а) Анатомия. Для проведения манипуляций в области ногтей необходимо знать анатомию и физиологию дистальной фаланги пальца. Полное понимание строения ногтевого аппарата и его функций позволяет хирургу получать оптимальные диагностические и терапевтические результаты, а также избегать дискомфорта при проведении процедур и предупредить развитие послеоперационных деформаций.
Не являясь полноценным анатомическим разделом, он содержат лишь краткий обзор основных моментов, которые позволят лучше понять описанные в последующем манипуляции.
Ногтевой аппарат состоит из матрикса, ложа ногтя, ногтевой пластинки и окаймляющих их структур (рис. 1). Матрикс ногтевого аппарата — это герминативный эпителий, в результате Зделения которого на дорсальном отделе дистальной фаланги образуется ороговевшая ногтевая пластинка.
Рисунок 1. Анатомия ногтя
Часть матрикса определяется на проксимальной части ногтевой пластинки в виде розово-белой полукруглой лунки. Боковые рога серповидного матрикса расположены приблизительно на 6 мм проксимальнее видимого края ногтевой пластины. Проксимальная часть матрикса дает начало дорсальной, наиболее поверхностной порции ногтевой пластинки, в то время как дистальная часть образует вентральную порцию (рис. 2).
Рисунок 2. Происхождение слоев ногтя
Будучи практически единственной герминативной структурой, матрикс ногтя является незаменимым компонентом ногтевого аппарата.
Необходимо проявлять крайнюю осторожность, чтобы свести к минимуму его повреждение. Процедуры, которые затрагивают проксимальную часть матрикса, отвечающую за образование 80% ногтевой пластины, могут привести к выраженной послеоперационной деформации в виде расщепления ногтя.
Матрикс составляет нижнюю и проксимальную часть замкнутого пространства, из которого появляется ноготь. Верхняя часть, или «крыша», данного пространства образована проксимальным ногтевым валиком (ПНВ). Его вентральную порцию, которая контактирует с ногтевой пластинкой, часто называют эпонихием.
Самой дистальной порцией ПНВ является кутикула, полупрозрачный ободок из рогового слоя, который обеспечивает плотное прикрепление проксимального валика к ногтевой пластинке, тем самым предотвращая попадание микроорганизмов и раздражителей в замкнутое пространство, из которого появляется ноготь. По бокам ногтевая пластинка ограничена латеральными ногтевыми валиками (ЛНВ), которые анатомически схожи с ПНВ, но не содержат кутикулу.
Ложе ногтя — это большая часть основания ногтевой пластинки, примыкающая к матриксу. Оно состоит из линейных, параллельных друг другу эпидермальных гребней. Данная сильно васкуляризированная ткань обусловливает розовый цвет ногтя. Ложе ногтя плотно прикреплено к ногтевой пластинке, в которую из него может поступать небольшое количество клеток. Ложе распространяется от лунки до гипонихия, который является точкой, в которой ноготь отделяется от подлежащего эпителия.
Дистальный выпуклый край гипонихия отграничен дистальными ногтевыми желобками, которые отделяют его от кончика пальца. Дерма ногтевого ложа располагается непосредственно над надкостницей дистальной фаланги без подкожной жировой клетчатки. Сухожилия сгибателя и разгибателя пересекают дистальный межфаланговый сустав и прикрепляются к дистальной фаланге, а боковые сухожилия, прикрепленные к дистальному ногтевому отростку, стабилизируют сустав.
Кровоснабжение ногтевого аппарата обеспечивается за счет собственных тыльных и пальмарных пальцевых артерий, которые спускаются по боковым сторонам каждого пальца и анастомозируют с образованием сетей меньших сосудов и капилляров (рис. 3). Они являются ветвями общих ладонных пальцевых артерий, отходящих от поверхностной ладонной дуги, за исключением лучевой артерии боковой поверхности указательного пальца и главной артерии большого пальца, которые отходят от глубокой ладонной дуги.
