Анатомия височной ветви лицевого нерва для косметологов
В отличие от других ветвей лицевого нерва, височная ветвь после выхода из околоушной слюнной железы залегает в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями лица. Безопасная диссекция в пределах височной области должна выполняться поверхностнее или глубже плоскости височной ветви, так как диссекция под SMAS в височной области может привести к травме двигательной ветви. Знание анатомии глубокой височной фасции и ее отношения к межфасциальной жировой клетчатке необходимо для того, чтобы не допустить травмы двигательной ветви при операциях, требующих поднадкостничной диссекции скуловой дуги.
Ключевые слова: анатомия височной ветви, травмы височной ветви
Рисунок 1. После выхода из околоушной слюнной железы височная ветвь пересекает височную область в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями, в жировом слое, располагающемся под SMAS. Эта ветвь нерва, как правило, становится более поверхностной там, где она направляется к латеральной границе лобной мышцы, прилегающей к наружному краю глазницы. Таким образом, непреднамеренная диссекция под SMAS в этой области (помечена крестом) происходит в опасной зоне, и хирург должен проводить диссекцию поверхностнее SMAS. Точечные линии показывают ход теменной и лобной ветвей поверхностной височной артерии. Височная ветвь лицевого нерва всегда расположена каудальнее лобной ветви поверхностной височной артерии.
Рисунок 2. Линия Питанги - классический ориентир для определения общего направления височной ветви в пределах височной области. Этот ориентир представляет собой линию, проведенную от основания козелка до точки, расположенной на 1,5 см выше брови. Хотя линия Питанги является полезным ориентиром, височная ветвь (и ее ветви) может проходить в любом месте между лобной ветвью поверхностной височной артерии и линией Питанги (но всегда между поверхностной и глубокой фасциями).
Рисунок 3. (а) У поверхностной височной артерии две главные ветви: теменная (поднята инструментами) и лобная, которая расположена кпереди от нее и проходит в плоскости SMAS (черная стрелка). Височные ветви лицевого нерва всегда находятся кпереди от лобной ветви поверхностной височной артерии. Обратите внимание на толщину SMAS в височной области; здесь в ее состав входят ветви артерии. Также обратите внимание на толщину мягких тканей височной области между подкожной плоскостью и глубокой височной фасцией. Здесь располагаются ветви артерий, и несколько глубже проходят двигательные височные ветви лицевого нерва.
(b) Височная ветвь лицевого нерва и ее взаимоотношения с лобной ветвью поверхностной височной артерии.
Рисунок 4. Поперечное сечение височной области, срез между верхним краем глазницы и скуловой дугой. Поверхностная фасция (SMAS) включает в себя поверхностную височную артерию, а глубже SMAS (в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями) находится слой рыхлой подапоневротической клетчатки, который содержит жировой слой, располагающийся под SMAS. Ветви лобного нерва залегают в подапоневротической плоскости, покрытой жировым слоем, располагающимся под SMAS. Глубокая височная фасция разделяется на два листка каудальнее верхнего края глазницы; между ними находится поверхностное височное жировое тело. При челюстнолицевых операциях, требующих обнажения скуловой дуги, предпочтительнее выполнять диссекцию глубже поверхностного листка глубокой височной фасции, в пределах поверхностного височного жирового тела, а не непосредственно над глубокой височной фасцией, так как при этом меньше шанс затронуть двигательную ветвь.
Рисунок 5. Анатомический препарат: показана височная ветвь лицевого нерва в пределах височной области [стрелка). Височная ветвь находится в пределах рыхлой соединительной ткани, покрытой жиром, располагающимся под SMAS. Залог безопасности при операциях в височной области - диссекция либо выше, либо ниже плоскости височной ветви.
Основные положения:
• После выхода из околоушной железы краниальнее скуловой дуги височная ветвь прободает глубокую фасцию и пересекает височную область по направлению к лобной мышце в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями лица.
