Анатомия глабеллы как опасной для инъекций области лица
Глабелла - область, где введение филлера чаще всего осложняется слепотой из-за богатой анастомозами густой сосудистой сети между надблоковой, надглазничной артериями и артерией спинки носа. Случайное попадание в одну из этих артерий может послужить причиной ретроградной эмболии глазной артерии. Надблоковая артерия проходит очень поверхностно, часто в пределах межбровной складки. Инъекции в морщины глабеллы необходимо выполнять поверхностно, интрадермально, используя технику серийных проколов и не оказывая сильного давления. При выполнении инъекции в области глабеллы необходимо прижать пальцем надглазничный край, чтобы сдавить надблоковую и надглазничную артерии.
Основные положения максимально безопасного введения филлеров в области глабеллы:
• Используйте в области глабеллы в первую очередь филлеры для поверхностного линейного филлинга.
• Используйте технику серийных проколов, чтобы ввести препарат интрадермально вдоль морщин равными небольшими порциями.
• Прижмите пальцем надглазничный край, чтобы сжать надглазничные и надблоковые сосуды.
• Не пытайтесь добиться полной коррекции глубоких морщин в области глабеллы.
а) Безопасность в области глабеллы:
• Как сообщают многие авторы, область глабеллы - это место, где введение филлеров чаще всего может привести к слепоте, и второе по частоте место развития некроза тканей.
• Между надблоковой, надглазничной артериями и артерией спинки носа (ветвями глазной артерии) имеется густая сеть анастомозов (рис. 1а).
• Случайное интраваскулярное введение препарата в области носа и глабеллы может привести к его ретроградному проникновению в глазную артерию (рис. 1b).
• Возникшая в результате этого эмболия дистальных ветвей глазной артерии может привести к потере зрения и/или некрозу тканей.
Рисунок 1. (а) Многочисленные анастомозы между надблоковой, надглазничной артериями и артерией спинки носа в области глабеллы создают потенциальную угрозу эмболии глазной артерии.
(b) Непреднамеренная интраваскулярная инъекция в надглазничную или надблоковую артерию может привести к ретроградному распространению инородного материала вплоть до русла глазной артерии. Последующая дистальная эмболия центральной артерии сетчатки эмболом из глазной артерии может привести к потере зрения.
Рисунок 2. Надглазничная артерия (а) выходит из глазницы через надглазничную вырезку, отдает надкостничную ветвь и затем идет в подапоневротической плоскости. Надблоковая артерия (b) проходит более медиально через мышцу, сморщивающую бровь (d), и анастомозирует с артерией спинки носа (с) и надглазничной артерией (а). Лобная мышца (е) отогнута вместе с поверхностной височной фасцией и видна на ее внутренней поверхности.
Рисунок 3. Основные нейроваскулярные структуры области глабеллы. Надблоковые артерия и нерв выходят через верхнюю часть медиального края глазницы на уровне внутреннего кантуса. Надглазничные артерия и нерв выходят над глазницей на уровне медиального края радужной оболочки глаза. Артерия спинки носа начинается у медиального края глазницы и следует через корень носа вниз по направлению к кончику носа.
б) Анатомические особенности области бровей и глабеллы. На рисунке 2 показан анатомический препарат, на котором видны важнейшие артерии и мышцы области бровей и глабеллы.
1. Артерии (рис. 3):
Надблоковая артерия:
• Ветвь глазной артерии.
• Выходит медиально из верхнего края глазницы на уровне внутреннего кантуса ±3 мм или на 17-22 мм латеральнее срединной линии.
• Пересекает мышцу, сморщивающую бровь, в вертикальном направлении, затем проходит лобную мышцу и круговую мышцу глаза и входит в подкожную плоскость на 15-25 мм выше края глазницы.
• Далее следует вверх парамедианно в подкожной плоскости на расстоянии 15-20 мм от срединной линии.
Надглазничная артерия:
• Ветвь глазной артерии.
