Ключевой вопрос безопасности при выполнении хирургической диссекции мягких тканей лица - это точное представление об анатомии этой области. Хотя существуют индивидуальные особенности хода ветвей лицевого нерва в двух измерениях, плоскость залегания лицевого нерва в архитектуре мягких тканей лица остается константой. Если хирург четко представляет себе плоскость диссекции и ее соотношение с плоскостью лицевого нерва, он сможет показывать стабильные результаты и безопасно проводить эстетические и восстановительные операции на лице.
Ключевые слова: анатомия мягких тканей лица, лицевой нерв
Основная задача данных статей на сайте - помочь хирургам, выполняющим операции на лице, углубить свои знания сложных моментов лицевой анатомии, повысить стабильность результатов и обеспечить безопасность пациента. Понимание анатомии мягких тканей необходимо как в эстетической, так и в восстановительной хирургии; представление о трехмерной архитектуре мягких тканей лица требуется в случае препарирования кожного лоскута при восстановительной операции или при выполнении процедур обнажения черепно-лицевого скелета и особенно при выполнении процедур эстетической хирургии.
Не допустить повреждения лицевого нерва при выполнении хирургических процедур на лице - самый важный аспект сохранения его функции. Ключевой момент, позволяющий избежать повреждения двигательных ветвей, - это точное представление о трехмерной архитектуре мягких тканей лица.
Хотя об анатомии лицевого нерва опубликовано много материалов, исследования в основном были сосредоточены на двухмерных моделях разветвления лицевого нерва. К сожалению, представление о двухмерной анатомии лицевого нерва не играет существенной роли при выполнении глубокой диссекции тканей, так как у разных людей ветви нерва идут по-разному, а также есть различия между правой и левой стороной. Избежать повреждения нерва поможет понимание трехмерной архитектуры мягких тканей лица, а также четкое представление о том, в какой плоскости по отношению к плоскости лицевого нерва будет проводиться диссекция. ДУМАЙТЕ ТРЕХМЕРНО!
а) Архитектура мягких тканей лица:
• Мягкие ткани лица сформированы в виде нескольких концентрических слоев, подобно слоям луковицы.
Рисунок 1. (а) Поперечное сечение латеральной части щеки кпереди от околоушной железы. Трехмерная архитектура мягких тканей щеки представлена несколькими концентрическими слоями. По направлению снаружи кнутри это: 1) кожа, 2) подкожная жировая клетчатка (жировые пакеты), 3) поверхностная фасция лица, чаще обозначаемая как SMAS, 4) поверхностные мимические мышцы (в составе SMAS), 5) глубокий жировой слой, располагающийся под SMAS, б) глубокая фасция лица (ее отдельные участки называются капсулой околоушной железы, жевательной фасцией и глубокой височной фасцией), 7) плоскость залегания лицевого нерва, протока околоушной железы, жевательной мышцы и жирового тела щеки. Основной момент обеспечения безопасности процедуры при операции на лице - это представлять себе плоскость диссекции и ее соотношение с плоскостью лицевого нерва.
Рисунок 1. (b) Поперечное сечение мягких тканей в середине щеки кпереди от жевательной мышцы на уровне жирового тела щеки (Биша). Концентрическая архитектура мягких тканей подобна строению латеральной части щеки, хотя ветви лицевого нерва, как правило, проходят более поверхностно по мере того, как они подходят к мышцам, которые иннервируют. Обратите внимание, что в этой части щеки жировое тело и ветви лицевого нерва залегают в одной плоскости, глубже глубокой фасции. Еще более кпереди ветви лицевого нерва прободают глубокую фасцию и иннервируют мимические мышцы со стороны глубокой поверхности.
1. Слои мягких тканей лица от поверхности вглубь:
• Кожа.
• Жировые пакеты (компартменты) - подкожная жировая клетчатка.
• Поверхностная фасция лица (также называемая поверхностной мышечно-апоневротической системой [superficial musculo-aponeurotic system - SMAS]; эти термины взаимозаменяемы).
• Мимические мышцы (поверхностные мышцы, с обеих сторон покрытые SMAS).
• Глубокий жировой слой, располагающийся под SMAS.
• Глубокая фасция лица (на разных участках лица она называется капсулой околоушной железы, жевательной фасцией или глубокой височной фасцией).
