Основа всех современных методик лифтинга мягких тканей лица -использование SMAS для репозиции жира из передней части щеки в ее латеральную и малярную части с восстановлением утраченного объема, присущего людям молодого возраста. В данной статье на сайте обсуждаются две часто используемые методики: расширенная диссекция SMAS и латеральная SMAS-эктомия/платизмопластика, с описанием самой методики и способов избежать непреднамеренной травмы двигательных нервов при выполнении лифтинга.

Ключевые слова: расширенный и высокий SMAS-лифтинг, методика латеральной SMAS-эктомии, SMAS-стекинга и латеральной платизмопластики

Основные положения: расширенная диссекция SMAS:
• Если планируется расширенная диссекция SMAS (диссекция под SMAS латеральной части щеки с переходом на малярный жировой пакет), залогом успеха является точная диссекция в подкожной плоскости:
- Если вы оставите значительный слой подкожного жира на верхней поверхности SMAS, то получите толстый лоскут SMAS, который технически легче поддается диссекции.
- С помощью диафаноскопии возможно выполнить точную диссекцию кожного лоскута (рис. 1).
• Начиная диссекцию SMAS, важно идентифицировать плоскость между SMAS и подлежащей капсулой околоушной железы. Так как диссекция идет в переднем направлении, важно не затронуть при этом ни околоушную железу, ни глубокую фасцию. Это послужит профилактикой свищей околоушной железы и травмы двигательного нерва.
• После мобилизации SMAS кпереди от латеральной части капсулы околоушной железы становится виден слой жира под SMAS. Выполнение диссекции по границе между нижней поверхностью SMAS и жиром, располагающимся под SMAS (не затрагивая жир на верхней поверхности глубокой фасции), позволит избежать травмы двигательных ветвей, расположенных под глубокой фасцией (рис. 2).
• Вы поймете, что предел диссекции под SMAS достигнут, когда перейдете от неподвижной области SMAS к подвижной, минуя поддерживающие связки.
• Как правило, объем диссекции SMAS требует освободить поверхностную фасцию от околоушной железы, латеральной части скуловой кости, верхних жевательных связок и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 3).

а) Безопасность:
• Расширенная диссекция SMAS по большей части проходит над участками, где лицевой нерв защищен. Элевация SMAS преимущественно происходит над околоушной железой, дополнительной долей околоушной железы и латеральной частью скуловой кости; это участки, где ветви лицевого нерва защищены.
• Области, где ветви лицевого нерва подвержены риску, находятся кпереди от околоушной железы и вдоль латерального края скулового бугра.
• После мобилизации SMAS от капсулы околоушной железы, латеральной части скуловой кости и верхних отделов жевательных мышц диссекция достигает подвижного участка SMAS. В этом месте вы столкнетесь с меньшим количеством волокон, так как вы уже миновали поддерживающие связки:
о КАК ТОЛЬКО ВЫ ПОЧУВСТВУЕТЕ, ЧТО ДИССЕКЦИЯ ПОШЛА ЛЕГКО, ОСТАНОВИТЕСЬ, так как лоскут SMAS уже мобилизован и дальнейшая диссекция мало что даст для репозиции лицевого жира.
• Если вы удерживаете диссекцию в границах подвижной области SMAS, вы минимизируете риск травмы двигательных ветвей, которые более открыты в передней области щеки.
• Непосредственно латеральнее скуловой кости SMAS, как правило, более тонкая, так как она переходит от латеральной части щеки по верхней поверхности большой скуловой мышцы. Здесь необходимо особенно тщательно определить плоскость для диссекции как для защиты ветвей нерва, так и для того, чтобы не разорвать лоскут SMAS при выделении его из верхних жевательных связок (рис. 2b).
• Как только SMAS выделена из верхних жевательных связок, вы переходите к подвижному участку SMAS. Диссекция сталкивается с меньшим количеством волокон, и ее следует прекратить. Это ограничивает диссекцию в краниальном направлении и защищает скуловые ветви лицевого нерва, которые, как правило, расположены в плоскости между SMAS и глубокой фасцией.
• Диссекция в переднем направлении вдоль верхней границы скулового бугра, сверху от большой скуловой мышцы, необходима для репозиции малярного жирового пакета. На участке, непосредственно прилегающем к скуловой кости, ветви лицевого нерва защищены.
• Диссекция латерального края платизмы, освобождающая лоскут от связок, прикрепляющих его к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, важна для обеспечения необходимой мобильности лоскута. Как только SMAS/платизма отделена от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вы подходите к слою рыхлой волокнистой соединительной ткани. Этот слой можно рассекать тупым путем, что минимизирует риск травмы подлежащих шейной и краевой нижнечелюстной ветвей (рис. 3).