• Слои мягких тканей в височной области несколько отличаются от слоев в нижней части щеки. От поверхностных слоев и глубже это кожа, подкожная жировая клетчатка, SMAS (также называемая здесь височно-теменной фасцией), рыхлый слой соединительной ткани (также называемый подапоневротической фасцией), который включает жировой слой, располагающийся под SMAS, и глубокую фасцию (также называемую глубокой височной фасцией).
• У разных пациентов мягкие ткани височной области имеют различную толщину, но анатомия концентрических соотношений этих слоев остается неизменной. Височная ветвь в пределах лобной области находится в плоскости рыхлой соединительнотканной подапоневротической клетчатки (между поверхностной и глубокой фасциями), покрытой жировым слоем, располагающимся под SMAS. Эта двигательная ветвь, как правило, становится более поверхностной (проходя непосредственно под SMAS) вдоль наружного края глазницы, где она иннервирует лобную мышцу. Таким образом, височная ветвь представляет собой опасную зону, если при подкожной диссекции уйти под SMAS (рис. 1).
• Разветвление височной ветви в двух измерениях варьирует, в пределах височной области этот нерв может быть представлен одной или несколькими ветвями (вплоть до шести). Удобной подсказкой для прослеживания общего направления височной ветви является линия Питанги, которую можно провести между основанием козелка и точкой, расположенной на 1,5 см выше брови (рис. 2).
• Несмотря на разнообразие разветвления, все двигательные височные ветви расположены спереди и ниже лобной ветви поверхностной височной артерии. По этой причине лобная ветвь поверхностной височной артерии является ключевым ориентиром при диссекции в пределах височной области (рис. 3).
• Что касается опасной зоны в пределах височной области, непреднамеренная диссекция глубже поверхностной фасции (SMAS) может повредить нижележащие височные ветви лицевого нерва. По этой причине диссекция височной области должна проводиться поверхностнее SMAS в подкожной плоскости.
• При выполнении лифтинга области бровей или челюстно-лицевых операций, требующих обнажения скуловой дуги, диссекцию следует осуществлять либо непосредственно по поверхности глубокой височной фасции, либо сразу под поверхностным слоем глубокой височной фасции в пределах поверхностного височного жирового тела. Такая глубокая диссекция в височной области защитит вышерасположенные двигательные ветви (рис. 4).
• Залог безопасности - точная идентификация плоскости диссекции и понимание глубины плоскости диссекции по отношению к плоскости височной ветви (рис. 5).
а) Безопасность:
• Диафаноскопия при подкожной диссекции помогает точно идентифицировать плоскость диссекции.
• В височной области, как правило, подкожный жировой слой, покрывающий поверхностную фасцию, тонкий. Следя за тем, чтобы диссекция происходила поверхностнее SMAS, вы избежите непреднамеренной глубокой диссекции.
• При выполнении «средневисочной» диссекции в процессе лифтинга мягких тканей лица лигирование теменной ветви поверхностной височной артерии является безопасным шагом, так как она находится позади височной ветви лицевого нерва. Если хирургу встречается передняя (лобная) ветвь поверхностной височной артерии, необходимо осознавать, что это важный ориентир, кпереди и ниже которого проходят двигательные ветви лицевого нерва (см. рис. 3).
Рисунок 6. Поперечное сечение через височную ветвь в месте, где она выходит из околоушной слюнной железы на уровне скуловой дуги. Выходя из околоушной железы, височная ветвь непосредственно прилегает к надкостнице скуловой дуги. Краниальнее этого места височная ветвь прободает глубокую фасцию и в височной области следует в плоскости между SMAS и глубокой височной фасцией (между поверхностной и глубокой фасциями).
Рисунок 7. Поперечное сечение на уровне верхнего края глазницы через височную ветвь, перед тем как она иннервирует лобную мышцу. На этом уровне височная ветвь располагается сразу под SMAS (височно-теменной фасцией), покрыта жировым слоем, расположенным под SMAS, и прилегает к рыхлой подапоневротической клетчатке. В пределах височной области важно выполнять диссекцию вдоль наружной поверхности глубокой височной фасции и оставлять рыхлый соединительнотканный слой незатронутым на лоскуте скальпа, чтобы защитить вышерасположенную височную ветвь. НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО СЛОЙ РЫХЛОЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ - ЭТО ПЛОСКОСТЬ ВИСОЧНОЙ ВЕТВИ.