• Плоскость залегания лицевого нерва, протока околоушной железы и жирового тела щеки (рис. 1).
2. Плоскость лицевого нерва:
• Несмотря на вариабельность разветвления лицевого нерва в двух измерениях, плоскость залегания лицевого нерва по отношению к фасциальным слоям лица является анатомической константой.
• Самое важное, что следует сделать для предотвращения повреждения лицевого нерва, - это точно определить плоскость диссекции. Если диссекция выполняется поверхностнее или глубже плоскости лицевого нерва, вы избежите повреждения двигательной ветви.
• Хотя плоскость залегания лицевого нерва у всех одинакова, у разных людей каждый анатомический слой имеет свою толщину и выраженность, так что, когда мы говорим об обеспечении безопасной диссекции, на первый план выходят нюансы определения плоскости диссекции.
• Как у разных людей кожа может быть разной толщины, так и толщина подкожной жировой клетчатки и SMAS может различаться. Таким же образом, у разных пациентов вы заметите наличие или отсутствие жирового слоя под SMAS и разную толщину глубокой фасции лица.
• Как правило, у молодых эти слои более выраженные и толстые, чем у людей старшего возраста. Кроме того, толщину и выраженность слоев могут исказить повторные вмешательства или восстановительные операции после травм. Тем не менее их соотношение остается неизменным у всех пациентов, и ключевой момент для обеспечения безопасности пациента со стороны хирурга -это понимание того, в какой плоскости выполняется диссекция при операции на лице.
3. Слои мягких тканей лица:
Рисунок 2. Диафаноскопия (свет направляется с противоположной от пациента стороны) полезна для определения границы между подкожной жировой клетчаткой и SMAS и помогает повысить точность диссекции, ограничивая толщину кожного лоскута. Хотя подкожная диссекция тупым путем, как правило, безопасна, у худощавых пациентов с тонким слоем подкожного жира лучше использовать диафаноскопию, чтобы обеспечить точность плоскости диссекции.
Кожа:
• Толщина и васкуляризация кожи различаются у разных пациентов.
• При выполнении подтяжки мягких тканей лица или выделении шейного лоскута для реконструкции лица основной момент обеспечения безопасности - выполнение диссекции в пределах нижележащего слоя подкожной клетчатки, поверхностнее SMAS.
• Для правильного определения плоскости диссекции может быть полезна диафаноскопия, которая покажет взаимоотношение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции (рис. 2).
Рисунок 3. Подкожная жировая клетчатка на лице не является однородным слоем, в отличие от подкожной жировой клетчатки в других частях тела. Слой подкожного жира на щеках разделен на фиброзные пакеты дистальными ветвями поддерживающих связок по мере того, как они проходят от глубоких неподвижных структур и оканчиваются в коже в виде удерживающих кожных связок. Поверхностные щечные жировые пакеты (в направлении от периферии к центру) - это латеральный, средний, малярный, нижнечелюстной и носогубный. Каждый жировой пакет имеет собственную консистенцию, толщину и специфику возрастной атрофии.
Подкожная жировая клетчатка:
• Плоскость подкожной жировой клетчатки - это плоскость диссекции, обычно используемая как в реконструктивной, так и в эстетической хирургии. Анатомически располагается между кожей и подлежащей поверхностной фасцией (SMAS).
• Подкожная жировая клетчатка лица не является однородной структурой, она разделена на отдельные жировые пакеты (компартменты).
• Фиброзные перегородки, разделяющие подкожную жировую клетчатку на жировые пакеты, представляют собой дистальные ответвления поддерживающих связок, которые идут от глубоких неподвижных структур (таких как околоушная слюнная железа), пронизывают SMAS и прикрепляются к расположенной над ними коже.
• Подобным же образом из глубины к поверхности, примыкая к поддерживающим связкам, проходят перфорантные сосуды кожи, поэтому, когда диссекция переходит от одного пакета к следующему, примыкающему жировому пакету лица, отмечается кровотечение из перфорантного сосуда.