Рисунок 3. Сосуды, нервы и сухожилия ногтевого аппарата
Венозный дренаж в целом сопровождает артерии, за исключением собирающих вен в ЛНВ, которые образуют дугу над ПНВ. Иннервация ногтевого аппарата обеспечивается тыльным и вентральным латеральными пальцевыми нервами, которые проходят вместе с сосудами.
б) Ключевые моменты предоперационного обследования. Предоперационное обследование помогает определить хирургический подход и обеспечивает возможность предотвратить хирургические и послеоперационные осложнения. Можно также выявить противопоказания к операции.
Важными анамнестическими данными являются факторы, предрасполагающие к инфицированию, такие как сахарный диабет или другие иммунодефицитные состояния, наличие искусственных клапанов сердца, суставов или протезов, геморрагические диатезы или коагулопатии, ишемическая болезнь сердца, аритмии, артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов, болезнь Рейно или другие вазоспастические расстройства, заболевания соединительной ткани, артриты, а также психологические расстройства, которые могут повлиять на переносимость процедуры.
Пациентам с большим количеством сопутствующих заболеваний и пожилым пациентам следует запросить выписку из амбулаторной карточки в поликлинике.
При сборе медицинского анамнеза особое внимание следует уделить препаратам, которые могут увеличить риск кровотечения (антиагреганты и антикоагулянты, особенно в сочетании), инфицирования (химиотерапевтические, стероидные или другие иммуносупрессивные препараты), замедляют процесс заживления ран (глюкокортикоиды) или мешают проведению анестезии либо аналгезии (анксиолитики, опиаты или другие анальгетики).
В дерматологической литературе данные о влиянии травяных сборов и витаминов на риск развития интра- или послеоперационного кровотечения отсутствуют, а исследования эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов демонстрируют противоречивые результаты. В целом, несмотря на повышенный риск развития кровотечения, перед проведением дерматологических процедур не стоит прекращать прием антитромботических агентов.
Любое прекращение приема прописанных пациенту медикаментов должно быть одобрено участковым терапевтом пациента или соответствующим специалистом. Должны быть также зарегистрированы аллергии на лекарственные препараты, особенно на анестетики, антибиотики или анальгетики.
К ключевым моментам социального анамнеза относятся употребление психоактивных веществ, место работы и сеть социальной поддержки. Пациентам, которые изредка употребляют алкогольные напитки, может быть рекомендовано воздержаться от потребления алкоголя перед операцией, так как он обладает сосудорасширяющими свойствами и разжижает кровь, однако данные, подтверждающие этот факт, отсутствуют. Злоупотребляющим пациентам следует начать воздерживаться от приема алкоголя как минимум за 1 мес, до плановой операции.
Было показано, что данный срок помогает уменьшить послеоперационную заболеваемость. Курящих пациентов следует информировать о пагубном влиянии табака на заживление ран и срок жизнеспособности сложного трансплантата после ампутации пальца. Необходимо учитывать также семейное положение пациента и наличие потенциальных опекунов.
Процедуры, которые влияют на способность передвигаться или возможность использовать руку в послеоперационном периоде, могут быть крайне обременительными для пациентов, чья работа подразумевает под собой физический труд, работу с компьютерами и длительное стоячее положение или ходьбу. Поскольку большинство операций в области ногтей не является экстренными, их можно перенести на удобное для пациента время, когда он сможет освободиться от рабочих или домашних обязанностей.
Помимо тщательного обследования всех 20 ногтей, предоперационный физикальный осмотр должен включать в себя определение периферического пульса и оценку жизненно важных функций организма. Обзорная рентгенограмма помогает определить степень любых аномалий подлежащих костей. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет с точностью определить локализацию отдельных новообразований (гломусные опухоли, миксоидные кисты), но это редко бывает необходимым.
в) Анксиолизис. Чтобы снизить дискомфорт от предстоящей процедуры, особенно если пациент будет в сознании, одной лишь местной анестезии может быть недостаточно. Пациентам с тревожными расстройствами в анамнезе может потребоваться предоперационное введение анксиолитиков. Даже пациенты без психологических расстройств в анамнезе могут опасаться операций в области ногтей.
