МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Дерматология:
Дерматология
Основы дерматологии
Опухоли кожи
Болезни волос
Болезни кожи детей
Болезни кожи взрослых
Болезни кожи новорожденного
Болезни ногтей
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Пигментные пятна - меланозы
Родинки - невусы
УЗИ в дерматологии
Косметология:
Ботулотоксин в медицине
Инъекции филлеров
Пилинг лица и шеи
Пластическая хирургия лица и шеи
Подология
Уход за волосами
Уход за лицом
Уход за телом
Уход за ногтями
Косметика и макияж
Советы косметолога
Форум
 

Анатомия опасных зон лицевого нерва для косметологов

Травма лицевого нерва - это осложнение, которого боятся все хирурги, выполняющие эстетические или восстановительные операции на лице. Хотя большинство ветвей лицевого нерва на щеке проходят глубже глубокой фасции, есть участки, где ветви лицевого нерва залегают более поверхностно и их легко задеть при выполнении диссекции.

Эти опасные зоны находятся в местах перехода от одного жирового пакета к другому; для них характерно наличие ветвей нерва в плоскости под SMAS между поверхностной и глубокой фасциями. Учитывать плоскость диссекции при расслоении участка в пределах опасной зоны - залог профилактики случайной травмы двигательной ветви лицевого нерва.

Ключевые слова: опасные зоны лицевого нерва, травма лицевого нерва.

Анатомия опасных зон лицевого нерва для косметологов
Рисунок 1. (а) Анатомический препарат: показаны опасные зоны лицевого нерва, представленные поверхностно расположенными височной, скуловой и краевой нижнечелюстной ветвями (помечены черными крестами). Красные точки в височной области показывают путь теменной и лобной ветвей поверхностной височной артерии. Красные точки в медиальном отделе щеки показывают границу между неподвижными и подвижными участками щеки и отмечают положение латеральных скуловых ветвей лицевого нерва и жевательных связок. Что касается опасных зон, височная ветвь располагается поверхностно в пределах височной области по мере того, как она подходит к лобной мышце. Скуловая ветвь наиболее подвержена риску травмирования на участке латеральнее скулового бугра, где она примыкает к области соединения скуловых и верхних жевательных связок. Шейная ветвь чаще повреждается вдоль угла нижней челюсти, где она примыкает к задним жевательным мышцам. На этих участках следует точно определять плоскость диссекции и избегать случайного проникновения под SMAS.
(b) Рисунок того же препарата: опасные зоны лицевого нерва в латеральной части щеки. Опасные зоны - это области, где ветви лицевого нерва располагаются поверхностно в плоскости между SMAS и глубокой фасцией. Неправильная диссекция в этой области может привести к травме двигательной ветви.

Основные положения:
• Мягкие ткани лица располагаются в виде нескольких концентрических слоев.
• Залогом предупреждения травмы лицевого нерва является визуальное определение плоскости диссекции и ее соотношение с плоскостью лицевого нерва. Пока плоскость диссекции находится выше или ниже плоскости лицевого нерва, можно не бояться задеть двигательную ветвь.
• Толщина и характеристики различных слоев лица различаются у всех пациентов, но концентрическое расположение этих слоев является анатомической константой (хотя у пациентов, подверженных повторным операциям, из-за наличия рубцов бывает сложно правильно идентифицировать ту или иную плоскость).
• Положение лицевого нерва по отношению к анатомическим слоям также является неизменным. Точная идентификация плоскости диссекции (даже когда искомый слой тонкий, малозаметный или плохо поддающийся диссекции) - залог предотвращения травмы лицевого нерва.
• На некоторых участках лица ветви лицевого нерва перед иннервацией мимических мышц прободают глубокую фасцию и располагаются в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями. Участки, где эти ветви лицевого нерва расположены поверхностно в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями (вместо того чтобы залегать под глубокой фасцией), представляют собой опасные зоны, так как диссекция под слоем SMAS в этой области приведет к травме двигательной ветви (рис. 1).
• Лицевой нерв может быть задет как при подкожной, так и при диссекции под слоем SMAS. Оба вида диссекции можно выполнить безопасно, если идентифицировать плоскость лицевого нерва и не заходить на нее.