б) Технические особенности: расширенная диссекция SMAS:
• Верхний разрез SMAS при ее расширенной диссекции выполняется параллельно скуловой дуге, т.е. каудальнее области хода височной ветви лицевого нерва.
• Спереди, на участке, где скуловая дуга соединяется с латеральной частью скуловой кости, разрез SMAS проходит выше, вдоль верхнего края малярного жирового пакета. У многих пациентов место соединения верхней малярной жировой подушки и латерального отдела круговой мышцы глаза (мышца уплощена и покрыта небольшим количеством жира) хорошо заметно и маркирует верхний, или «высокий», сегмент расширенной диссекции SMAS. Латеральный/нижний разрез SMAS идет по латеральному краю платизмы в области шеи, доходя до уровня на несколько сантиметров краниальнее мочки уха (см. рис. 1).
• Диссекции SMAS помогает ее предварительная гидропрепаровка небольшим объемом местного анестетика. Как только сделан разрез SMAS, становится видна подлежащая капсула околоушной железы. Важно определить плоскость между SMAS и капсулой околоушной железы, чтобы задать необходимую глубину диссекции (см. рис. 2).
• Разрезается латеральный край платизмы. В этой области она, как правило, толстая и рассекается легко. Как только диссекция миновала поддерживающие связки вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кпереди встречается слой рыхлой волокнистой соединительной ткани, и нижнюю часть SMAS/платизмы можно мобилизовать тупым путем.
• В малярной области над скуловым бугром и большой скуловой мышцей SMAS толстая и волокнистая, так как малярный жировой пакет пронизан скуловыми связками. Плоскость между большой скуловой мышцей и малярным жировым пакетом, как правило, легко определяется и безопасно рассекается, так как на этом участке отсутствуют ветви лицевого нерва (рис. 2b).
• Над латеральной частью скуловой кости SMAS тонкая, и ее легко порвать при диссекции. В этой области встречаются верхние жевательные связки, а также перфоранты от поперечной артерии лица. Для обеспечения адекватной мобильности нижней части щеки и брыльной области необходимо рассечь верхние жевательные связки. Действуйте в этой области осторожно, учитывайте наличие связок и толщину SMAS. Если плоскость диссекции неясна, ОСТАНОВИТЕСЬ, так как в этой области совсем рядом находятся скуловые ветви лицевого нерва (см. рис. 2b).
• Поперечная артерия лица представляет собой важный ориентир. Краниальнее этого сосуда нет никаких ветвей лицевого нерва, тогда как дистальнее него расположены скуловые ветви нерва. Как правило, верхние жевательные связки находятся непосредственно краниально от этой артерии, и всего несколько миллиметров дистальной диссекции приведут вас к подвижному участку SMAS, как только вы минуете поддерживающие жевательные связки.
• Что касается границ диссекции SMAS, следует дойти до места перехода неподвижного участка SMAS в подвижный. Соединение неподвижного и подвижного участков SMAS находится кпереди от околоушной железы и ее добавочной доли, кпереди/книзу от латерального края скулового бугра и кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 3).
• Подвижность лоскута можно проверить, оценив, насколько легко движется передняя область щеки.
о ПОМНИТЕ: как только диссекция достигнет подвижного участка SMAS, она станет легкой, так как больше не надо преодолевать волокна.
о Как только ДИССЕКЦИЯ СТАЛА ЛЕГКОЙ, ОСТАНОВИТЕСЬ. Это обеспечит адекватную подвижность лоскута и защитит от непреднамеренной травмы двигательной ветви.