В дополнение к неприятным ощущениям тревожность может привести к повышению артериального давления и учащению сердечного ритма, что потенциально повышает риск развития интра- и послеоперационного кровотечения. Во время хирургической консультации врач должен спросить у пациента о любом ожидаемом эмоциональном дискомфорте и, если это необходимо, прописать прием анксиолитического средства перед операцией.
Было показано, что пероральный мидазолам эффективен как у детей, так и у взрослых пациентов, подлежащих дерматологической операции. Пациентам, которым будет выполнена премедикация с анксиолитиками, следует рекомендовать привести спутника, который после процедуры сможет сопроводить пациента или отвезти его домой. Перед операцией пациента необходимо комфортно разместить в полулежачем или лежачем положении. Особое внимание следует уделить температуре окружающей среды, освещению и фоновым звукам, так как эти факторы обеспечивают комфорт как для пациента, так и для хирурга.
г) Анестезия. Наиболее часто используемым местным анестетиком при проведении манипуляций в области ногтя является лидокаин. Он служит препаратом выбора из-за его низкой аллергенности, быстрого эффекта и продолжительности действия от 1 до 2 ч. При более длительных процедурах или у особо чувствительных к боли пациентов может использоваться бупивакаин или прилокаин.
Считается, что при проведении манипуляций на кистях и пальцах не рекомендуется добавлять эпинефрин для гемостаза, так как он может вызвать некроз пальцев. Однако более современные исследования не подтверждают эту хирургическую аксиому. Ретроспективное исследование 1111 случаев и проспективное исследование 3110 операций на кистях или пальцах с использованием 1% лидокаина с эпинефрином (обычно 1:100 000) не выявили случаев ишемии пальцев либо повреждения тканей.
Результаты предыдущих исследований, демонстрирующие связь эпинефрина и гангрены пальцев, объясняются использованием более старых компонентов анестезии (многие из которых имели аномально низкий pH), чрезмерным давлением жгута на ткани, применением метода круговой блокады, введением большого объема анестетика, а также термическими ожогами. Наоборот, усиливая и продлевая эффекты лидокаина, эпинефрин может помочь уменьшить количество необходимых инъекций, продлить послеоперационное обезболивание и снизить потребность в наложении жгута на палец.
Некоторые авторы рекомендуют соблюдать осторожность при использовании эпинефрина у пациентов с гипертиреозом, тяжелой артериальной гипертензией, болезнями сердечно-сосудистой системы, болезнью Рейно, заболеваниями периферических сосудов, а также у курильщиков. В последнее время в качестве анестетика быстрого и длительного действия некоторые авторы предлагают использовать ропивакаин, который обладает еще и сосудосуживающими свойствами.
Для снижения дискомфорта анестетик медленно вводят с помощью иглы 30-го калибра. В целях обезболивания за 1-2 с перед введением иглы наносится криогенный спрей. Буферизация лидокаинэпинефриновых смесей 7-8% раствором бикарбоната натрия в соотношении 5:1 или 10:1, так же как и использование анестетика при комнатной температуре, помогает избежать ощущения жжения. Пациенты во время введения препарата должны постоянно находиться в полулежачем или лежачем положении. Это помогает предупредить осложнения в случае развития вазовагальной реакции.
Существует несколько подходов к обезболиванию ногтевого аппарата. Наиболее часто используются два метода: проксимальная и дистальная (или крыловидная) блокада. Проксимальная пальцевая блокада считается менее болезненной, но для получения полного эффекта анестезии требуется до 10 мин. Кроме того, этот метод противопоказан при бактериальной инфекции. Проксимальная блокада выполняется путем введения двух инъекций по бокам от основания вовлеченного пальца руки или ноги (рис. 4).