Анатомия опасных зон лицевого нерва для косметологов
Рисунок 2. Точное определение плоскости - залог безопасности и стабильности при операциях на лице. Использование диафаноскопии хорошо помогает в определении границы между подкожной плоскостью и SMAS. Выполнение подкожной диссекции с прямой визуализацией и диафаноскопией дает больший контроль толщины лоскута и позволяет хирургу определить места соединения жировых пакетов, где расположены связки. Идентификация этих переходных участков, в пределах которых, как правило, проходят двигательные ветви, важна для избежания непреднамеренной диссекции глубже SMAS.
Анатомия опасных зон лицевого нерва для косметологов
Рисунок 3. На интраоперационной (расширенная диссекция SMAS) фотографии показана элевация SMAS в корректной плоскости поверхностнее глубокой фасции. Кровоостанавливающим зажимом захвачен малярный участок диссекции, а пинцет указывает на верхние жевательные связки перед их мобилизацией. Обратите внимание на волокна большой скуловой мышцы медиально, а в латеральном направлении виден жировой слой, располагающийся под SMAS, покрывающий глубокую фасцию. Безопаснее всего выполнять диссекцию в плоскости между SMAS и жировым слоем, располагающимся под SMAS, не затрагивая жир, прилегающий к верхней поверхности глубокой фасции. Тем не менее у некоторых пациентов отмечается очень тонкий жировой слой, располагающийся под SMAS, и диссекция будет выполняться вплотную к околоушной капсуле и жевательной фасции (глубокой фасции).

а) Безопасность:
• Использование диафаноскопии при диссекции подкожного лоскута помогает точной идентификации плоскости диссекции (рис. 2).
• Подкожную диссекцию выполняют, определив плоскость выше SMAS. Если анатомия подкожного слоя неясна или плохо поддается визуальной идентификации, сначала следует выполнить диссекцию на участках, где анатомия понятна, а затем перейти к более сложным участкам.
• При диссекции под слоем SMAS следует выяснить, как располагаются глубокая жировая ткань и глубокая фасция. Диссекцию SMAS следует проводить поверхностнее глубокой фасции. Плоскость лицевого нерва в пределах щеки залегает под глубокой фасцией (рис. 3).

б) Анатомические особенности:

Анатомия опасных зон лицевого нерва для косметологов
Рисунок 4. Височная ветвь располагается поверхностно на участке височной области, где она подходит к латеральному краю лобной мышцы. Участок, помеченный крестом, - это опасная зона, где диссекция должна проходить как можно более поверхностно, чтобы избежать непреднамеренного травмирования двигательной ветви.

1. Височная ветвь:
• После выхода из околоушной слюнной железы височная ветвь располагается на надкостнице скуловой дуги, прилегая к ней.
• Краниальнее скуловой дуги височная ветвь проходит в плоскости между SMAS (височно-теменной фасцией) и глубокой височной фасцией, покрытой жировым слоем, располагающимся под SMAS.
• Височная ветвь идет более поверхностно на участке, где она пересекает височную область и подходит к лобной мышце с целью ее иннервации.
• Так как в этом месте височная ветвь залегает непосредственно под SMAS, диссекция под SMAS в этой зоне может привести к травме двигательной ветви (рис. 4).

Анатомия опасных зон лицевого нерва для косметологов
Рисунок 5. Анатомический препарат: показаны скуловые и щечные ветви лицевого нерва, пересекающие щеку. Нижняя стрелка указывает на большую щечную ветвь, которая идет параллельно протоку околоушной слюнной железы и залегает под глубокой фасцией. Верхняя стрелка указывает на скуловую ветвь, которая иннервирует большую скуловую мышцу (захвачена в зажим) непосредственно латеральнее скулового бугра. Обратите внимание, что эта ветвь проходит через глубокую фасцию в непосредственной близости к поперечной артерии лица и в этой области залегает в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями. Так как этот участок, как правило, богат волокнами (скуловые и верхние жевательные связки) и сосудами (перфоранты, отходящие от поперечной артерии лица), определение плоскости может вызвать затруднение. Если вы сомневаетесь, выполняйте диссекцию максимально поверхностно, чтобы избежать случайной диссекции в слое под SMAS в этой опасной зоне.

2. Скуловая ветвь:
• После выхода из околоушной слюнной железы скуловая ветвь проходит под глубокой фасцией и прилегает к жевательной мышце.
• Приближаясь к большой скуловой мышце, скуловая ветвь, как правило, прободает глубокую фасцию и оказывается в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями непосредственно ниже и латеральнее скулового бугра.
• Область, расположенная латеральнее скулового бугра, имеет множество волокон и сосудов, так как в этом участке проходят скуловые связки, верхние жевательные связки и перфорантные сосуды.
• По этой причине правильное определение плоскости диссекции может быть затруднено.
• Так как скуловая ветвь проходит на этом участке поверхностно, непреднамеренная диссекция глубже уровня SMAS может привести к травме двигательной ветви и, как следствие, к парезу верхней губы.
• На этом участке щеки очень важно правильно определить плоскости. Во многих случаях бывает легче рассечь менее волокнистые зоны щеки выше и ниже скулового бугра, чтобы обеспечить точную идентификацию плоскостей, прежде чем перейти к опасной зоне (рис. 5).

