Большой ушной нерв - это чувствительная ветвь, иннервирующая мочку уха и латеральную часть щеки. Этот нерв, наверное, наиболее часто травмируется при выполнении лифтинга мягких тканей лица. Залог профилактики непреднамеренной травмы - это представление, как соотносятся плоскость хода этого нерва, поверхностная шейная фасция и грудино-ключично-сосцевидная мышца в боковой области шеи.
В данной статье на сайте рассказывается об анатомии большого ушного нерва и о способах избежать его непреднамеренного травмирования.
Ключевые слова: опасная зона, большой ушной нерв, травма большого ушного нерва
Рисунок 1. Большой ушной нерв является ветвью шейного сплетения; он обеспечивает чувствительную иннервацию мочки уха и боковой области шеи. Большой ушной нерв расположен латеральнее наружной яремной вены.
Рисунок 2. Точка Мак-Кини - это классический ориентир нахождения большого ушного нерва. Эта точка находится на 6,5 см ниже наружного слухового прохода и обозначает место, где большой ушной нерв пересекает середину грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Хотя это и полезный ориентир, большой ушной нерв может быть травмирован в любом месте, если диссекция случайно заходит под шейную фасцию.
Рисунок 3. Залог профилактики травмы большого ушного нерва - это точно представлять глубину диссекции по отношению к глубине залегания нерва. Несмотря на индивидуальные особенности ветвления, большой ушной нерв всегда проходит под шейной фасцией, покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Пока диссекция выполняется поверхностнее шейной фасции, нерв травмирован не будет.
Основные положения:
• Большой ушной нерв исходит из шейного сплетения и получает иннервацию из сегментов С2 и С3. Большой ушной нерв отвечает за чувствительность кожи в области перед околоушной железой, нижней части ушной раковины и мочки уха.
• Травма большого ушного нерва приводит к выпадению чувствительности на этих участках, иногда к образованию невромы, что приводит к развитию болезненной дизестезии.
• Большой ушной нерв всегда располагается латеральнее наружной яремной вены, что является полезным ориентиром, так как эта вена часто бывает видна снаружи (рис. 1).
• Классическое место обнаружения этого нерва - точка Мак-Кини (McKinney), расположенная посередине грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6,5 см ниже наружного слухового прохода (рис. 2).
• Что касается глубины залегания, большой ушной нерв проходит под шейной фасцией над грудино-ключично-сосцевидной мышцей и латеральной частью платизмы. Шейная фасция, покрывающая грудино-ключично-сосцевидную мышцу, переходит в SMAS щеки (рис. 3).
• Подкожная диссекция поверхностнее шейной фасции, покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу, поможет избежать непреднамеренной травмы большого ушного нерва.
Рисунок 4. Анатомический препарат: показан ход большого ушного нерва, который в данном случае лежит поверх грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Хотя точка Мак-Кини является классическим ориентиром для определения хода этого нерва, существуют варианты, например, вертикальной траектории этого нерва и его отношения к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Трехмерная анатомия при этом остается неизменной, и большой ушной нерв всегда проходит под шейной фасцией, покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу и платизму.
а) Безопасность:
• При диссекции заушной области учитывайте фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу, и не заходите глубже этого фасциального уровня.
• Если при диссекции обнажаются волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вы непреднамеренно совершаете диссекцию в чрезмерно глубокой плоскости.
• Риск повреждения большого ушного нерва существует при диссекции заушной области, поскольку расслоение ведется вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой области кожа шеи, как правило, плотно прилегает к мышце, а у многих пациентов жировой слой на этом участке тонкий, что затрудняет идентификацию плоскости диссекции.
• Существует большое разнообразие вариантов ветвления, присущих разным пациентам. Как правило, присутствуют задняя и передняя ветви, а также ветвь, ведущая к мочке уха. Эти ветви становятся более поверхностными, когда они входят в мочку уха, и на этом участке они часто видимы.
• Хотя точка Мак-Кини - полезный ориентир, помогающий понять ход большого ушного нерва, по нашим наблюдениям, у пациентов бывают варианты соотношения этого нерва и середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У некоторых пациентов, особенно у людей с большим вертикальным размером шеи, большой ушной нерв пересекает середину грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней части шеи и дальше идет вдоль ее переднего края. При таком переднем расположении большой ушной нерв подвергается риску при диссекции под SMAS и латеральной платизмопластике (рис. 4).
б) Опасные зоны и клинико-анатомические корреляции:
• Исходя из точки Эрба у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, большой ушной нерв пересекает эту мышцу по направлению к уху.
• У большинства пациентов большой ушной нерв делится на заднюю и переднюю ветви, а также ветвь, ведущую к мочке уха. Эти ветви становятся более поверхностными в верхней части шеи; нередко при диссекции рядом с мочкой уха встречаются ветви большого ушного нерва.
• Хотя в классическом варианте анатомии большой ушной нерв пересекает середину брюшка грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6,5 см ниже слухового прохода, у некоторых пациентов этот нерв может располагаться иначе. Тем не менее у всех пациентов эта ветвь проходит под SMAS/платизмой и шейной фасцией, покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
• При оперативных доступах в заушной области залогом безопасности будет представление о расположении шейной фасции, покрывающей переднюю поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и выполнение подкожной диссекции выше этого слоя. Так как большой ушной нерв всегда располагается под шейной фасцией, если при диссекции становятся видны волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы, учитывайте, что вы непреднамеренно заглубили плоскость диссекции.
в) Технические особенности:
• Так как при диссекции в заушной области вы часто встречаете множество волокон и сосудов, важно выбрать правильную плоскость диссекции: это подкожная плоскость выше шейной фасции, покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
• Что касается безопасности, надо понимать, что если обнажены волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то вы пересекли шейную фасцию. Если эта мышца видна, значит, диссекция непреднамеренно зашла слишком глубоко и следует вернуться в плоскость над шейной фасцией. Идентифицировать подкожную плоскость поможет диафаноскопия.
• Область наибольшего риска травмы большого ушного нерва встречается при диссекции нижней части шеи вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Так как в этом месте связки прилегают плотно, а подкожного жира, как правило, мало, необходимо осторожно выполнять диссекцию выше шейной фасции. Если плоскость неясна, следует выполнять диссекцию тупым путем.
• Хотя точка Мак-Кини является полезным ориентиром, существуют индивидуальные варианты пересечения большим ушным нервом середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Залог безопасности - не точка Мак-Кини, а точное представление плоскости диссекции. Так как большой ушной нерв всегда расположен под шейной фасцией, избежать травмы нерва можно, выполняя диссекцию в подкожной плоскости над шейной фасцией.
• При выполнении платизмопластики или диссекции под SMAS вдоль латерального края платизмы важно помнить, что здесь может проходить большой ушной нерв. Прием, помогающий избежать травмы нерва: после разреза платизмы выполняйте диссекцию вдоль ее внутренней поверхности и следите за тем, чтобы плоскость диссекции не пересекалась с ветвями нерва, расположенными кпереди. После разреза платизмы можно выполнить диссекцию тупым путем.
