Анатомия краевой нижнечелюстной и шейной ветви лицевого нерва для косметологов
Функция краевой и шейной ветвей - координировать движения нижней губы и сокращение мышцы, опускающей нижнюю губу. Краевая ветвь иннервирует мышцу, опускающую угол рта, мышцу, опускающую нижнюю губу, подбородочную мышцу и круговую мышцу рта, тогда как шейная ветвь иннервирует платизму. Между этими ветвями существует множество коллатералей - они координируют мимику.
Краевая ветвь расположена в толще тканей под глубокой фасцией, а шейная ветвь расположена более поверхностно в плоскости под SMAS, так что диссекция под платизмой может привести к травме двигательной ветви. Опасная зона, чреватая риском травмы шейной ветви, находится на границе между средним и нижнечелюстным жировыми пакетами, прилегая к каудальным жевательным связкам, которые разделяют эти пакеты.
Основные положения:
• Двухмерная архитектура разветвления краевой и шейной ветвей лицевого нерва не является постоянной, поэтому при диссекции в пределах щеки и шеи возникают трудности с определением точной локации нерва.
• В трехмерной архитектуре положение и глубина краевой и шейной ветвей являются постоянными и предсказуемыми.
• Понимание трехмерной анатомии плоскостей диссекции, а также опасных зон, где можно задеть ветви нерва, поможет застраховаться от ятрогенной травмы при выполнении хирургических операций по омоложению лица.
• Наибольший риск травмы шейной ветви имеется на участке вдоль границы нижней челюсти, прилегающей к каудальным пучкам жевательных связок в области угла нижней челюсти.
• При диссекции по направлению от щеки к шее всегда проводите рассечение подкожно и оставайтесь над платизмой.
а) Безопасность:
• И краевая, и шейная ветви залегают под поверхностной фасцией (SMAS) и платизмой.
• Подкожная диссекция выше SMAS и платизмы вполне безопасна. Точная идентификация SMAS и платизмы позволяет определить подкожную плоскость.
• Шейная ветвь идет более поверхностно, чем краевая, поэтому она чаще травмируется.
• Шейная ветвь подвержена большему риску повреждения, так как она иннервирует платизму вдоль угла нижней челюсти и прилегает к каудальным жевательным связкам.
• Так как каудальные жевательные связки отходят от жевательной мышцы, идут через платизму и заканчиваются в коже, встреча с этими волокнами при диссекции щеки по направлению к шее может затруднить правильную идентификацию плоскости. Так как шейная ветвь на этом участке расположена более поверхностно, непреднамеренная диссекция под платизмой может привести к травме двигательной ветви.
• Шейная ветвь также может быть травмирована при диссекции под SMAS в месте, где лицевой нерв прободает глубокую фасцию кпереди от хвоста околоушной железы. В этой области диссекция тупым путем при поднятой SMAS поможет предотвратить травму нерва.
• Внутримышечные шейные ветви в толще платизмы могут быть повреждены при иссечении подкожного жирового слоя шеи, если диссекция случайно заденет платизму. Такие повреждения временны и быстро заживают. Повреждение крупной шейной ветви иногда требует для восстановления от 4 до 8 нед.
• Краевая ветвь расположена глубже, под глубокой фасцией в пределах щеки, и травмируется редко.
Рисунок 1. Анатомический препарат: показаны коллатерали краевой и шейной ветвей лицевого нерва. Большая стрелка указывает на шейную ветвь, а маленькая стрелка - на более глубокую краевую ветвь. Коллатерали между этими ветвями указывают на их функциональное взаимодействие в координации мимики.
Рисунок 2. Поперечное сечение через краевую ветвь вдоль края нижней челюсти кпереди от лицевой артерии и вены. На этом участке она расположена под глубокой фасцией. Она остается в этом относительно защищенном положении, пока не достигнет мышцы, опускающей угол рта, и мышцы, опускающей нижнюю губу, которые иннервируются по нижней поверхности.
Рисунок 3. Анатомический препарат: краевая ветвь прослеживается до мышцы, опускающей угол рта, и мышцы, опускающей нижнюю губу. Как видно на рисунке, эти мышцы иннервируются по нижней поверхности.
Рисунок 4. (а) Анатомический препарат: показана шейная ветвь лицевого нерва (расположенная в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями) и ее отношение к краевой ветви и лицевой артерии и вене, которые залегают под глубокой фасцией вдоль угла нижней челюсти (верхняя стрелка). Нижняя стрелка указывает на место, где шейная ветвь иннервирует платизму. Диссекция под платизмой на этом участке может привести к травме двигательной ветви.
