-2 мм. Дефекты размером более 3 мм ушиваются рассасывающимися швами диаметром 6-0.
Продольное иссечение, выполненное по срединной линии или парамедиально, помогает оценить продольную меланонихию (ПМ), расположенную в середине ногтевой пластины, однако если не ушить полученный дефект надлежащим образом, то может развиться грубая деформация ногтя или его дистрофия. Для решения подобных хирургических проблем было разработано несколько методов использования матричных лоскутов.
Еще одним подходом к диагностике ПМ, превышающей 3 мм в ширину, который позволяет избежать развития дистрофии ногтей, является иссечение матрикса по касательной, или плоская биопсия. Если на ПНВ или кутикуле имеется пигментация, иссечение выполняют, вплоть до надрезанного и отодвинутого ПНВ. Затем выполняется авульсия проксимальной ногтевой пластинки, и ее откидывают, обнажая проксимальную матрицу, что облегчает исследование меланонихии. Хирург оценивает поражение, а затем иссекает его по касательной лезвием № 15, отступая на 1-2 мм от краев образования (рис. 9, 10).
Рисунок 10. Плоская биопсия матрикса, выполненная после частичной проксимальной авульсии ногтевой пластинки и отодвигания проксимального ногтевого валика
Несмотря на то что толщина полученного фрагмента ткани не превышает 1 мм, было показано, что его хватает для гистологического исследования, а после манипуляции наблюдаются отличные эстетические результаты.
Размещение образца на фрагменте влажной бумаги или картона предотвратит его скручивание и облегчит последующую обработку. Проксимальную часть ногтевой пластины и валик возвращают на место, тем самым закрывая дефект. Свободный боковой край ногтевой пластинки после авульсии можно обрезать на несколько миллиметров, так как это помогает предотвратить врастание ногтя. Затем ногтевую пластинку закрепляют горизонтальным матрасным швом. Иногда швы, наложенные на места косых разрезов ПНВ, в достаточной степени будут удерживать его на месте.
д) Деструктивные манипуляции: матриксэктомия и полная абляция ногтя. Лечение устойчивой гипертрофии ногтя или обширных доброкачественных и злокачественных новообразований может потребовать матриксэктомии либо полной абляции ногтевого аппарата. Хирург может прибегнуть к разнообразным методам. Если требуется гистологическое исследование поражения, должно быть выполнено его хирургическое иссечение. В противном случае приемлемыми и эффективными деструктивными методами являются химическая и лазерная абляции, а также электрокаутеризация.
1. Матриксэктомия. Первым этапом хирургической матриксэктомии является выполнение косого бокового разреза ПНВ и его отодвигание. Затем проводят авульсию проксимальной трети ногтевой пластинки (рис. 11). Ложе ногтя разрезают на 1-2 мм дистальнее лунки, затем с помощью ножниц с тупыми кончиками матрикс тщательно отделяют от надкостницы. После неполного удаления боковых порций матрикса могут развиться кисты или спикулы. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить сухожилия разгибателей пальцев, которые проходят в дистальной фаланге проксимальнее матрикса. Вентральный эпителий ПНВ иссекают по касательной, полностью уничтожая герминативную выстилку закрытого пространства ногтевого аппарата.
Рисунок 11. Хирургическая матриксэктомия
Если гистологическое исследование не требуется, приемлемым, эффективным и безопасным методом является химическая матриксэктомия. Ее проводят с использованием жидкого фенола — денатурирующего белки спирта, вызывающего некроз тканей. Этот метод обычно используется для лечения вросших ногтей. После проксимальной авульсии ногтевой пластинки с помощью ватной палочки на весь матрикс наносится 88% раствор фенола. Особое внимание уделяют его боковым рогам (рис. 12). Коэффициент результативности процедуры превышает 98%, однако рекомендованное время, необходимое для достижения эффекта, варьирует в различных источниках от 2 до 4 мин и более. Прилежащие структуры ногтевого аппарата следует смазать вазелином, разрушающее действие фенола можно нейтрализовать изопропиловым спиртом.
Современные исследования демонстрируют, что химическая матриксэктомия также эффективна при использовании трихлоруксусной кислоты и 10% раствора гидроксида натрия.
Эффективными вариантами частичной или полной матриксэктомии являются использование СО2-лазера и проведение кюретажа с электрокаутеризацией. СО2-лазер создает бескровное хирургическое поле. Он может обеспечить снижение послеоперационного болевого эффекта и ускорить заживление раны.
