Анатомия жировой ткани на лице (жировых пакетов лица) для косметологов
Жировая ткань на лице отличается от подкожной клетчатки остальных областей тела тем, что она разделена на пакеты (компартменты). Каждый жировой пакет лица отграничен перегородками, имеет регионарное кровоснабжение из перфорантных сосудов и специфическую особенность атрофироваться с возрастом.
Знание анатомии жировых пакетов - залог безопасной подкожной диссекции щеки, так как в местах соединения жировых пакетов ветви лицевого нерва часто располагаются поверхностно. Представление о том, каким образом стареет лицо в зоне каждого жирового пакета, - основа восстановления объема в эстетической хирургии.
Ключевые слова: жировые пакеты лица, атрофия тканей лица.
Рисунок 1. (а) Поверхностные жировые пакеты лица расположены в подкожной плоскости и разделены конечными ответвлениями поддерживающих связок. Существует пять поверхностных щечных жировых пакетов. В направлении от периферии к центру это: 1) латеральный, 2) средний, 3) малярный, 4) нижнечелюстной, 5) носогубный. Каждый пакет имеет собственные границы, представленные перегородками, свое кровоснабжение из перфорантных сосудов и собственную специфику возрастной атрофии.
(b) Анатомический препарат щечных жировых пакетов. Окрашенный участок в середине - это средний жировой пакет. Красной стрелкой показан переход между средним и малярным пакетом, которые разделены очень плотными скуловыми связками вдоль латеральной зоны скулы.
Рисунок 2. Глубокие жировые пакеты в средней зоне лица расположены под мимическими мышцами и над надкостницей. Глубокий подглазничный жировой пакет располагается под круговой мышцей глаза и разделяется на медиальную и латеральную части. Подобным образом, глубокий малярный жировой пакет расположен глубже мышц, поднимающих верхнюю губу, и разделяется на медиальную и латеральную части. У людей молодого возраста глубокий слой окологлазничного жира переходит в глубокий малярный жировой пакет и придает объем щеке и нижнему веку. В процессе старения атрофия глубоких слоев жира приводит к утрате объема в области щек и появлению резкой границы между щекой и веком, что способствует образованию V-образной деформации нижнего века.
Основные положения:
• Подкожная жировая клетчатка на лице не является однородной, она разделена на ряд компартментов особыми фиброзными перегородками.
• Каждый жировой пакет лица имеет собственное кровоснабжение, толщину и плотность фасций.
• Некоторые жировые пакеты тонкие и фиброзные, тогда как другие содержат большое количество жировой ткани, легко поддающейся расслоению. Разделение жировой ткани на пакеты объясняет регионарную вариативность плоскости подкожной диссекции при продвижении от преаурикулярной зоны кпереди.
• Жировые пакеты лица также являются основой инволютивных изменений, что подтверждается наблюдениями потери объема лица в процессе старения, которая имеет свои особенности на разных участках щеки, а не происходит равномерно.
• Жировые пакеты лица залегают как поверх SMAS, так и глубже нее (рис. 1, 2):
- Поверхностный слой жировой ткани на лице, залегающий в подкожной плоскости, находится поверхностнее SMAS, именно этот слой используют для моделирования при SMAS-лифтинге.
- Глубокие жировые пакеты, расположенные кпереди от глазницы, верхней челюсти, скуловой кости и грушевидного отверстия, залегают глубже мимических мышц и прилегают к надкостнице глазницы и костей средней зоны лица. Глубокий жир щеки прилегает к глубокому жиру нижнего века. Глубокий малярный жировой пакет вдоль передней части средней зоны лица создает объем в области щек.
- Следует отметить, что как поверхностные, так и глубокие жировые пакеты со временем атрофируются; именно эта атрофия отвечает за многие структурные изменения, заметные на стареющем лице.