(b) Рисунок, показывающий поверхностное расположение шейной ветви, проходящей между поверхностной и глубокой фасциями вдоль угла нижней челюсти. Краевая ветвь, лицевая артерия и вена на этом участке залегают под глубокой фасцией.
Рисунок 5. Поперечное сечение, демонстрирующее относительную глубину залегания краевой и шейной ветвей вдоль угла нижней челюсти. Обратите внимание на близость каудальных жевательных связок, которые в этом месте прикрепляют кожу к каудальным пучкам жевательной мышцы. Глубоко залегающая краевая ветвь на этом участке оказывается относительно защищенной, тогда как поверхностно расположенная шейная ветвь подвержена большему риску повреждения при непреднамеренной глубокой диссекции.
б) Анатомические особенности:
• Краевая и шейная ветви лицевого нерва взаимосвязаны как анатомически, так и функционально; они вместе координируют мимику нижней губы. Препарирование трупов часто обнаруживает коллатерали между шейной и краевой ветвями, что подтверждает их функциональное взаимодействие в координации движений нижней губы (рис. 1).
• Шейная ветвь обеспечивает основную иннервацию платизмы, тогда как краевая ветвь обеспечивает основную иннервацию мышцы, опускающей угол рта, мышцы, опускающей нижнюю губу, подбородочной мышцы и круговой мышцы рта.
• Залог безопасности при выполнении как подкожной диссекции, так и диссекции под SMAS/платизмой - это точное понимание глубины залегания ветвей нерва там, где они проходят через шею и щеку.
• ГЛУБИНА ЗАЛЕГАНИЯ КРАЕВОЙ ВЕТВИ: после выхода из хвоста околоушной железы краевая ветвь проходит вперед под глубокой фасцией, покрытой слоем жира, располагающегося под SMAS. Даже на истощенных трупах отмечается наличие жирового слоя под SMAS, покрывающего краевую ветвь непосредственно кпереди от хвоста околоушной железы; он служит ценным ориентиром для локализации нерва.
• Проходя к нижней губе, краевая ветвь залегает под глубокой фасцией и тесно прикрепляется к глубокой фасции жевательной и нижнечелюстной области там, где она проходит над лицевой артерией и веной (рис. 2).
• Проходя по периферии по направлению к нижней губе, краевая ветвь залегает под глубокой фасцией, пока не достигнет мышц, опускающих нижнюю губу. В этом месте (начиная с мышцы, опускающей угол рта) краевая ветвь прободает глубокую фасцию и иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу, по нижней поверхности. Некоторые ветви подходят в толще тканей к подбородочной мышце, которая, в отличие от большинства мимических мышц, иннервируется по верхней поверхности (рис. 3).
• ГЛУБИНА ЗАЛЕГАНИЯ ШЕЙНОЙ ВЕТВИ: как правило, существует большое количество вариантов числа и хода шейных ветвей. Выходя из хвоста околоушной железы, шейная ветвь прободает глубокую фасцию и проходит в плоскости под SMAS между нижней поверхностью платизмы и подлежащей глубокой фасцией лица.
• Даже в случае хода рядом с краевой ветвью шейная ветвь проходит выше, между глубокой фасцией и SMAS, и поэтому подвержена большему риску ятрогенной травмы, если диссекция непреднамеренно заходит под платизму. Этот анатомический факт объясняет, почему шейная ветвь травмируется чаще краевой ветви, травмы которой происходят очень редко (рис. 4, 5).
в) Опасные зоны и их клиническое значение:
Рисунок 6. Нижним крестом обозначена опасная зона, чреватая риском травмы шейной ветви лицевого нерва. Обратите внимание, что этот участок отграничен каудальными жевательными связками и углом нижней челюсти. На этом участке шейная ветвь, как правило, расположена непосредственно под платизмой в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями.
1. Шейная ветвь:
• Топографически каудальный край жевательной мышцы является маркером опасной зоны, где возможна непреднамеренная травма шейной ветви. С точки зрения анатомии это можно объяснить тем, что каудальные жевательные связки, как правило, прочные и поэтому на этом участке прочно прикрепляют кожу и платизму к подлежащей глубокой фасции и жевательной мышце вдоль линии нижней челюсти и нижней части овала лица (рис. 6).