2. Полная абляция ногтя, известная также как иссечение единым блоком, является альтернативой ампутации при лечении злокачественных новообразований ногтевого аппарата (рис. 13). Проводить авульсию не обязательно, но если ее все же выполняют, то некоторые авторы рекомендуют окрашивать матрицу метилтиониния хлоридом (Метиленовым синим), чтобы обеспечить лучшую визуализацию поля во время диссекции. После получения полного эффекта анестезии по периферии ногтевого аппарата выполняют глубокий разрез, вплоть до кости. Самый проксимальный поперечный разрез выполняют с отступом, равным % расстояния от кутикулы до тыльной поверхности ДМФ-сустава. Данная точка находится проксимальнее матрикса, но дистальнее сухожилия разгибателя пальцев.
Рисунок 13. Полная абляция ногтевого аппарата
Разрез продолжают поперечно, до средней линии пальца с каждой стороны, а затем ведут его продольно, параллельно ЛНВ, до кончика пальца, останавливаясь за 2-5 мм до гипонихия. Двигаясь от дистальной части к проксимальной, ткань тщательно отделяют от надкостницы с помощью ножниц с тупыми кончиками. Полное удаление боковых порций матрикса позволяет предотвратить образование кист или спикул. Хирургический дефект может зажить вторичным натяжением, или же его можно закрыть с использованием лоскута кожи, что более подробно описано ниже.
е) Закрытие дефектов в области ногтя. Закрытие хирургических дефектов и травм ногтевого аппарата варьирует по сложности от заживления с помощью вторичного натяжения до пересадки кожных трансплантатов и лоскутов. Не существует единственно правильного варианта закрытия определенного дефекта. Как и все другие процедуры в области ногтей, закрытие дефекта требует от хирурга подробных знаний анатомии и физиологии пораженных структур, понимания ранее описанных подходов и умения адаптировать выбранный подход в зависимости от конкретной клинической ситуации.
1. Закрытие дефектов в области ПНВ. В основном небольшие дефекты в области ПНВ, возникшие в результате травм или хирургических манипуляций, закрываются первичными швами. Однако для облегчения закрытия более серьезных дефектов могут потребоваться послабляющие разрезы (рис. 14). Дефект, расположенный на средней линии или рядом с ней, легко закрывается после выполнения разрезов по бокам ПНВ и отсепаровывания его до уровня ногтевой пластинки. Затем лоскуты из ПНВ подтягиваются к средней линии, и рана ушивается без натяжения. В частности, при наличии широких срединных дефектов могут быть созданы лоскуты из кожи боковых частей пальца.
Рисунок 14. Закрытие дефектов в области проксимального ногтевого валика. А. Закрытие небольших дефектов в области средней линии можно облегчить с помощью боковых послабляющих разрезов. B. Закрытие боковых дефектов выполняется с помощью двух контралатеральных послабляющих разрезов. C. Обширные дефекты закрываются с помощью ротационных лоскутов, созданных с обеих сторон
Для этого от среднелатеральной линии пальца выполняют два дуговых разреза до медиальной части кутикулы. В обоих случаях послабляющие разрезы заживают вторичным натяжением.
При наличии дефекта в боковой области на противоположной стороне выполняют один или два послабляющих разреза, затем кожу отсепаровывают и дефект закрывают.
2. Закрытие дефекта в области матрикса. Дефекты в области матрикса связаны с высоким риском развития устойчивой дистрофии ногтей. Хирург должен приложить все усилия для их надлежащего закрытия, снижая при этом натяжение краев раны. Заживление вторичным натяжением является не лучшим выбором, учитывая, что склерозированная ткань матрикса не будет способна продуцировать компоненты ногтевой пластинки. Неэластичность тканей матрикса делает первичное закрытие его дефектов более сложной задачей, чем в других локализациях. В некоторых случаях тщательное, но аккуратное отсепаровывание окружающих тканей может позволить провести первичное закрытие, но чаще, чтобы получить оптимальные косметические результаты, для закрытия дефектов в области матрикса требуется пересадка кожного лоскута.
