Анатомия скуловой и щечной ветви лицевого нерва для косметологов
После выхода из околоушной слюнной железы скуловая и щечная ветви залегают под глубокой фасцией. Будучи защищенной на этом участке, скуловая ветвь на пути к большой скуловой мышце пронизывает глубокую фасцию и проходит в плоскости под SMAS латеральнее скулового бугра. Этот участок представляет собой зону риска непреднамеренной глубокой диссекции. Щечные ветви, как правило, наиболее поверхностно залегают в переднем отделе щеки, где прилегают к жировому телу Биша. Диссекция под глубокой фасцией на этом участке может привести к травме двигательной ветви.
Ключевые слова: анатомия скуловой и щечной ветвей, травма скуловой и щечной ветвей
Рисунок 1. После выхода из околоушной слюнной железы скуловая ветвь лежит на поверхности жевательной мышцы и проходит под глубокой фасцией в пределах средней зоны щеки. Эта ветвь лицевого нерва, как правило, становится более поверхностной, проходя по направлению к большой скуловой мышце, и обычно прободает глубокую фасцию латеральнее скуловой кости.
Рисунок 2. После выхода из околоушной слюнной железы щечные ветви лежат на поверхности жевательной мышцы и проходят под глубокой фасцией. Так как мимические мышцы, иннервируемые щечными ветвями, расположены медиально, они остаются под глубокой фасцией, проходя над жировым телом щеки, и прободают глубокую фасцию только по достижении иннервируемых мышц. Большая скуловая/щечная ветвь идет параллельно протоку околоушной слюнной железы под глубокой фасцией в пределах средней зоны щеки.
Рисунок 3. Область латеральнее скулового бугра (отмечена средним крестом на рисунке 5.1) - это опасная зона риска потенциальной травмы скуловой ветви, которая иннервирует большую скуловую мышцу. Как правило, в этом месте скуловая ветвь расположена поверхностно, в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями. На этом участке сходятся скуловые и верхние жевательные связки, их волокна обладают повышенной плотностью.
Рисунок 4. (а) Анатомический препарат: видно поверхностное расположение скуловой ветви латеральнее скулового бугра. На данном фото SMAS отведена в сторону, чтобы показать плоскость под SMAS. Пинцетом захвачена большая скуловая мышца. Скуловая ветвь на этом участке расположена в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями, она пересекает поперечную артерию лица и иннервирует большую скуловую мышцу по нижней поверхности (верхняя стрелка). Нижняя стрелка указывает на большую щечную ветвь, которая идет параллельно протоку околоушной слюнной железы. Оба образования в средней зоне щеки расположены под глубокой фасцией.
(b) Поперечное сечение тканей щеки латеральнее скулового бугра. Обратите внимание, что на этом участке скуловая ветвь залегает непосредственно под SMAS (в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями), тогда как проток околоушной слюнной железы и щечные ветви расположены глубже, под глубокой фасцией.
Рисунок 5. Рисунок того же препарата (рис. 4а). Скуловая ветвь прободает глубокую фасцию латеральнее скулового бугра. Обратите внимание, что эта поверхностно расположенная ветвь прилегает как к поперечной артерии лица, так и к волокнам скуловых и верхних жевательных связок. Поверхностно расположенная двигательная ветвь на участке, богатом волокнами и сосудами, требует точного определения плоскости при диссекции этой опасной зоны.
Основные положения:
• После выхода из околоушной слюнной железы скуловая и щечная ветви лицевого нерва залегают под глубокой фасцией лица. Как правило, существует множество вариантов ветвления и многочисленные коллатерали именно этих двигательных ветвей.
• Скуловые и щечные ветви отвечают за иннервацию мышц, поднимающих верхнюю губу. Кроме того, скуловые ветви иннервируют круговую мышцу глаза, а также обеспечивают иннервацию мышц глабеллы (надпереносья).