• Консистенция жировой ткани и плотность фасциальных слоев меняются по мере диссекции щеки из латерального положения в преаурикулярной зоне кпереди по направлению к носогубной складке:
о латеральный жировой пакет в преаурикулярной зоне, как правило, тоньше, плотнее, лучше васкуляризован, тогда как жировая ткань в среднем пакете, как правило, толстая, рыхлая, бедная сосудами и легко поддается диссекции;
о переходя от среднего жирового пакета к малярному, мы встречаем скуловые связки и перфоранты, исходящие из поперечной артерии лица; таким образом, диссекция вдоль латерального края скулового бугра затруднена обилием волокнистой ткани и сопровождается кровотечением.
• Каждый жировой пакет лица подвергается атрофии по-своему: в возрастной группе 40-50 лет атрофия очевидна в области латеральных пакетов, тогда как атрофия малярной области, как правило, становится заметной на 10 лет позже. Прогрессирование атрофии зависит от анатомического строения и от конкретного жирового пакета, поэтому при старении лица на разных участках оно протекает по-разному, а не однородно (рис. 3).
SMAS (поверхностная фасция лица):
• Поверхностная фасция лица подобна другим поверхностным фасциям на теле человека. Каудально переходит в поверхностную шейную фасцию (платизму), располагается под кожей и образует непрерывный фасциальный слой, покрывающий голову и шею.
• Поверхностная фасция тесно связана с вышележащими жировым слоем и кожей посредством дистальных разветвлений поддерживающих связок, известных как удерживающие кожные связки. SMAS, подкожная жировая клетчатка и кожа образуют мобильную структурную единицу мягких тканей лица (в отличие от глубоких неподвижных структур лица).
• Многие структурные изменения овала лица являются результатом ослабления поддерживающих связок, из-за чего мобильная структура меняет свое положение по отношению к глубоким неподвижным структурам лица, что и объясняет радиальное растяжение и птоз мягких тканей при старении.
Рисунок 4. В составе мягких тканей лица мимические мышцы залегают на разных уровнях: некоторые, такие как круговая мышца глаза, расположены непосредственно под кожей (они вызывают появление «гусиных лапок» в процессе старения), тогда как некоторые мышцы лица расположены более глубоко, например щечная мышца, прилегающая к слизистой оболочке полости рта. Так как большинство мимических мышц расположено поверхностнее плоскости лицевого нерва, они иннервируются по нижней поверхности. По этой причине, выполняя диссекцию поверхностнее мимических мышц (например, поверхностнее платизмы в области щеки или шеи), можно избежать травмирования двигательной ветви нерва.
Как правило, до своего соединения с мышцами, которые они иннервируют, ветви лицевого нерва проходят под глубокой фасцией лица. Затем они прободают глубокую фасцию и иннервируют мышцу по ее нижней поверхности. Исключениями являются височная и шейная ветви. На данной иллюстрации глубокая фасция удалена, чтобы показать глубину ветвей нерва по отношению к мышцам, которые они иннервируют.
Обратите внимание, что шейная ветвь обычно прободает глубокую фасцию в латеральном отделе лица и проходит в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями лица в медиальном направлении непосредственно под платизмой перед ее иннервацией. Подобным же образом в плоскости между поверхностной и глубокой фасциями проходит височная ветвь краниальнее скуловой дуги.
Рисунок 5. (а) Анатомический препарат лицевого нерва (выполнен Dr. Julia Terzis). Обратите внимание, что малярная область, прилегающая непосредственно к скуловому бугру, представляет собой границу между височными ветвями сверху и скуловыми ветвями снизу, так что диссекция сразу выше скулового бугра является безопасной с точки зрения случайного повреждения нерва. Кроме того, мышцы, поднимающие верхнюю губу, иннервируются по глубокой поверхности, так что диссекция по верхней поверхности этих мышц также безопасна.
(b) На этом препарате показаны мимические мышцы, встречающиеся при диссекции щеки. Это большая скуловая мышца (волокна которой отходят к мышечно-фасциальному узлу в углу рта), мышца смеха (маленькая стрелка), платизма, мышца, опускающая угол рта (большая стрелка), и мышца, опускающая нижнюю губу. Обратите внимание на размер платизмы относительно других мышц, опускающих нижнюю губу. Хотя платизма не прикрепляется непосредственно к губе, она играет важную роль в мимике и улыбке, обнажающей весь зубной ряд. Все эти мышцы взаимосвязаны функционально, а также коллатералями между шейной и краевой нижнечелюстной ветвями лицевого нерва.