б) Опасные зоны и клинико-анатомические корреляции:
• После выхода из околоушной слюнной железы височная ветвь непосредственно прилегает к надкостнице скуловой дуги.
• Краниальнее скуловой дуги височная ветвь проходит в плоскости между SMAS (височно-теменной фасцией) и глубокой височной фасцией, покрытой жировым слоем, располагающимся под SMAS.
• После пересечения височной области и по мере приближения к лобной мышце височная ветвь идет более поверхностно. Лобная мышца, как и большинство остальных мимических мышц, иннервируется по нижней поверхности.
• Так как височная ветвь располагается непосредственно под SMAS, непреднамеренная диссекция под SMAS в височной области может привести к травме двигательной ветви (рис. 6 и 7).
• Общий ход лобной ветви совпадает с линией, проведенной от основания козелка до точки, расположенной на 1,5 см выше брови.
• При выполнении расширенного SMAS-лифтинга залогом безопасности процедуры является диссекция, краниальный предел которой приходится каудальнее общей траектории височной ветви.
• Как уже неоднократно подчеркивалось, поскольку височная ветвь залегает в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями на всем протяжении височной области, непреднамеренная глубокая диссекция под SMAS может вызвать травму двигательной ветви. Подкожная диссекция поверхностнее SMAS является безопасной, а диафаноскопия помогает определить плоскость между подкожной жировой клетчаткой и SMAS.
• С другой стороны, при выполнении глубокой диссекции в височной области, как это бывает при лифтинге бровей или обнажении скуловой дуги, предпочтительнее диссекция под височной ветвью.
• Диссекция по поверхности глубокой височной фасции является безопасной, пока не достигает верхнего края глазницы.
• Каудальнее верхнего края глазницы предпочтительнее рассечь поверхностный слой глубокой височной фасции и продолжить диссекцию в пределах поверхностного височного жирового тела по направлению к скуловой дуге. Диссекция под поверхностным листком глубокой височной фасции в этой области оставляет еще один защитный слой, предохраняющий от травмы вышерасположенные двигательные ветви.
• Еще одно соображение безопасности: следует учитывать толщину подапоневротического слоя (рыхлой соединительной ткани), который находится между SMAS и глубокой височной фасцией:
о Этот слой рыхлой соединительной ткани является плоскостью залегания височной ветви, а хорошо различимый слой жира под SMAS представляет собой структуру, которая покрывает двигательные ветви в пределах височной области.
о При выполнении таких процедур, как лифтинг бровей, проводите диссекцию сразу над глубокой височной фасцией и оставьте подапоневротическую клетчатку в составе лобного лоскута. Ближе к краю глазницы слой жира становится более выраженным, и этот слой (маркирующий плоскость височной ветви) необходимо распознать и проводить диссекцию глубже него (рис. 7).
в) Технические особенности:
• Четко определяйте плоскость диссекции и учитывайте ее отношение к плоскости височной ветви при диссекции височной области.
• При выделении шейно-лицевого лоскута как для эстетической, так и для восстановительной операции предпочтительная плоскость диссекции в височной области - это подкожная плоскость поверхностнее SMAS.
• При выполнении лифтинга бровей или диссекции, требующей обнажения черепно-лицевого скелета и скуловой дуги, безопасная плоскость диссекции в височной области - это плоскость между глубокой височной фасцией и рыхлым подапоневротическим соединительнотканным слоем.
• В каудальном направлении от верхнего края глазницы глубокая височная фасция разделяется на два листка и обволакивает поверхностное височное жировое тело. При глубокой диссекции в височной области каудальнее верхнего края глазницы предпочтительной тактикой является рассечение поверхностного листка глубокой височной фасции и диссекция в направлении скуловой дуги под поверхностным слоем глубокой височной фасции в пределах поверхностного височного жирового тела.