Анатомия опасных зон лицевого нерва для косметологов
Рисунок 6. Анатомический препарат: показан ход краевой и шейной ветвей, прилегающих к задней границе жевательной мышцы. Обратите внимание, что шейная ветвь (нижняя стрелка) идет более поверхностно, чем краевая ветвь, и проходит под платизмой (между поверхностной и глубокой фасциями), перед тем как иннервировать эту мышцу. Краевая ветвь (верхняя стрелка) залегает под глубокой фасцией там, где она пересекает лицевую артерию и вену, и, как правило, идет глубоко, пока не подойдет к мышцам, опускающим угол рта и нижнюю губу, которые иннервируются по глубокой поверхности.

3. Краевая нижнечелюстная и шейная ветви:
• Шейная ветвь выходит из хвоста околоушной железы и практически сразу оказывается в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями.
• Как правило, она пересекает нижнюю часть щеки глубже SMAS и платизмы (подкожной мыщцы шеи), затем иннервирует эту мышцу по всей ее глубокой поверхности.
• С шейной ветвью связан наибольший риск повреждения на участке, примыкающем к углу нижней челюсти, в области задних жевательных связок.
• Как правило, задние жевательные связки - это прочные волокна, образующие плотное соединение между кожей нижней части щеки и подлежащей надкостницей.
• В результате тесного прилегания мягких тканей вдоль угла нижней челюсти область задних пучков жевательной мышцы представляет собой опасную зону, так как непреднамеренная подпла-тизменная диссекция приведет к травме шейной ветви.
• Залогом безопасности подкожной диссекции при переходе от щеки к шее является точная идентификация плоскостей -следует убедиться, что диссекция выполняется поверхностнее платизмы (рис. 6).
• Краевая ветвь выходит из хвоста околоушной железы и следует под глубокой фасцией, как правило, укрытой жировым слоем, располагающимся под SMAS.
• Краевая нижнечелюстная ветвь проходит под глубокой фасцией и пересекает лицевую артерию и вену. Она залегает поверхностно только там, где достигает мышц, опускающих нижнюю губу, которые иннервируются по глубокой поверхности.
• В результате своего глубокого расположения эта ветвь редко травмируется при выполнении подкожной диссекции щеки.
• Больший риск повредить краевую ветвь существует при выполнении диссекции под SMAS, если она в переднем направлении продолжается до уровня лицевой артерии и вены (что не является необходимым для адекватной мобилизации SMAS).
• В этом участке находятся плотные задние жевательные связки, и бывает затруднительно правильно определить плоскость диссекции.
• Аккуратная мобилизация SMAS кпереди от хвоста околоушной железы и использование диссекции тупым путем после отделения SMAS от хвоста околоушной железы защитят подлежащую краевую ветвь.

Анатомия опасных зон лицевого нерва для косметологов
Рисунок 7. Иллюстрация, показывающая сравнительную глубину залегания ветвей лицевого нерва в щеке. Краниальнее скуловой дуги височная ветвь лежит в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями и проходит наиболее поверхностно на участке иннервации лобных мышц. Скуловая ветвь проходит между поверхностной и глубокой фасциями в латеральной части скуловой кости, а щечная ветвь в пределах латеральной части щеки идет, как правило, глубже глубокой фасции. Краевая ветвь в пределах щеки залегает глубже глубокой фасции, тогда как шейная ветвь проходит под платизмой (подкожной мышцей шеи), между поверхностной и глубокой фасциями, сразу после выхода из околоушной слюнной железы.

в) Технические особенности:
• Точно определяйте плоскость диссекции и ее отношение к плоскости лицевого нерва (рис. 7).
• Учитывайте нюансы диссекции рядом с опасной зоной; продолжайте диссекцию на этих участках только после правильной визуализации ее плоскости. Когда визуализация плоскости диссекции вызывает затруднение, работайте на участках с понятной анатомией и затем вернитесь туда, где анатомия неясна. В данных обстоятельствах ТЕРПЕНИЕ ПРИ ПРАВИЛЬНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЛОСКОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ ЗАЛОГОМ БЕЗОПАСНОСТИ.
• Узнавайте SMAS (поверхностная фасция) по ее внешнему виду на разных зонах щеки, а также учитывайте ее визуальные изменения на переходных участках между поверхностными жировыми пакетами.
• При элевации SMAS на щеке определяйте внешний вид капсулы околоушной слюнной железы и жевательной фасции и проводите диссекцию выше этих слоев. Не затрагивая жировой слой, находящийся под SMAS, расположенный поверхностнее глубокой фасции, и проводя диссекцию точно вдоль глубокой поверхности SMAS, вы обеспечите наличие дополнительного защитного слоя между плоскостью диссекции и нижележащими ветвями лицевого нерва.

Видео анатомия нервов, артерий, мышц головы и шеи

- Также рекомендуем "Анатомия височной ветви лицевого нерва для косметологов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.10.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.