Рисунок 4. Проксимальная пальцевая блокада
Руку пациента, как правило, кладут ладонью вниз и просят его развести пальцы. Ступню располагают в нейтральной позиции, нога пациента разогнута. После того как место инъекции обработают ваткой со спиртом, иглу под углом вводят с обеих сторон проксимальной костной фаланги в межпальцевые промежутки, в область между пястно-фаланговыми (или плюснефаланговыми) суставами и проксимальными межфаланговыми суставами, и продвигают ее в подкожную жировую клетчатку. После того как врач слегка оттягивает поршень шприца и убеждается, что рефлюкс крови отсутствует, он вводит 1-2 мл препарата.
Использование более 5 мл анестетика может привести к развитию эффекта жгута и последующей ишемии. Не стоит также выполнять круговую блокаду — метод, при проведении которого с помощью нескольких инъекций основание пальца инфильтрируется анестетиком по кругу, — она может быть связана с повышенным риском развития некроза пальца. Если в манипуляцию будет вовлечена только одна сторона ногтевого аппарата, может быть проведена блокада ипсилатерального нерва. Для получения полного эффекта обезболивания хирург должен подождать 10 мин. В зависимости от продолжительности процедуры могут потребоваться дополнительные инъекции анестетика.
Дистальная, или крыловидная, блокада действует почти мгновенно. Быстрый эффект развивается больше за счет механической припухлости из-за инфильтрации, чем за счет химических свойств самого лидокаина. В результате припухлости можно получить достаточный гемостаз и исключить необходимость введения эпинефрина или наложения жгута. Крыловидная блокада более болезненна, чем проксимальная, но использование криогенного спрея может значительно снизить дискомфорт от манипуляции. Изначально иглу вводят поверхностно, в поверхностную порцию ПНФ, на 2-4 мм книзу и сбоку от соединения ПНВ и ЛНВ (рис. 5).
Рисунок 5. Дистальная пальцевая блокада
Небольшим количеством анестетика в коже создается волдырь. Затем медленно вводят дополнительную порцию анестетика, и ЛНВ постепенно бледнеет. Этот процесс напоминает разворачивание крыла (рис. 6). Затем процедуру повторяют на противоположном крае ПНФ. Некоторые авторы советуют не вынимать иглу после первой инъекции, а провести ее через ПНВ в поперечном направлении.
Рисунок 6. Крыловидная блокада
Необходимо следить за тем, чтобы препарат попадал в тыльную часть пальца, так как мягкие ткани ладонной поверхности пальца могут служить нежелательным резервуаром для анестетика. Дополнительные инъекции в дистальную часть пальца проводятся редко. В общей сложности для анестезии тыльной части кончика пальца необходимо от 1 до 3 мл анестетика. После завершения анестезии тыльная часть кончика пальца должна побледнеть.
Альтернативным способом выполнения дистального крыловидного блока является медиальный подход. Иглу вводят под углом 30° между дистальным межфаланговым суставом и периферическим ногтевым валиком, затем иглу поворачивают к одному из соединений между ПНФ и ЛНФ. Медленно вводится 1-2 мл анестетика. Процедуру повторяют, вводя иглу в то же места прокола, но поворачивая ее к другому ЛНВ. Если операцию проводят только на проксимальной части ногтевого аппарата, можно использовать упрощенный вариант медиальной дистальной блокады с однократным введением анестетика.
Иглу следует вводить под углом 30° в середину ПНФ, и анестетик должен поступать в ткани медленно, но непрерывно, по мере продвижения иглы в дистальном направлении через мягкую подкожную порцию ногтевой пластины, матрикс и проксимальную часть ложа ногтя.
К другим, менее используемым методам анестезии относят чрескапсульную пальцевую блокаду, при выполнении которой 2 мл анестетика вводится в потенциальное пространство под влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне ладонной сгибательной складки. Несмотря на то что некоторые авторы активно выступают за его использование в операциях с вовлечением трех средних пальцев, было показано, что данный метод не является более эффективным и переносится значительно более болезненно, чем метод подкожной однократной внутриладонной инъекции или классическая проксимальная пальцевая блокада с двукратным введением препарата.