в) Диссекция:
• Разрез SMAS маркируется непосредственно каудальнее скуловой дуги, сразу над околоушной железой и каудальнее области хода височной ветви. Маркируется место соединения скуловой дуги и тела скуловой кости; в этой области разрез SMAS продолжается по верхней границе малярного жирового мешка.
• Чтобы обеспечить диссекцию SMAS каудальнее области хода височной ветви, что является важным шагом профилактики ее травмы, разрез SMAS необходимо ограничить точкой, находящейся каудальнее линии, проведенной от козелка уха до брови. На шее маркируется латеральный край платизмы. Для облегчения диссекции SMAS выполняется ее предварительная гидропрепаровка местным анестетиком.
• Элевация SMAS начинается острым методом над околоушной железой; предварительно находят границу между капсулой околоушной железы и SMAS. Нельзя допустить повреждения паренхимы околоушной железы.
• Диссекция продолжается по латеральному краю платизмы книзу, к шее, на несколько сантиметров ниже мочки уха.
• Затем диссекцию продолжают под платизмой, освобождая лоскут от связок, прикрепляющих платизму к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Элевация SMAS выполняется точно кпереди от хвоста околоушной железы и поддерживающих связок вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до слоя рыхлой волокнистой соединительной ткани. В этом месте диссекцией тупым путем завершается мобилизация нижней части SMAS/платизмы.
• Кпереди от хвоста околоушной железы определяется жировой слой, располагающийся под SMAS, который представляет собой важный ориентир, так как в этой области из околоушной железы выходит краевая нижнечелюстная ветвь. Диссекцию на этом участке выполняют тупым путем, следя за тем, чтобы рассекать ткани поверхностнее глубокой фасции:
о Диссекция выше основного тела околоушной железы ведется к ее переднему краю, чтобы обеспечить высвобождение лоскута из связок.
о Как только будет достигнут передний край околоушной железы, как правило, становится виден жировой слой, располагающийся под SMAS, вы встречаете подвижную область SMAS, и диссекция прекращается.
о Кпереди от околоушной железы диссекция под SMAS преодолевает меньше волокон, так как SMAS мобилизована от поддерживающих связок. Как уже упоминалось, когда диссекция начинает идти легко, ОСТАНОВИТЕСЬ. Дальнейшая диссекция не увеличит подвижность лоскута, а только повысит травматичность процедуры.
о В подвижной области щеки ветви лицевого нерва залегают более поверхностно и более подвержены травмированию, что является еще одним аргументом в пользу прекращения диссекции, как только лоскут SMAS мобилизован.
• Малярное направление диссекции SMAS для репозиции малярного жирового пакета проходит над латеральным краем скуловой кости. Малярный жировой пакет затем освобождается от прикрепления к скуловой кости в плоскости над большой скуловой мышцей.
• При элевации малярного жирового пакета становятся видны волокна большой скуловой мышцы (а также круговой мышцы глаза и малой скуловой мышцы впереди). Эти мышцы иннервируются по нижней поверхности, так что расширенная диссекция SMAS обычно выполняется выше этих мышц для предотвращения травмы двигательной ветви. SMAS выделяется до тех пор, пока лоскут не освободится от подлежащих латеральных скуловых связок, после чего диссекция переходит в область латеральнее скулового бугра, где находятся верхние жевательные связки.
• Эта часть диссекции выполняется в конце элевации лоскута SMAS (после диссекции SMAS в околоушной и малярной области), чтобы помочь точно идентифицировать правильную плоскость диссекции. Во время элевации SMAS не затрагивают жировой слой под SMAS, который покрывает глубокую фасцию, что способствует защите двигательной ветви лицевого нерва.

г) Ключевые моменты латеральной SMAS-эктомии/платизмопластики:
• При выполнении латеральной SMAS-эктомии определяют границу подвижной и неподвижной области SMAS. Эта граница проходит от переднего края хвоста околоушной железы краниально и вперед к латеральному краю скулового бугра (рис. 4).
• Чтобы удалить излишний жир и скорректировать дряблость кожи лица, выполняется эллиптический разрез подкожного жира и SMAS (рис. 5).
• Основное преимущество методики SMAS-эктомии заключается в том, что она дает возможность провести репозицию лицевого жира, не выполняя диссекции под SMAS. Для эффективности процедуры необходимо выполнять каудальный разрез SMAS вдоль подвижной области SMAS.
• При выполнении SMAS-эктомии разрезается поверхностная фасция. Резекцию SMAS следует осторожно выполнять точно под поверхностной фасцией. Залог безопасности латеральной SMAS-эктомии - не затрагивать подлежащую глубокую фасцию лица и капсулу околоушной железы, что предотвратит травму нерва и свищ околоушной железы.
• Латеральной SMAS-эктомии часто сопутствует латеральная платизмопластика, которая обеспечивает четкий контур шеи и нижней части лица. В отличие от латеральной SMAS-эктомии, при которой не выполняется мобилизация SMAS, платизмопластика требует разреза латерального края платизмы длиной несколько сантиметров от мочки уха в каудальном направлении.
• После разреза платизмы мышца отделяется от поддерживающих связок по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Как правило, для достижения подвижности достаточно нескольких сантиметров диссекции, и как только кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы вы доходите до слоя рыхлой волокнистой соединительной ткани, диссекцию можно выполнять тупым путем. Методика латеральной платизмопластики аналогична нижнелатеральной диссекции при процедуре расширенной диссекции SMAS, описанной выше (см. рис. 3).

