Составные трансплантаты представляют собой модифицированные полнослойные кожные трансплантаты, состоящие из двух или более слоев ткани. Как правило, при использовании в дерматологической хирургии эти два слоя представлены кожей и хрящевой тканью, однако также они могут быть составлены из кожи и надхрящницы или из кожи и жировой ткани. Ситуации с использованием составных лоскутов, являющиеся наиболее выгодными, включают устранение дефектов, требующих воссоздания структурной целостности (полнослойные дефекты края крыла носа и дефекты кончика носа с утратой хряща) (рис. ниже).
А. Глубокий дефект частичной толщины правого крыла носа после операции Моса при базально-клеточном раке. B. Составной трансплантат получают из завитка правого уха и фиксируют в месте расположения с помощью быстрорастворяющихся кетгутовых нитей 6-0. C. Участок завитка правого уха закрывают первичным натяжением. D. Внешний вид устраненного дефекта спустя 4 года после операции (вид сбоку). E. Внешний вид устраненного дефекта спустя 4 года после операции (вид спереди). F. Внешний вид донорского участка спустя 4 года после операции
Хрящ обеспечивает поддержание целостности анатомической структуры и функционирование носа и ушей. В тех случаях, когда хрящ должен быть вырезан, результаты по функциональному состоянию и структурной целостности оказываются неудовлетворительными, что приводит к необходимости последующих реконструктивных вмешательств с применением составного или свободного хрящевого трансплантата.
Восстановление структурной целостности носа с помощью хрящей помогает предотвратить образование насечек на крыльях носа и дисфункцию клапанов носа. Образование насечек является потенциальной проблемой, ассоциированной с глубокими ранами крыльев носа. Сокращение дефекта, расположенного близко к свободному краю крыла носа, может привести к утрате его гладкости и непрерывности.
При устранении полнослойных дефектов крыла носа могут использоваться составные трансплантаты по типу «кожа-хрящ-кожа», так называемые сэндвичи, вместо составного или свободного хрящевого графта с последующей реконструкцией кожным лоскутом. При дефектах крыла носа и крыловидной борозды может развиваться также дисфункция носовых клапанов. Назальный клапан расположен в верхней части латеральной дужки хряща крыла носа. Он обеспечивает сопротивление, регулирующее скорость и объем потока вдыхаемого воздуха, сохраняя проходимость дыхательных путей. Проблемы, связанные с функционированием носового клапана, могут быть следствием утраты ткани крыла носа или структурной опоры, обеспечиваемой хрящевой тканью, в результате чего происходит окклюзия потоку воздуха при вдохе, что сопровождается уменьшением носового дыхания.
Это происходит, когда оставшиеся ткани носа спадаются по направлению к носовой перегородке из-за отсутствия структурной опоры. Для восстановления структурной целостности крыла носа может быть использован хрящ в качестве части трансплантата, что будет способствовать уменьшению спадения крыла носа во время вдоха. Обструкция носа может иметь отсроченный характер, если хрящевой трансплантат в случае необходимости не был имплантирован, и контрактура рубца может также вызвать функциональную обструкцию носа. Аналогичным образом утрата хряща наружного слухового прохода может привести к необходимости его замены для поддержания проходимости слухового прохода.
Другие участки, где обычно используют хрящевые трансплантаты, включают боковую стенку носа и надпереносье. Более глубокие назальные дефекты, расположенные дальше от края крыла носа, в частности с поврежденным хрящом, могут быть восстановлены либо с помощью хрящевого графта, изготовленного из ушной раковины (с использованием кожи и хрящей), либо с применением трансплантата, содержащего кожу и надхрящницу.
а) Дооперационное обсуждение. Выживаемость хрящевых трансплантатов зависит от быстроты реваскуляризации. Хрящевые трансплантаты имеют большие метаболические потребности, чем простые кожные трансплантаты, и их выживаемость зависит от феномена перекрытия, поскольку происходит реваскуляризация за счет образования прямых анастомозов между подкожным сплетением трансплантата и подкожным сплетением краев раны. В отличие от полнослойных кожных трансплантатов, в которых восстановление кровоснабжения происходит при непосредственном контакте основания трансплантата с нижерасположенным раневым ложем, в хрящевых трансплантатах кровоснабжение осуществляется в основном благодаря кровоснабжению краев раны, что, следовательно, ограничивает размер этих трансплантатов.