Рисунок 3. Анатомический препарат области соединения среднего и малярного жировых пакетов вдоль латеральной зоны скулы. При переходе от одного жирового пакета к другому хирург встречает на пути поддерживающие связки и перфорантные сосуды. На данном фото ножницы расположены в месте, где к коже прикрепляются скуловые связки (отделяя верхнюю часть среднего пакета от малярного пакета). В этой зоне связки очень плотные, что затрудняет правильную идентификацию плоскости диссекции, так что безопаснее совершать диссекцию поверхностнее перехода от среднего пакета к малярному, поскольку в этом месте скуловые двигательные ветви лежат непосредственно под SMAS. Обратите внимание на многочисленные перфорантные сосуды в этой области; как правило, они располагаются вдоль границы между жировыми пакетами. Как только подкожная диссекция проходит границу между средним и малярным пакетами, хирург подходит к подвижной зоне щеки.
а) Распределение поверхностных жировых пакетов:
• Конечные ветви поддерживающих связок разделяют поверхностный жировой слой на лице на определенные секции; они пронизывают щеку из глубины кнаружи и оканчиваются в коже в виде удерживающих кожных связок.
• Поддерживающие связки, пронизывающие SMAS, вплетаются не по всей площади, а в определенных участках. Таким образом они формируют фиброзные перегородки, разделяющие жировые пакеты.
• В этих разделяющих перегородках также из глубины кнаружи к коже щеки проходят перфорантные сосуды.
• Это важно с хирургической точки зрения, так как при выполнении подкожной диссекции хирургу на пути встречаются многочисленные перфорантные сосуды; анатомически диссекция переходит от одного поверхностного жирового пакета к другому.
• Хотя поверхностные жировые пакеты многочисленны, при выполнении лифтинга мягких тканей лица хирург имеет дело с пятью: латеральным, средним, поверхностным малярным, носогубным и нижнечелюстным.
• Подкожная диссекция выполняется из латерального положения в преаурикулярной зоне в медиальном направлении, и, если выполнять диссекцию с прямой визуализацией, врач может видеть, какой именно пакет рассекается в данный момент и где находятся границы жировых пакетов (рис. 3).
Рисунок 4. Латеральный жировой пакет - это узкий пакет, находящийся в преаурикулярной зоне. Он прилегает к околоушной железе, а сверху достигает височной области по ходу поверхностной височной артерии. Жировая ткань латерального пакета, как правило, плотная и волокнистая.
б) Латеральный жировой пакет:
• Латеральный жировой пакет расположен в преаурикулярной зоне; как правило, он узкий и тонкий, краниально достигает височной области по ходу поверхностной височной артерии.
• Как правило, латеральный жировой пакет имеет в ширину от 3 до 5 см и представлен плотной, хорошо васкуляризованной волокнистой жировой тканью.
• Этот пакет расположен непосредственно над околоушной железой, и, так как диссекция выполняется кпереди от околоушной железы, на пути ножниц встречается средний жировой пакет, ткань которого менее насыщена волокнами (рис. 4).
Рисунок 5. Средний жировой пакет расположен между латеральным жировым пакетом сзади, малярным и нижнечелюстным жировыми пакетами спереди. Этот жировой пакет состоит из толстого, слабоваскуляризованного слоя жира, в пределах которого при процедуре лифтинга мягких тканей лица выполняется максимальный объем подкожной диссекции. Передний край образован скуловыми и жевательными связками, которые служат границей между неподвижной латеральной зоной щеки и подвижной передней зоной.
в) Средний жировой пакет:
• Средний жировой пакет лежит в проекции между медиальным краем околоушной железы и передним краем жевательный мышцы.
• Этот пакет, как правило, толще, менее волокнистый и васкуляри-зован слабее, чем латеральный пакет. Именно в пределах этого жирового пакета производится максимальный объем диссекции щеки при операциях лифтинга мягких тканей лица.
• Так как этот большой пакет толстый и бедный сосудами, он, как правило, легко поддается диссекции.