д) Латеральная SMAS-эктомия/платизмопластика: безопасность:
• При выполнении латеральной SMAS-эктомии отмечают границу неподвижной и подвижной области SMAS (см. рис. 4).
• Подвижная область SMAS, расположенная кпереди от околоушной железы, представляет собой участок, где лицевой нерв менее защищен.
• При иссечении SMAS определите слой между SMAS и глубокой фасцией. После выполнения разреза SMAS проводят диссекцию тупым путем на глубину SMAS, чтобы правильно определить плоскость иссечения. Выполняйте иссечение SMAS над глубокой фасцией.
• Если вы оставляете нетронутым жировой слой под SMAS на глубокой фасции, это защитит подлежащие двигательные ветви во время иссечения SMAS.
• При выполнении латеральной SMAS-эктомии не затрагивайте капсулу околоушной железы и не рассекайте ткани в пределах ее паренхимы, чтобы избежать формирования околоушного свища (см. рис. 5).
• При выполнении латеральной SMAS-эктомии излишний жир либо иссекается (как правило, у тучных пациентов), либо оставляется для придания объема латеральной части щеки (SMAS-стекинг), что подходит для худощавых пациентов. В обоих случаях при зашивании разрезов после SMAS-эктомии выполняют репозицию лицевого жира.
• При выполнении латеральной платизмопластики, когда рассекается латеральный край платизмы и она освобождается от прикрепления к грудино-ключично-сосцевидной мышце, выполняйте диссекцию точно по внутренней поверхности платизмы, чтобы не повредить большой ушной нерв, который может располагаться в непосредственной близости к латеральному краю платизмы. Когда платизма будет отделена от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вам встретится слой рыхлой волокнистой соединительной ткани, и дальнейшую диссекцию кпереди следует выполнять тупым путем, чтобы не повредить шейную ветвь лицевого нерва.

е) Диссекция при латеральной SMAS-эктомии: технические особенности:
• Методика латеральной SMAS-эктомии требует эллиптического разреза SMAS, который выполняется по границе подвижной и неподвижной области SMAS.
• После иссечения SMAS жир из передней части лица репозиционируется к линии швов, что позволяет выполнить лифтинг нижней части щеки и поднять малярный жировой пакет.
• Необходимо точно представлять границу подвижной и неподвижной области SMAS; форма разреза при латеральной SMAS-эктомии такая же, как и при расширенной диссекции SMAS (передний край околоушной железы, верхние жевательные связки, латеральный край скуловой кости).
• По этой причине эллиптический разрез выполняется от основания мочки уха до верхнего края скулового бугра.
• Выполнив эллиптический разрез, поверхностную фасцию пропитывают местным анестетиком. Затем иссекают поверхностную фасцию в пределах эллипса тупым путем, чтобы определить плоскость между поверхностной и глубокой фасциями.
• Следите за тем, чтобы не затронуть жировой слой под SMAS, покрывающий глубокую фасцию, - это поможет обезопасить глубжерасположенные ветви лицевого нерва. При выполнении латеральной SMAS-эктомии важно не рассечь паренхиму околоушной железы, чтобы избежать непреднамеренного формирования свища. Подобным же образом в области латеральнее скуловой кости необходимо выполнять иссечение максимально поверхностно, чтобы избежать травмы скуловых ветвей лицевого нерва.
• SMAS между линиями иссечения можно удалить либо оставить на месте в зависимости от того, насколько пациенту необходимо восполнение объема. У тучных пациентов SMAS, как правило, иссекается, а у худощавых выполняется SMAS-стекинг для придания объема латеральной части щеки.
• Совместно с латеральной SMAS-эктомией часто выполняется процедура латеральной платизмопластики, так как она придает четкость контурам шеи и нижней части овала лица. Разрез и диссекция при латеральной платизмопластике аналогичны нижнелатеральной диссекции платизмы при процедуре расширенной диссекции SMAS. Когда платизма выделена из поддерживающих связок по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее ротируют вверх и латерально и осторожно подшивают к сосцевидной фасции так, чтобы перекрыть ствол большого ушного нерва.

- Также рекомендуем "Общие принципы безопасности инъекций в область лица"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.10.2022