• Шейная ветвь подвержена большему риску травмирования у худощавых пациентов, у которых отмечается нехватка подкожного жира:
о Опасная зона, чреватая риском травмы нерва, очерченная каудальными жевательными связками, встречается при диссекции от щеки вниз по направлению к шее вдоль края нижней челюсти. Из-за плотности связок в этой области могут возникнуть сложности с идентификацией правильной плоскости диссекции.
о Вы можете прощупать эту область опасной зоны на себе. Сожмите челюсти и положите указательный палец вдоль каудальной поверхности переднего края нижней челюсти. Захватите кожу вдоль переднего края челюсти, и когда вы потянете ее книзу вдоль нижней части овала лица и нижней челюсти, почувствуете, насколько плотно она здесь прилегает к нижележащим тканям и насколько она менее мобильна, чем выше, в области щеки. Такое плотное прилегание обеспечивается каудальными волокнами жевательных связок; из-за него подкожная диссекция между кожей и платизмой может быть затруднена.
о Шейная ветвь, как правило, у многих пациентов в этом месте глубоко входит в платизму, так что, если на этом участке проводить диссекцию через платизму, существует большая вероятность затронуть шейную ветвь.
• К счастью, краевая ветвь в этом месте прижата к нижней челюсти и жевательной мышце глубокой фасцией, и поэтому она оказывается защищенной.
• Что касается восстановления нерва, главную роль в функционировании мышцы, опускающей нижнюю губу, играет краевая ветвь, так что после травмы шейной ветви полное восстановление, как правило, наблюдается через 4-8 нед.
• Шейная ветвь также может быть травмирована при выполнении элевации лоскута SMAS или латеральной платизмопластики. Залог безопасности - осторожная диссекция SMAS выше околоушной железы и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Так как элевация лоскута SMAS выполняется кпереди, необходима точная идентификация шейных ветвей нерва; за этим следует диссекция тупым путем в слое рыхлой соединительной ткани кпереди от околоушной железы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы с целью избежать травмы ветви нерва.
2. Краевая ветвь:
• Благодаря своему глубокому расположению краевая ветвь нечасто травмируется при подкожной диссекции или диссекции под SMAS. Травмы краевой ветви можно избежать, если не заходить в плоскость глубже глубокой фасции.
• Что касается безопасности при выполнении диссекции под SMAS, латеральной платизмопластики, после того как SMAS выделена из поддерживающих связок вдоль хвоста околоушной железы и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в переднем направлении между поверхностной и глубокой фасциями вам встретится слой рыхлой соединительной ткани.
• Так как диссекция выполняется в переднем направлении к хвосту околоушной железы, легко определить слой жира под SMAS, лежащий над глубокой фасцией, под которой проходит краевая ветвь.
• У большинства пациентов при диссекции под SMAS краевая ветвь не очень заметна, так как она остается покрытой слоем жировой ткани и листком глубокой фасции. Как указывалось выше, залог профилактики травмы нерва - это не затрагивать при работе глубокую фасцию.
• Осторожная диссекция тупым путем в слое рыхлой соединительной ткани кпереди от околоушной железы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы между поверхностной и глубокой фасциями защитит краевую и шейную ветви и позволит выполнить адекватную мобилизацию лоскута SMAS/платизмы.
г) Выводы. Как и в случае других ветвей лицевого нерва, залог профилактики травмы двигательной ветви - точная идентификация плоскости диссекции и понимание, как она соотносится с плоскостью залегания лицевого нерва. Шейная ветвь чаще всего травмируется при процедурах лифтинга мягких тканей лица по анатомическим причинам: исходя из околоушной железы, шейные ветви оказываются в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями, непосредственно под платизмой. При подкожной диссекции следует избегать непреднамеренного ухода под платизму.
Когда окончания шейной ветви входят в нижнюю поверхность платизмы, они проходят внутри мышцы таким образом, что травма этой мышцы (особенно вдоль края нижней челюсти) также может стать причиной временного пареза нижней губы. Это чаще всего происходит при подподбородочной диссекции шеи и иссечении подкожного жирового слоя. К счастью, краевая ветвь играет главную роль, и этот парез является временным. При иссечении подкожного жирового слоя шеи залог безопасности - четко представлять себе верхнюю поверхность платизмы и не затрагивать фасцию, покрывающую эту мышцу.
Видео клиническая анатомия лицевого нерва, 7 пары ЧМН