Использование хрящевых трансплантатов для устранения дефектов более 2 см противопоказано в связи с высоким риском некроза центральной зоны трансплантата.
Идеальный максимальный размер хрящевого трансплантата составляет поэтому 1-2 см. Расстояние между любой точкой трансплантата и краем раны должно составлять от 0,5 до 1 см. В участках ограниченного размера с богатым кровоснабжением, таких как области уха или носа, наиболее часто используют хрящевые трансплантаты. Хирургические стратегии восстановления системы кровоснабжения в реципиентном ложе включают использование шарнирных лоскутов, полученных из тканей, окружающих дефект, или отсроченное приживление трансплантата, нацеленное на обеспечение нормального роста грануляционной ткани. Отсроченность позволяет дефекту заживать путем вторичного натяжения в течение нескольких недель при сокращении раны и образовании грануляционной ткани в ране, что может обеспечить наилучшим образом высокие потребности трансплантата в питании.
Если используют этот подход, необходимо, однако, следить за чрезмерным сокращением раны, что может привести к функциональным или косметическим дефектам. Более высокие потребности в питании у хрящевых трансплантатов могут препятствовать заживлению ран, особенно у пациентов с соматическими заболеваниями. Таким образом, к группе пациентов, имеющих основные факторы риска для плохого заживления ран, относят курильщиков, страдающих сахарным диабетом, а также пациентов с окклюзионными болезнями сосудов. Все вышеперечисленные категории пациентов не могут быть идеальными кандидатами для использования хрящевых трансплантатов при реконструктивных манипуляциях.
б) Выбор донорского участка. Ухо обычно может служить в качестве донорского участка для изготовления хрящевого трансплантата, так как в нем имеется несколько зон с переменными хрящевыми контурами с расположенной поверх кожей. Наиболее часто используемый участок уха для устранения дефектов крыльев носа — ножка завитка; могут быть использованы и другие области, такие как край завитка, козелок, противокозелок и ушная раковина. Тонкая кожа и подкожно-жировая клетчатка уха обеспечивают хорошее соответствие ткани уха тканям крыла носа, за исключением участков с большим количеством сальных желез у некоторых пациентов в области дистальной трети носа.
Восстановление сальной кожи кончика носа лучше всего проводить с использованием свободного хрящевого трансплантата, полученного из тканей уха, в сочетании с полнослойным кожным трансплантатом, по своим характеристикам лучше соответствующим коже носа в указанной локализации, или локальным кожным лоскутом вместо хрящевого трансплантата. Если применение хрящевого трансплантата представляется полезным, в качестве донорского участка выбирают участок ушной раковины с более толстым хрящом и большим количеством сальных желез. Ткани ушной раковины также могут быть использованы для восстановления боковой стенки носа, надпереносья и больших дефектов крыла носа. Донорские участки на ухе восстанавливают с помощью различных методик в зависимости от их местоположения.
Донорский участок на краю завитка обычно восстанавливают при иссечении краев; дефекты с вовлечением ножки завитка обычно могут быть закрыты линейно либо с использованием локального лоскута; дефекты треугольной ямки, ладьи, ушной раковины или челнока заживляют вторичным натяжением. Удаление хряща ушной раковины с небольшим запасом (2-3 мм) также может помочь заживлению раны вторичным натяжением, полученным от кожи противоположной стороны.
в) Техническая методика. После соответствующей хирургической деконтаминации рубцовая ткань в реципиентной зоне при необходимости должна быть оценена и обработана в целях оптимизации кровоснабжения хрящевого трансплантата. На реципиентом участке изготавливают шаблон, на донорском участке наносят маркировку, соответствующую шаблону. Хрящевой трансплантат должен быть изготовлен на 5-10% больше, чем размеры дефекта, в целях компенсации его уменьшения при естественной усадке трансплантата в процессе его приживления. Обе кожные границы донорского участка, а также то, что станет хрящевыми крыльями трансплантата, должны быть вытянуты. После завершения маркировки проводят анестезию донорского участка с применением раствора лидокаина 1% с эпинефрином.