• Передний край среднего пакета ограничен жевательными связками, а верхний - скуловыми связками таким образом, что медиально он прилегает к латеральному краю малярного и нижнечелюстному жировым пакетам.
• Проводя диссекцию в области между средним, малярным и нижнечелюстным жировыми пакетами, хирург встречает терминальные волокна кожных септ, которые разделяют эти пакеты. При диссекции приходится иметь дело с сосудами, так как между жировыми пакетами встречаются перфоранты.
• При рассечении связок и достижении жировой ткани малярного и нижнечелюстного жировых пакетов хирургу снова встречается толстый, легко поддающийся диссекции жир.
• Граница между средним, малярным и нижнечелюстным жировыми пакетами анатомически отмечает границу между неподвижной и подвижной областью щеки (рис. 5).
Рисунок 6. Поверхностный малярный жировой пакет придает объем передней части щеки; он располагается над скуловой костью и верхней челюстью. Этот пакет латерально отграничен скуловыми связками, а сверху примыкает к окологлазничной области. Этот жировой пакет также называют «средней зоной лица»; именно здесь проводится большинство репозиционных процедур для омоложения лица.
г) Поверхностный малярный жировой пакет:
• Поверхностный малярный жировой пакет расположен вдоль латерального края скулового бугра и простирается вперед по направлению к околоносовой области, придавая объем передней зоне щеки.
• При диссекции в направлении от латеральной зоны щеки (средний пакет) малярный пакет легко определяется, так как хирургу встречаются многочисленные перфоранты от поперечной артерии лица, а также плотные волокнистые скуловые связки (это место также называется зоной Мак-Грегора).
• Верхние жевательные связки располагаются вдоль нижней поверхности скулы; плотный волокнистый слой жира вкупе с обилием сосудов может затруднить точную идентификацию подкожной плоскости в этой области.
• Так как скуловые ветви лицевого нерва латерально от скуловой кости расположены под SMAS поверхностно, точное определение плоскости диссекции является залогом безопасности (см. рис. 3, 6).
Рисунок 7. (а) Нижнечелюстной жировой пакет расположен между жевательными связками латерально и нижнечелюстными связками медиально; он покрывает лицевую часть платизмы. Этот жировой пакет, как правило, состоит из толстого, рыхлого слоя жира и редко атрофируется с возрастом.
(b) Анатомический препарат нижнечелюстного жирового пакета. Обратите внимание, что нижнечелюстной жир расположен над лицевой частью платизмы, которая не имеет глубоких прикреплений в этой области, и поддерживается в анатомически правильном положении при помощи жевательных мышц. Так как с возрастом поддержка со стороны жевательных мышц ослабевает, платизма и нижнечелюстной жировой пакет могут опускаться на шею, а также радиально распространяться по нижней челюсти, обусловливая сглаживание овала лица в этой области.
д) Нижнечелюстной жировой пакет:
• Нижнечелюстной жировой пакет содержит рыхлый, толстый слой жира. Он расположен между нижнечелюстными и поддерживающими жевательными связками над лицевой частью платизмы.
• Нижнечелюстной жировой пакет, как правило, лишен сосудов и легко поддается диссекции.
• В процессе старения поддержка со стороны жевательных мышц ослабевает, из-за чего платизма и вышележащий нижнечелюстной жировой пакет опускаются на шею и сглаживают четкую линию нижней челюсти.
• Так как нижнечелюстной жировой пакет, как правило, не претерпевает атрофии в процессе старения, образование нависающих брылей вкупе с атрофией периоральной зоны в среднем и пожилом возрасте выделяет этот жировой пакет на лице (рис. 7).
Рисунок 8. Носогубный жировой пакет расположен вдоль грушевидного отверстия латеральнее носогубной складки. Этот пакет состоит из толстого, хорошо васкуляризованного жира и редко атрофируется при старении.
е) Носогубный жировой пакет:
• Носогубный жировой пакет расположен латерально от носогубной складки, кпереди от малярного жирового пакета.