• После выхода из околоушной слюнной железы как скуловые, так и щечные ветви залегают под глубокой фасцией, проходя по наружной поверхности жевательной мышцы, и прободают глубокую фасцию только по достижении мимических мышц, которые они иннервируют. Как уже упоминалось, большинство мимических мышц иннервируются по нижней поверхности (рис. 1, 2).
• Скуловая ветвь, иннервирующая большую скуловую мышцу, является исключением из этого правила. Эта ветвь обычно прободает глубокую фасцию латеральнее скулового бугра непосредственно сбоку от большой скуловой мышцы и проходит в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями лица. По этой причине область непосредственно ниже и латеральнее скулового бугра является опасной зоной. Диссекция под SMAS в этом месте может привести к непреднамеренной травме двигательной ветви и стать причиной пареза верхней губы (рис. 3, 4).
• С анатомической точки зрения латеральнее скулового бугра расположены поддерживающие связки, характеризующиеся высокой плотностью, образующиеся при слиянии скуловых и верхних жевательных связок. Подкожная диссекция в этой области, как правило, встречает на своем пути плотные соединительнотканные волокна.
• Область, прилегающая к латеральному краю скулового бугра, представляет собой переходную зону между средним и малярным жировыми пакетами. Эта область богата не только волокнами, но и сосудами, так как здесь встречаются перфоранты, отходящие от поперечной артерии лица. В некоторых случаях в этом месте бывает сложно определить подкожную плоскость. ЗАЛОГ БЕЗОПАСНОСТИ - ТОЧНАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПЛОСКОСТИ: ДИССЕКЦИЯ В ЭТОМ МЕСТЕ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ПОВЕРХНОСТНЕЕ SMAS, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ ТРАВМЫ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ВЕТВИ (рис. 5).
• Щечные ветви лицевого нерва всегда расположены под глубокой фасцией, хотя они становятся более поверхностными по мере продвижения вперед. Крупные скуловая и щечная ветви, как правило, идут параллельно протоку околоушной слюнной железы, хотя эти ветви находятся глубоко и травмируются нечасто. Более поверхностно расположенные щечные ветви в передненижнем отделе щеки прилегают к жировому телу Биша и могут быть задеты, если диссекция выполняется глубже как SMAS, так и глубокой фасции. Пациенты с тонким слоем подкожного жира и жира, расположенного под SMAS, а также пациенты, у которых выполняются повторные вмешательства, находятся в группе повышенного риска непреднамеренной глубокой диссекции и травмы щечной ветви (см. рис. 2).
а) Безопасность:
• Использование диафаноскопии при подкожной диссекции помогает точно определить правильную плоскость диссекции.
• Подкожная диссекция должна выполняться над SMAS. Анатомия подкожного слоя может оказаться неясной, а плоскость - не визуализироваться вдоль латерального края скулового бугра и переднего края жевательной мышцы, где происходит переход от одного жирового пакета к другому и находятся поддерживающие кожные связки.
• Область, где связки наиболее плотные, - это участок вдоль латерального края скулового бугра, где расположены скуловые и верхние жевательные связки. Так как в этой области скуловая ветвь проходит поверхностно, точная идентификация плоскости и поверхностная диссекция помогут избежать травмы двигательной ветви.
• Травма щечной ветви наиболее вероятна при диссекции вдоль переднего края жевательной мышцы. Точная идентификация плоскости при встрече с поддерживающими связками и проведение диссекции точно над SMAS помогут избежать травмы двигательной ветви.
Рисунок 6. Жевательные связки отделяют средний жировой пакет (закрашен на левом рисунке) от малярного и нижнечелюстного жировых пакетов. Переходя от одного жирового пакета к другому, от латеральной части щеки к медиальной, хирург встретит как связки, так и перфорантные сосуды. На этом участке щечные ветви проходят под глубокой фасцией. Тем не менее у худощавых пациентов с небольшим количеством подкожной клетчатки или жира, расположенного под SMAS, либо в ситуациях повторной операции бывает сложно определить плоскость, что может привести к непреднамеренной глубокой диссекции и травме щечной ветви. ВЫ ДОЛЖНЫ ВИДЕТЬ, КАК ДИССЕКЦИЯ ПЕРЕХОДИТ ОТ ОДНОГО ЖИРОВОГО ПАКЕТА К ДРУГОМУ, И СЛЕДИТЬ ЗА ТЕМ, ЧТОБЫ ДИССЕКЦИЯ ВЫПОЛНЯЛАСЬ НАД SMAS.