• Выходит из верхней части глазницы на уровне медиального края радужной оболочки глаза или на 32 мм латеральнее срединной линии.
• Перфорирует лобную мышцу в 20-40 мм над краем глазницы и выходит в подкожную плоскость в 40-60 мм над краем глазницы.
Артерия спинки носа:
• Конечная ветвь глазной артерии.
• Начинается у медиального края глазницы.
• Проходит медиально через корень носа над мышечным слоем, затем продолжается вниз по направлению к кончику носа.
2. Мышцы (рис. 4):
Мышца, сморщивающая бровь:
• Начинается на носовом отростке лобной кости.
• Следует вверх и латерально, прикрепляется к дерме брови.
• Отвечает за образование вертикальных и косых морщин в области глабеллы.
Мышца гордецов:
• Начинается в нижней части носовой кости.
• Прикрепляется к дерме лба между бровями.
• Отвечает за образование поперечных морщин на спинке носа.
Лобная мышца:
• Является продолжением сухожильного шлема.
• На уровне брови переплетается с волокнами круговой мышцы глаза, мышцы гордецов и мышцы, сморщивающей бровь.
• Отвечает за образование поперечных морщин лба.
Рисунок 4. (а) Мимические мышцы области глабеллы и лба. Мышца, сморщивающая бровь, отвечает за вертикальные и косые морщины глабеллы. Мышца гордецов отвечает за поперечные морщины спинки носа. Лобная мышца отвечает за поперечные морщины на лбу.
(b) На поперечном сечении показан ход надблоковой и надглазничной артерий после их выхода из глазницы от более глубоких слоев к более поверхностным.
Рисунок 5. Надблоковая артерия быстро становится поверхностной по выходу из глазницы и часто проходит в области глабеллы под кожей.
Рисунок 6. Надблоковую артерию прижимают пальцем к верхней части медиального края глазницы, чтобы не допустить ретроградного продвижения инородного материала в глазную артерию в случае непреднамеренной интраваскулярной инъекции.
в) Сосудистые опасные зоны, клиническое значение:
• В области глабеллы артерии, выходящие из глазницы, быстро становятся поверхностными. Они часто тесно примыкают к кожным складкам, из-за чего легко травмируются даже при сравнительно поверхностной инъекции (рис. 4b).
• Это прежде всего относится к надблоковой артерии, которая в 50% случаев проходит в пределах межбровной складки (рис. 5).
• Надглазничная артерия может иметь различные анатомические варианты, что делает ее уязвимой для повреждений, поскольку уровень ее выхода в подкожную плоскость вариабелен и от нее могут отходить поверхностные ветви на расстоянии всего 15 мм от верхнего края глазницы.
• Артерия спинки носа проходит подкожно через корень носа непосредственно под поперечными морщинами переносицы и, таким образом, образует еще одну зону потенциального сосудистого риска, когда филлеры вводят в «кроличьи складки». На этом участке инъекции необходимо выполнять ближе к срединной линии, вводя препарат в плоскость над надкостницей, глубже уязвимых сосудов.
• Прижимая пальцем надглазничные и надблоковые артерии у края глазницы, вы предотвратите ретроградное продвижение инородного материала в глазную артерию, если произойдет случайная интраваскулярная инъекция (рис. 6).
Рисунок 7. Инъекции в морщины области глабеллы делают в виде серийных проколов, вводя материал небольшими порциями под углом 90° к линии морщины.
г) Технические особенности введения филлеров в область глабеллы:
• Вводите филлер как можно более поверхностно в морщины области глабеллы, чтобы не допустить травмирования густой сосудистой сети.
• Выбирайте филлер с низким значением G’, чтобы предотвратить эффект Тиндаля.
• Используйте технику серийных проколов вдоль морщин глабеллы под углом 90°, распределяя вводимый материал небольшими порциями (рис. 7).
• Не оказывайте сильного давления при инъекции.
• При выполнении инъекций в области глабеллы прижмите надглазничный край пальцем, чтобы прижать надглазничную и надблоковую артерии.