(с) Мышца, опускающая угол рта, и мышца, опускающая нижнюю губу, отведены в сторону, для того чтобы стала видна краевая нижнечелюстная ветвь, которая иннервирует эти мышцы по их глубокой поверхности.
Мимические мышцы:
• Мимические мышцы, приводящие в движение кожный покров лица, тесно связаны с поверхностной фасцией, которая служит фиброзным соединением между мышцами и кожей.
• Анатомическое соотношение мимических мышц и SMAS называется инвеститурой, т.е. поверхностная фасция покрывает и поверхностную, и глубокую сторону мимических мышц. Мимические мышцы, покрытые SMAS, соединены с вышележащей кожей тонкими волокнами удерживающих кожных связок, так что сокращение мышц приводит в движение мягкие ткани и кожу.
• С хирургической точки зрения большинство мимических мышц располагаются выше плоскости лицевого нерва. В результате такого более поверхностного расположения по отношению к плоскости лицевого нерва они получают иннервацию по своей глубокой поверхности.
• С точки зрения трехмерной архитектуры мягких тканей лица только три мимические мышцы находятся глубже плоскости лицевого нерва. Это следующие мышцы: мышца, поднимающая угол рта, подбородочная мышца и щечная мышца. Так как все три лежат глубже плоскости лицевого нерва, их иннервация проходит по наружной поверхности (рис. 4).
• Хирургу необходимо понимать анатомическое соотношение между глубиной залегания мимической мышцы и ее иннервацией для того, чтобы избежать повреждения лицевого нерва. Так как большинство мимических мышц иннервируются по глубокой поверхности, диссекцию необходимо выполнять по наружной поверхности этих мышц, что позволит избежать травмирования двигательной ветви лицевого нерва:
о Например, когда вы дошли до платизмы в нижней части щеки или на шее, диссекция поверхностнее платизмы позволит вам не задеть как шейную, так и краевую нижнечелюстную ветви, которые проходят под этой мышцей.
о Подобным же образом, при диссекции в малярной области поверхностнее круговой мышцы глаза, большой и малой скуловых мышц иннервация этих мышц сохранится, так как они иннервируются по нижней поверхности (рис. 5).
Рисунок 6. (а) Фото демонстрирует хирургическую сепарацию поверхностной и глубокой фасций лица, обнажающую околоушную капсулу и жевательную фасцию.
(b) Видно, что ветви лицевого нерва в щеке проходят глубже глубокой фасции, так что диссекция под SMAS в области щеки является безопасной при условии, что ее выполняют поверхностнее глубокой фасции. Понимание, в какой плоскости следует проводить диссекцию и как плоскость диссекции соотносится с плоскостью лицевого нерва, является основой для предотвращения повреждения лицевого нерва.
Глубокая фасция лица:
• Подобно поверхностной фасции лица, глубокая фасция представляет собой краниальное продолжение глубокой шейной фасции; с точки зрения анатомии она подобна всем другим глубоким фасциям в организме.
• Хотя глубокая фасция непрерывна, разные ее участки получили свои названия. В том месте, где она проходит непосредственно над околоушной железой, глубокая фасция называется околоушной капсулой, на участке над жевательной мышцей - жевательной фасцией, а в височной области - глубокой височной фасцией.
• ВАЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ВСЕ ВЕТВИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ПОСЛЕ ВЫХОДА ИЗ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРЕДЕЛАХ ЩЕКИ ЛЕЖАТ ГЛУБЖЕ ГЛУБОКОЙ ФАСЦИИ.
• Таким образом, совершая диссекцию над глубокой фасцией, мы избежим травмирования двигательной ветви практически на всех участках щеки. С анатомической точки зрения именно наличие глубокой фасции лица позволяет осуществить безопасную диссекцию под SMAS, так как глубокая фасция служит промежуточным слоем между SMAS и залегающими глубже ветвями лицевого нерва (рис. 6).
Лицевой нерв, проток околоушной железы и жировое тело щеки:
• Глубже глубокой фасции лежат плоскость лицевого нерва и жировое тело щеки.
• Очевидно, что именно этой плоскости следует избегать во время диссекции мягких тканей щеки.