• Этот жировой пакет, как правило, состоит из толстого, плотного слоя жира, который редко атрофируется при старении.
• По этой причине носогубный жировой пакет часто визуализируется у стареющих лиц, так как прилегающий малярный жировой пакет и мягкие ткани периоральной области атрофируются (рис. 8).
ж) Глубокие жировые пакеты лица:
• Глубокие щечные жировые пакеты залегают глубже мимических мышц и прилегают к надкостнице глазницы, костей средней зоны лица и грушевидного отверстия.
• Глубокий подглазничный жировой пакет, придающий форму нижнему веку, залегает под круговой мышцей глаза и разделяется на латеральную и медиальную части.
• Передняя часть щеки поддерживается глубоким малярным жировым пакетом, который также делится на медиальную и латеральную части:
о Медиальная часть глубокого малярного жирового пакета расположена вдоль грушевидного отверстия и у людей молодого возраста обусловливает структурное единство периоральной области и щеки.
о Латеральная часть глубокого малярного жирового пакета способствует выступанию вперед скулового бугра, соединяет переднюю часть щеки с ее латеральной частью, где граничит с жировым телом щеки.
о Эта латеральная часть также прилегает к глазнице, соединяя у людей молодого возраста область нижнего века и щеку (см. рис. 2).
Рисунок 9. При старении лица происходит атрофия поверхностных и глубоких жировых пакетов. По мере того как глубокий малярный жировой пакет уменьшается в объеме, увеличивается вертикальный размер нижнего века, теряет объем передняя часть щеки и между латеральной и передней частью щеки, там, где глубокий малярный жир примыкает к щечному жиру, появляется четко очерченная граница. Фото пациентки до (а) и после (b) расширенной процедуры SMAS-лифтинга с пересадкой аутогенной жировой ткани для восполнения объема глубокого малярного жирового пакета.
з) Анатомия атрофии мягких тканей лица:
• Атрофия мягких тканей лица происходит в процессе старения и отвечает за многие структурные изменения, заметные при переходе от молодого возраста к среднему.
• Атрофия, как правило, специфична для каждого жирового пакета и не появляется изолированно в области щек; разные жировые пакеты атрофируются в разном возрасте.
• Как правило, ранняя атрофия тканей латеральной части щеки становится заметной после 40 лет (атрофия затрагивает латеральный и средний жировые пакеты), тогда как атрофия малярных пакетов становится заметной после 50 лет жизни.
• Атрофия малярной области происходит из-за потери жировой ткани в поверхностных и глубоких малярных жировых пакетах.
• Так как атрофия малярной области затрагивает переднюю часть щеки и нижнее веко, их форма меняется: теряется объем передней части щеки, а также увеличивается вертикальный размер нижнего века (V-образная подглазничная деформация).
• Хирургу необходимо различать поверхностную и глубокую атрофию тканей, потому что поверхностную атрофию можно скорректировать при помощи репозиции поверхностного жирового слоя, работая со SMAS, тогда как глубокая атрофия тканей требует восполнения объема.
• В сочетании с лифтингом мягких тканей лица мы предпочитаем использовать трансплантацию аутогенной жировой ткани для корректировки атрофии глубоких жировых пакетов, добавляя объем супрапериостально непосредственно над передней частью скуловой кости и грушевидным отверстием.
• Добавление объема глубокому жировому пакету улучшает вид щеки и периоральной области, а также корректирует V-образную подглазничную деформацию, уменьшая вертикальный размер верхнего века (рис. 9).
и) Выводы. Подкожную диссекцию рекомендуется выполнять под контролем диафаноскопии, что помогает идентифицировать как плоскость диссекции, так и жировой пакет, в котором проходит диссекция; это повышает точность операции и снижает послеоперационную болезненность. С точки зрения безопасности ключевым моментом в предупреждении травмы лицевого нерва является идентификация границ между жировыми пакетами, где проходят поддерживающие связки, и понимание, каким образом эти границы соотносятся с опасными зонами лицевого нерва.