Метод внутриладонного введения может не обеспечить адекватной анестезии тыльной поверхности пальца, особенно при проведении операций на большом пальце и мизинце. При проведении манипуляций в области ногтя блокады запястья используются редко, за исключением случаев с вовлечением обширного лоскута кожи.
д) Послеоперационное обезболивание. Боль после операции в области ногтей может быть достаточно выраженной, поэтому хирургу не следует избегать назначения сильного анальгетика, когда это необходимо. Пациенту рекомендуется принять анальгетик сразу после операции, чтобы предупредить болезненные ощущения, которые появятся, когда действие анестезии прекратится. На сегодняшний день в дерматологической литературе данных о преимуществах тех или иных анальгетиков недостаточно.
Одно рандомизированное контролируемое исследование по сравнению режимов аналгезии после МОМ показало, что комбинация парацетамола и ибупрофена обеспечивала лучшее обезболивание, чем монотерапия парацетамолом или применение комбинации парацетамола и кодеина. Этот режим лучше переносится пациентом, а побочные эффекты, например кровотечение, развиваются реже, чем при других режимах послеоперационного обезболивания. Важно отметить, что исследования в области других хирургических специальностей показали, что НПВС в сочетании с другими анальгетиками обеспечивают превосходное послеоперационное обезболивание, и они не связаны с повышенным риском кровотечений.
При проведении менее обширных процедур адекватное обезболивание может обеспечить только лишь парацетамол. При добавлении к парацетамолу кодеина или оксикодона острая боль в послеоперационном периоде исчезает, но это может повысить частоту развития таких побочных эффектов, как различные желудочно-кишечные расстройства. Как уже упоминалось ранее, применение бупивакаина — анестетика длительного действия — может уменьшить потребность в анальгетиках в первые 24 ч после операции, в течение которых боль обычно выражена больше всего. Независимо от выбора анальгетика, пациент должен быть осведомлен об ожидаемой интенсивности, качестве и продолжительности боли, а также о симптомах потенциальных осложнений.
Пульсирующая боль, которая развивается через 36-48 ч после операции в области ногтей, может указывать на инфицирование в области хирургического вмешательства.
е) Хирургическая подготовка, инструменты и шовные материалы, гемостаз, послеоперационные повязки. Операции в области ногтевого аппарата должны выполняться в стерильных условиях. Подлежащая вмешательству кисть или стопа очищается антисептиком, таким как хлоргексидин, изопропиловый спирт или повидон-йод. Может применяться комбинация нескольких агентов. При проведении процедуры на ногте на руку надевают стерильную хирургическую перчатку с отрезанным кончиком на необходимом пальце, затем данный палец перчатки с отрезанным кончиком скатывают к основанию пальца пациента.
Этот метод позволяет создать стерильное хирургическое поле и одновременно наложить эффективный жгут. Некоторые авторы советуют пациентам перед операцией отпаривать стопы в антисептических ванночках для снижения бактериальной колонизации, хотя неясно, приводит ли это к клинически значимому снижению риска послеоперационного инфицирования. Отпаривание стоп в ванночках смягчает ногтевую пластину и облегчает ее разрезание. При дерматологических манипуляциях антибиотикопрофилактику обычно не проводят, однако по данному вопросу еще не проводилось крупномасштабных проспективных исследований. Полезные указания можно найти в недавнем консультативном положении, содержащем рекомендации Американской ассоциации сердца (АНА).
Большинство инструментов, необходимых для проведения манипуляций в области ногтей, можно найти на стандартном лотке для дерматологических операций. Существует лишь несколько исключений. Для удаления ногтевой пластинки и защиты матрикса при проведении биопсии ногтевых валиков используют элеватор для носовой перегородки Фреера (Freer) или стоматологический шпатель. Английские или, реже, костные кусачки используют для частичного удаления ногтевой пластинки. Кусачки для ногтей двойного действия — универсальный инструмент для разрезания плотной ногтевой пластинки.