• Под плоскостью лицевого нерва расположены неподвижные структуры лица, такие как околоушная слюнная железа, жевательная мышца, глубокие жировые пакеты и надкостница.
Рисунок 7. Поддерживающие связки щеки берут начало от глубоких неподвижных структур, проходят изнутри кнаружи через SMAS и оканчиваются в коже в виде удерживателей кожи. Связки щеки - это:
1) околоушные кожные связки, 2) скуловые связки, 3) жевательные связки, 4) нижнечелюстные связки.
Связки имеют разную плотность: околоушная кожная, латеральная скуловая и верхняя жевательная связки, как правило, обладают самыми крепкими волокнами в пределах щеки.
4. Поддерживающие связки:
• Поддерживающие связки щеки (кожные септы) служат опорой мягким тканям лица, противодействуя гравитационному птозу. Они находятся в определенных местах.
• Эти связки берут начало от глубокой фасции в глубоких неподвижных структурах, пронизывают SMAS и прикрепляются к расположенной над ними коже, формируя удерживающие кожные связки.
• Каждая группа связок получила название по своему анатомическому расположению:
о Связки, берущие начало в околоушной железе (как в основной, так и в добавочной ее доле), называются околоушными кожными связками, они поддерживают мягкие ткани латеральной части щеки.
о Связки, берущие начало в надкостнице латеральной части скулы, называются скуловыми связками; они поддерживают верхнюю и латеральную части щеки и фиксируют малярный жировой пакет к латеральной части скуловой кости.
о Связки, берущие начало вдоль переднего края жевательной мышцы, называются жевательными кожными связками; они поддерживают среднюю и нижнюю части щеки и нижнечелюстной жировой пакет.
о Связки, берущие начало от надкостницы в парасимфизарной и симфизарной зонах нижней челюсти, называются нижнечелюстными связками; они удерживают жировую клетчатку подбородка на нижележащем подбородочном симфизе.
• Эти связки встречаются на пути оперирующего хирурга при выполнении как подкожной диссекции, так и диссекции под SMAS:
о В целом глубже SMAS эти связки, как правило, имеют хорошо очерченные толстые волокна, тогда как поверхностнее SMAS они тоньше и более многочисленны и, расходясь, образуют удерживающие кожные связки, которые заканчиваются в коже щеки.
о При проведении диссекции, как подкожной, так и под SMAS, следует идентифицировать поддерживающие связки и понять, требуется ли продолжить диссекцию дистальнее них (в подвижную зону щеки), т.е. сориентироваться, в какой мере проводить мобилизацию лоскута для его репозиции, исходя из индивидуальных анатомических особенностей пациента (рис. 7).
Околоушные кожные связки:
• Околоушные кожные связки - это плотные волокнистые образования, которые поддерживают кожу лица в преаурикулярной зоне и латеральной части щеки и соединяют ее с околоушной капсулой.
• Эти связки тесно связаны с латеральным жировым пакетом в преаурикулярной зоне щеки; от их выраженности и плотности зависит качество подкожной диссекции в пределах преаурикулярной зоны.
Рисунок 8. Диссекция, проводимая для расширенного или высокого SMAS-лифтинга, отслоение SMAS от поддерживающих околоушных кожных связок, латеральных скуловых связок и верхних жевательных связок, позволяет поднять малярный жировой пакет (зеленый цвет) и жировую клетчатку щеки повыше, чтобы придать большую четкость овалу лица. Для обеспечения адекватной подвижности лоскута нет необходимости мобилизовать все поддерживающие связки лица, однако отслоение SMAS от фиксирующих ее мощных связок вдоль околоушной слюнной железы, латеральной части скулы и верхнего края жевательной мышцы остается ключевым моментом, обеспечивающим гармоничную репозицию жировых пакетов при процедуре лифтинга.
Скуловые связки:
• Скуловые связки берут начало от надкостницы латеральной части скуловой кости; они плотные, четко очерченные там, где скуловая дуга соединяется со скуловым бугром, и проходят через всю латеральную малярную область.
• Скуловые связки, как правило, представляют собой толстые отдельные пучки, которые встречаются на пути как при подкожной диссекции, так и диссекции под SMAS, выполняемой выше латеральной части скулы.
• С хирургической точки зрения мобилизация латеральных скуловых связок при подкожной диссекции позволяет оптимизировать драпировку тканей при мобилизации шейно-лицевого кожного лоскута.