Для дефектов, расположенных по средней линии ногтя и вовлекающих матрикс, было предложено несколько методов закрытия (рис. 15). Широкое отсепаровывание тканей, за которым следует первичное закрытие дефекта, также известное как закрытие лоскутом Шернберга (Schernberg), часто связано с риском развития дистрофии средней части ногтя. Формирование дистальных ротационных лоскутов с двух сторон подразумевает под собой создание двух глубоких изогнутых разрезов вплоть до кости на дистальном конце дефекта и перемещение кожи к боковым бороздам. Затем лоскуты высвобождаются путем тщательного отсепаровывания кожи от надкостницы до уровня проксимального конца дефекта, в результате чего они могут быть мобилизированы по направлению к средней линии пальца.
Рисунок 15. Закрытие дефектов в области матрикса А. Двусторонний дистальный ротационный лоскут. B. Двусторонний перемещаемый лоскут по типу от «А-к-Т». C. Двусторонний мостовидный лоскут
Рану можно закрыть с минимальным натяжением путем наложения простых рассасывающихся швов.
Двусторонний перемещаемый лоскут типа от «А-к-Т» также предполагает мобилизацию боковых закрылков, но отсепаровывается проксимальная часть матрикса, а соединение матрикса и ногтевого ложа сохраняется. После отодвигания ПНВ по средней линии дефекта в самой проксимальной точке матрикса выполняют глубокие изогнутые разрезы вплоть до кости, затем их направляют к латеральной ногтевой борозде. Лоскуты отсепаровывают от надкостницы острым путем, что позволяет полностью высвободить проксимальную часть матрикса и облегчить закрытие дефекта по средней линии рассасывающимися швами.
Наиболее обширные дефекты, расположенные по средней линии ногтя и вовлекающие матрикс и ложе ногтя, могут быть закрыты с использованием кожного лоскута или трансплантата. Благодаря относительной эластичности кожи на боковой поверхности пальца формируют мостовидный двусторонний перемещаемый лоскут матрикса. С обеих сторон ПНВ выполняют глубокие послабляющие разрезы, причем ориентируют их продольно, в соответствии с ЛНВ. Затем лоскуты матрикса отсепаровывают на уровне надкостницы скальпелем, из центра кнаружи, сохраняя при этом проксимальные и дистальные связи. Медиальные края лоскутов могут быть сведены вместе и ушиты без натяжения. На дефект также может быть помещен свободный трансплантат с тонким участком матрикса из неповрежденного большого пальца ноги. Если ногтевая пластина восстанавливаемого ногтя была полностью удалена, можно обрезать ногтевую пластину пальца ноги и использовать ее как шину.
Узкие боковые дефекты матрикса и ногтевого ложа могут быть закрыты лоскутом Шернберга, но при наличии больших дефектов мостовидный боковой лоскут ногтевого валика позволяет получить более приемлемые косметические и функциональные результаты (рис. 16). Этот метод наиболее полезен после проведения бокового продольного иссечения или эксцизионной биопсии эритро- или меланонихии. Боковая стенка дефекта отсепаровы-вается и отделяется от кости. Затем для облегчения активного перемещения лоскута в дефект в пульпе кончика пальца выполняется послабляющий разрез. Обратные стежки (от ногтевого ложа к ногтевой пластинке) позволяют поднять лоскут выше оставшейся ногтевой пластинки, тем самым восстанавливая ЛНВ. Полученный дефект заживает вторичным натяжением.
Рисунок 16. Мостовидный лоскут из латерального ногтевого валика
ж) Закрытие обширных дефектов на дистальной фаланге. После органосохраняющего иссечения подногтевого злокачественного новообразования хирург может закрыть дефект на дистальной фаланге несколькими способами.
Заживление вторичным натяжением может оказаться приемлемым выбором, но для восстановления функциональности потребуется несколько месяцев. Пересадка полнослойного кожного трансплантата является наиболее распространенным методом закрытия данных дефектов, он позволяет получить оптимальные функциональные и косметические результаты. Как правило, трансплантаты выделяют на внутренней поверхности руки или в паху, они могут быть пересажены немедленно или после получения окончательного гистологического ответа, подтверждающего необходимость полного иссечения. В области хирургического вмешательства на неделю пришивают ватно-марлевую подушечку, что сохраняет аппозицию краев раны и защищает ее от повреждений. Реже используют метод пересадки обратного кожного трансплантата.