Хрящевой трансплантат вырезают путем разреза, проходящего перпендикулярно к поверхности кожи, при этом первый раз режущее лезвие скальпеля проходит через кожу, второй раз — через хрящ. Полученный таким образом хрящевой трансплантат в зависимости от потребностей вырезают в виде блока «кожа-хрящ» или «кожа-хрящ-кожа», называемого еще сэндвичем.
Донорский участок затем закрывают наиболее подходящим способом, как уже упоминалось ранее. В течение этого времени реципиентный участок должен находиться в увлажненном состоянии, трансплантат может храниться в изотоническом растворе натрия хлорида.
С хрящевым трансплантатом следует обращаться осторожно, чтобы не допустить повреждения сосудов или не спровоцировать отслойку кожи или жировой ткани от хряща. Для фиксации типичного хрящевого трансплантата могут быть использованы полиглактиновые нитки 5-0. Кожные края раны зашивают с помощью рассасывающихся или нерассасывающихся ниток 5-0 или 6-0. Тщательное ушивание помогает уменьшить сдавливание кровеносных сосудов и облегчает процесс формирования анастомозов между трансплантатом и сосудами реципиентного ложа.
Для того чтобы подготовить хрящевой трансплантат для размещения вблизи свободного края, при конструировании следует рассмотреть опцию наложения взаимосвязанных хрящевых штырьков для улучшения сцепления трансплантата без необходимости наложения швов внутри хряща. Возможно, потребуется обрезать кожу, покрывающую трансплантат. Оставшиеся хрящевые штырьки с вышерасположенной надхрящницей располагают по бокам трансплантата. Реципиентный участок подготавливают путем вырезания карманов, используя кровоостанавливающий зажим или ножницы, параллельно крылу или краю завитка на каждой стороне дефекта. В эти карманы аккуратно размещают хрящевые штырьки таким образом, чтобы происходило их сцепление с реципиентным ложем.
Формирующаяся взаимосвязь трансплантата с реципиентным ложем способствует увеличению площади поверхности для реваскуляризации, а также уменьшению воздействия сдвигающих сил. После того как трансплантат помещают в реципиентное ложе, интраназальный и кожный края кожи пришивают на место; наложения швов на хрящ не требуется.
На заключительном этапе накладывают повязку для обеспечения опоры преддверия носа. Повязка может состоять из перевязочного материала, пропитанного вазелином и мазью с антибиотиками. Поверх наружной поверхности трансплантата указанная повязка размещается не прилипающей стороной. Учитывая высокий уровень колонизации ноздрей бактериями, как правило, назначают пероральные антибиотики. Швы удаляют через 1 нед. В течение нескольких дней после операции согласно рекомендациям пациент должен использовать пакеты со льдом.
г) Осложнения. Подобно другим типам трансплантатов, хрящевые трансплантаты могут иметь неоднородную текстуру, цвет и поверхность. Указанные особенности устраняются при точечной дермабразии или лазерной шлифовке. Имплантация хрящевых трансплантатов может оказаться неудачной из-за высоких потребностей хрящевой ткани в питании. Может быть осуществлена ревизия с применением мелолабиального вставочного лоскута или предпринята попытка повторной трансплантации хрящевого графта.
Потенциальные осложнения со стороны донорского участка включают боль и повышенный риск кровотечения в донорском участке ушной раковины, заживляемой путем вторичного натяжения. Поэтому донорские участки на ухе должны быть закрыты повязкой, наложенной под давлением, как спереди, так и сзади. Может быть также рассмотрен вопрос о нанесении гемостатической пены. Другим потенциальным осложнением операции с использованием материалов из тканей уха является их склонность к инфицированию псевдомонадами (Pseudomonas spp.).
Мероприятия, уменьшающие риск инфицирования, включают в себя очищение области уха разбавленным раствором уксуса, нанесение мази с гентамицином или профилактический прием фторхинолонов. В зоне хирургического вмешательства может развиться перихондрит или хондрит вследствие воспаления лсбо инфицирования, что подтверждается при наличии лихорадки или по результатам посева дренируемого отделяемого. Указанные осложнения ведут к появлению покраснения и боли.
Если в качестве этиологического фактора подозревают воспалительный процесс, то применение нестероидных противовоспалительных препаратов по показаниям может уменьшить выраженность симптомов.