• Подобным же образом мобилизация скуловых связок при диссекции под SMAS позволяет совершить репозицию малярного жирового пакета и восстановить объем латерального скулового отдела. Анатомическая репозиция малярного пакета является основой расширенного и высокого SMAS-лифтинга для омоложения лица (рис. 8).
Жевательные связки:
• Жевательные связки располагаются по всему переднему краю жевательной мышцы. Наименее отчетливые и густо расположенные волокна встречаются в области верхнего края жевательной мышцы, где они сливаются с нижними скуловыми связками.
• Связки, идущие вдоль края центральной части жевательной мышцы, как правило, слабые, а задние жевательные связки представляют собой отдельные волокнистые структуры, связывающие платизму и нижнечелюстной жировой пакет с задней частью жевательной мышцы в зоне угла нижней челюсти.
Рисунок 9. Прикрепление платизмы к надкостнице парасимфизарной зоны нижней челюсти и подбородочного симфиза обусловлено наличием нижнечелюстных связок, поддерживающих у людей молодого возраста жировой пакет подбородка в нормальном анатомическом положении. В процессе старения прикрепление платизмы вдоль каудального отдела симфиза способствует появлению подбородочной складки, которая отграничивает стареющий подбородок от шеи.
Нижнечелюстные связки:
• Нижнечелюстные связки обнаруживаются в парасимфизарной области нижней челюсти и более медиально, они проходят через мягкие ткани подбородка, фиксируя кожу к подлежащему симфизу нижней челюсти.
• Нижнечелюстные связки - это плотные волокна, которые проходят сквозь жировую ткань подбородка и каудально продолжаются за нижний край подбородочного симфиза.
• Каудальные продолжения нижнечелюстных связок отвечают за образование подбородочных морщин в процессе старения. На фото пожилых пациентов в профиль видно, как подбородочная борозда отмечает место соединения подбородка стареющего лица и шеи; анатомически она образуется при соединении медиальных волокон платизмы с каудальными волокнами нижнечелюстных связок (рис. 9).
Значение поддерживающих связок в хирургии:
• В хирургии поддерживающие связки важны тем, что по ним можно определить степень диссекции, необходимую для мобилизации как кожи, так и SMAS при хирургическом омоложении лица.
• При мобилизации кожного лоскута подкожная диссекция, необходимая для того, чтобы перейти от неподвижной латеральной части щеки к подвижной передней зоне щеки, требует отслоения кожного лоскута кпереди от поддерживающих скуловых связок и кпереди от жевательной мышцы и примыкающих жевательных связок.
• SMAS плотно прилегает к околоушной железе в латеральной части щеки, добавочной доле околоушной железы, латеральной части скулы и верхней жевательной мышце - все это области с высокой плотностью связок.
• По этой причине для того, чтобы адекватно мобилизировать SMAS, ее необходимо отделить от околоушной железы, добавочной доли околоушной железы, латеральной части скулы и верхнего края жевательной мышцы.
• При выделении SMAS из этих структур остается подвижная зона в пределах передней части щеки, и диссекция встречает на своем пути меньше волокнистой ткани.
• Как при подкожной, так и при диссекции под SMAS после рассечения поддерживающих связок дальнейшая диссекция кпереди не улучшает подвижность мягких тканей, а только увеличивает болезненность процедуры. Степень мобилизации поддерживающих связок характеризует индивидуальный подход к мобилизации лоскута, которая отличается у разных пациентов, добавляет точности послеоперационному результату и ускоряет восстановление.
б) Выводы. Возможно, лицо является самой анатомически сложной областью тела, а с хирургической точки зрения риск травмирования лицевого нерва можно снизить, только учитывая все нюансы анатомии мягких тканей. Так как плоскостное ветвление лицевого нерва может варьировать, залог безопасности при операции - четко представлять плоскость лицевого нерва и следить за тем, чтобы плоскость диссекции проходила выше или ниже плоскости нерва.
НАДО МЫСЛИТЬ ТРЕХМЕРНО, ЧЕТКО ПРЕДСТАВЛЯТЬ ПЛОСКОСТЬ ДИССЕКЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ПРЕДЕЛАХ ЩЕКИ.