Данный трансплантат выделяют из эпидермиса и ушивают его в области дефекта в перевернутом положении, что позволяет сильно васкуляризированной поверхностной дерме легче прижиться. Обнаженная глубокая дерма заживает вторичным натяжением или покрывается расщепленным кожным лоскутом. Одни только расщепленные кожные лоскуты не обеспечивают достаточной защиты дистальной фаланги, а цвета и текстура кожи может отличаться от окружающей. Пересадка расщепленных кожных лоскутов из пальцев ног, свободных лоскутов из ногтевого аппарата и свободных лоскутов из ногтевого аппарата на ножке чаще описывается в литературе по пластической хирургии как метод закрытия врожденных или травматических дефектов.
Он связан с техническими сложностями, значительной заболеваемостью донорских участков и различными коэффициентами результативности процедуры.
Пересадка перемещаемых лоскутов, потенциально занимающая больше времени и пугающая как пациента, так и хирурга, позволяет получить оптимальные функциональные и косметические результаты. При наличии дефектов в области большого и указательного пальцев наиболее распространенной является пересадка перекрестно-пальцевого лоскута. Обычно она подразумевает под собой двух- или трехступенчатую процедуру формирования лоскута. Полнослойный кожный лоскут соответствующего размера получают из ладонной поверхности смежного пальца. Его оставляют на месте до 10 дней, чтобы «приучить» лоскут, а затем покрывают им первичный дефект.
Выделение ножки лоскута выполняется через 2-3 нед после покрытия, а для устранения вторичного дефекта используют полнослойный кожный лоскут. Пересадка лоскута в виде флага и островкового лоскута Фуше (Foucher) является одноэтапной процедурой, поэтому некоторые пластические хирурги предпочитают проводить их для закрытия дефектов в области дистальной фаланги.
з) Осложнения. Осложнения при выполнении операций в области ногтей наблюдаются редко. Как и при проведении других дерматологических операций, может развиться болевой синдром, кровотечение, инфицирование, формирование рубцовой ткани и рецидивирование. При опросе пациентов в качестве ранее не учитываемых осложнений были выявлены нарушения чувствительности, например парестезии и холодовая непереносимость. В недавнем крупномасштабном ретроспективном исследовании было опровергнуто развитие некроза пальца из-за использования эпинефрина. При наличии вросшего ногтя на пальце ноги обычно практикуется его отпаривание в гигиенических ванночках до и после хирургического вмешательства, однако снижение частоты послеоперационного инфицирования не было исследовано.
Пероральная антибиотикопрофилактика обычно не проводится, за исключением пациентов с ИС или лиц с искусственными клапанами сердца или суставами.
Ятрогенное повреждение ногтей, которое приводит к их дистрофии, является особым аспектом хирургии. Биопсия и лечение поражений ногтевого матрикса и, реже, ложа ногтя могут привести к замещению матрикса рубцовой тканью, что препятствует образованию нормальной ногтевой пластинки. Исследование манипуляций в области ногтей продемонстрировало образование рубцов и развитие дистрофии в 22% случаев. Было выявленное расщепление ногтей, деформация ногтей по типу pincer-nail, а также изменение формы ногтей. Хирургическая коррекция этих деформаций обсуждалась выше. Дистрофия ногтей может вызвать значительный психологический стресс. Его можно предотвратить во время предоперационного обсуждения рисков манипуляции и ожиданий пациента.
Неполное удаление или разрушение боковых порций матрикса во время матриксэктомии может привести к образованию спикул или кист после операции. Этот риск увеличивается при поражении больших пальцев, где рога матрикса распространяются шире.
Деструкция фенолом иногда приводит к чрезмерному некрозу тканей, наличию стойкого экссудативного отделяемого и к периоститу. К потенциальным осложнениям иссечения ногтя единым блоком относят повреждение сухожилия разгибателя. Этого можно избежать, если хирург знает о его взаимосвязи с проксимальной частью матрикса. Обширные термические повреждения матрикса или ложа ногтя СО2-лазером вызывают те же дистрофии ногтей, что и иссечение скальпелем.
и) Резюме. Хирургические процедуры являются важным компонентом диагностики и лечения неопластических, инфекционных и воспалительных заболеваний ногтевого аппарата. Знание его анатомии, тщательное предоперационное обследование и внимательное отношение к пациенту позволяют хирургу получить оптимальные результаты и избежать послеоперационных деформаций и дисфункций. Процедуры, которые затрагивают герминативный матрикс, следует выполнять с особой осторожностью. Реконструкция ногтевого аппарата представляет интересную и сложную, однако выполнимую задачу, если хирург знаком с вышеописанными методами ее выполнения и соблюдает принципы индивидуального подхода к каждому пациенту.