К часто используемым стандартным инструментам относят тонкие кожные крючки, остроконечные изогнутые ножницы, гемостатические зажимы с тонкими кончиками, лезвия скальпелей № 11 и 15, держатели игл с тонкими кончиками и инструменты для выполнения прицельной биопсии.
Для ушивания ран обычно используют моноволоконные нерассасывающиеся нити диаметром 5-0 или 6-0. Рекомендуется также подготовить рассасывающийся шовный материал диаметром 6-0 для ушивания ногтевого ложа или перевязки сосудов, если это понадобится.
1. Гемостаз. Для успешного выполнения операции в области ногтей необходимо, чтобы операционное поле не кровило. Обычно интраоперационный гемостаз обеспечивается пальцевым жгутом, хотя на практике это редко бывает необходимо. Классическая хирургическая литература запрещает использовать эпинефрин для гемостаза при операциях на кисти и пальце, так как были зарегистрированы случаи развития некроза тканей. Однако, как уже упоминалось ранее, результаты более современных исследований оспаривают эту аксиому и демонстрируют относительную безопасность и преимущества использования стандартизированных смесей лидокаина с эпинефрином.
Одним из потенциальных недостатков эпинефрина является тот факт, что его сосудосуживающее действие может замаскировать неадекватный гемостаз, пока пациент не покинет кабинет хирурга.
Инфильтрация монокомпонентного лидокаина при выполнении дистальной пальцевой блокады может обеспечить достаточный гемостаз при проведении не таких обширных процедур. Существует несколько модификаций пальцевого жгута. Может быть применено регулируемое металлическое кольцо с винтом, который поворачивают, чтобы создать необходимое давление на основании пальца. Если обернуть вокруг пальца плоский дренаж Пенроуза или катетер, также можно получить импровизированный жгут. Возможно, лучшим решением является использование уже упомянутой стерильной хирургической перчатки с отрезанным кончиком пальца, который затем скатывают к основанию пальца.
Исследования показали, что этот метод обеспечивает безопасное, эффективное, постоянное сдавление. Следует избегать длительного нахождения жгута на пальце (например, >30 мин), несмотря на то что данные о негативных последствиях такого воздействия отсутствуют. По мере необходимости также можно вручную сдавить соответствующие пальцевые артерии по бокам пальца. Хотя, как правило, сдавление артерий оказывается достаточной мерой, в редких случаях перед ушиванием раны используются электрохирургические методы, сернокислое железо (раствор Монселя) или окисленная целлюлоза (Гельфоум).
2. Послеоперационные повязки. Наложение давящих повязок может помочь преодолеть ощущение пульсирующей боли и кровотечение после операции. Однако следует помнить, что повязку нельзя накладывать слишком плотно, так как это приведет к развитию послеоперационного отека и эффекта жгута. Сначала на рану наносят вазелин или мазь с антибиотиком, затем ее покрывают неадгезивной повязкой и толстым слоем марли для защиты от случайных травм. После удаления ногтевой пластины или выполнения биопсии ногтевого ложа в качестве биологической повязки или шины иногда используется ногтевая пластина. Другим альтернативным методом шинирования после удаления ногтевой пластинки является помещение на ногтевое ложе подходящего фрагмента аспирационной трубки.
После более сложной реконструкции раны с использованием кожных лоскутов к месту хирургического вмешательства может быть пришита ватно-марлевая подушечка. Поднятие конечности, на которой выполняется манипуляция, уменьшает давление в области хирургической раны, предотвращает кровотечение и снижает болезненность. Для этих целей на 48 ч можно наложить поддерживающую повязку, однако обычно это не требуется. Пациентам, которым будут выполнять операцию на пальцах ног, следует порекомендовать носить в день операции сандалии с открытым носом.
Метаанализ других вмешательств после операции по удалению вросшего ногтя, таких как использование антибиотиков, медицинского меда или парафиновых повязок, не показал снижения времени заживления раны, риска послеоперационного инфицирования либо болезненности.