б) Опасные зоны и клинико-анатомические корреляции:
• Отличить скуловые ветви от щечных достаточно сложно.
• Обе эти ветви лицевого нерва принимают участие в подъеме верхней губы и улыбке.
• Скуловые ветви лицевого нерва располагаются выше, а щечные - ниже.
• После выхода из околоушной железы эти ветви проходят по жевательной мышце и располагаются под глубокой фасцией лица (см. рис. 1 и 2).
• Скуловая ветвь, идущая к большой скуловой мышце, как правило, прободает глубокую фасцию непосредственно латеральнее скулового бугра и на этом участке находится в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями.
• Область латеральнее скулового бугра богата волокнами и сосудами, что в некоторых случаях затрудняет идентификацию плоскости диссекции там, где двигательные ветви проходят поверхностно (см. рис. 3-5).
• Щечные ветви проходят каудальнее скуловых ветвей, крупная щечная ветвь идет параллельно протоку околоушной слюнной железы.
• После пересечения щеки в передненижнем направлении щечные ветви идут более поверхностно. Вдоль переднего края жевательной мышцы жевательные связки прикрепляют кожу, поверхностную и глубокую фасции к жевательной мышце.
• Жевательные связки средней зоны щеки (средние жевательные связки), как правило, имеют тонкие рыхлые волокна и не затрудняют непосредственное определение плоскости диссекции. Тем не менее непреднамеренная глубокая диссекция между средним, малярным и нижнечелюстным жировыми пакетами может привести к травме щечной ветви (рис. 6).
в) Технические особенности:
• Точно определяйте правильную плоскость диссекции и ее отношение к плоскости лицевого нерва. Правильная плоскость подкожной диссекции находится над SMAS. При диссекции под SMAS правильная плоскость диссекции проходит над глубокой фасцией.
• Учитывайте это, когда диссекция выполняется в опасной зоне.
• Для скуловой ветви опасная зона - это область латеральнее скулового бугра. На этом участке встречаются скуловые и жевательные связки, а также перфорантные сосуды, отходящие от поперечной артерии лица. Если анатомия области становится неясной, безопаснее всего сначала выполнить диссекцию участков с понятной анатомией краниальнее и каудальнее данного места, следя за тем, чтобы плоскость диссекции проходила над SMAS, когда вы приблизитесь к опасной зоне.
• Выполняя диссекцию средней зоны щеки вдоль переднего края жевательной мышцы, вы встретите волокна средних жевательных связок при переходе между средним, малярным и нижнечелюстным жировыми пакетами. Такое обилие связок может затруднить идентификацию нужной плоскости диссекции. Выполняя диссекцию поверхностнее SMAS, вы сможете избежать непреднамеренной травмы двигательной ветви.
• При выполнении расширенной диссекции SMAS поверхностная фасция отслаивается от околоушной слюнной железы, добавочной доли околоушной слюнной железы и верхнего края большой скуловой мышцы:
о Залог безопасности диссекции под SMAS - идентифицировать капсулу околоушной железы и глубокую фасцию и не заходить глубже этого фасциального уровня.
о Мы считаем необходимым проводить диссекцию по глубокой поверхности SMAS и не затрагивать слой жира под SMAS, который покрывает глубокую фасцию. Оставляя слой жира под SMAS нетронутым, мы создаем защитный слой между плоскостью диссекции под SMAS и подлежащими ветвями лицевого нерва.
Видео анатомия лицевого нерва и проекция его ветвей
