а) Определение. Воспаление ПЖК. Поражаются как дольки, так и перегородки жировых долек, но часто воспаление одного из этих компонентов преобладает. В зависимости от последнего фактора различают следующие варианты панникулита: септальный, лобулярный и смешанный (рис. 1).
Рисунок 1. Основные ультразвуковые признаки лобулярного, смешанного и септального панникулита.
Выявление ведущего варианта (септального или лобулярного) облегчает диагностику, однако один и тот же пациент может иметь несколько очагов с различными типами панникулита, что затрудняет дифференциальную диагностику. Кроме того, малый диаметр пораженных сосудов затрудняет диагностику васкулита. Тем не менее УЗИ позволяет визуализировать снижение эхогенности воспаленной ткани и/или повышение эхогенности ПЖК вокруг средних или крупных сосудов.
В таблице 1 перечислены наиболее распространенные заболевания, чаще всего сопровождающиеся каждым вариантом панникулита.
б) Ключевые ультразвуковые признаки. Ведущий вариант панникулита (лобулярный, септальный или смешанный) определяют по следующим критериям (рис. 2-7):
• Преимущественно лобулярный:
о Повышение эхогенности ПЖК, диффузно-неоднородная эхоструктура (см. рис. 2-5).
о Такая эхоструктура получила название «симптом тумана».
о Цветовая допплерограмма может указывать как на гипо-, так и на гиперваскулярность изменений.
Рисунок 2. Преимущественно лобулярный панникулит. Подкожный адипонекроз новорожденного, (а) Внешний вид пациента. (b, с) На продольных УЗ-изображениях мягких тканей спины (b - серошкальное изображение; с - цветовая допплерограмма) присутствует диффузное повышение эхогенности ПЖК {звездочки). Дерма и ПЖК, согласно цветовой допплерограмме, гиперваскулярны. Эхоструктура жировой ткани соответствует «симптому тумана».
Рисунок 3. Преимущественно лобулярный панникулит. Жировой некроз, обусловленный травмой правого колена ниже надколенника. (а) Внешний вид. (b) На серошкальном изображении и (с) продольной цветовой допплерограмме передней поверхности правой голени заметно повышение эхогенности ПЖК. Анэхогенные псевдокистозные образования с четкими контурами (звездочки) соответствуют участкам липонекроза.
Рисунок 4. Поздние изменения в очаге жирового некроза - кальцификация (у пациента был преимущественно лобулярный панникулит). (а) Участки втяжения кожи на латеральной поверхности правого бедра. (b) На поперечном УЗ-изображении дистальных латеральных отделов правого бедра обнаруживаются два гиперэхогенных подкожных очаговых образования (звездочки), отбрасывающих массивные акустические тени вследствие присутствия кальция. Участки некроза и расплавления жировой ткани могут кальцифицироваться по типу «яичной скорлупы». Легкое втяжение и истончение кожи над кальцифицированными узелками обусловлены рубцеванием.
Рисунок 5. Смешанный панникулит (инфекционный). (а) Внешний вид. (b) На УЗ-изображении средней трети левой икроножной области эхогенность ПЖК повышена, а также заметен ряд участков, разделенных гипоэхогенными утолщенными перегородками. (с) На цветовой допплерограмме определяется повышенное количество сосудов в дерме и ПЖК.
• Преимущественно септальный:
о Подчеркнутый рисунок долек жировой ткани, которые характеризуются повышенной эхогенностью.
о Утолщение и гипоэхогенность перегородок, разделяющих дольки жировой ткани (см. рис. 6, 7). Перегородки мало сжимаются датчиком.
о Этот УЗ-феномен получил название симптома «булыжной мостовой».
о В режиме цветового допплеровского картирования жировые дольки могут демонстрировать гипо- или гиперваскулярность.
Рисунок 6. Преимущественно септальный панникулит. Узловатая эритема. (а) Внешний вид. (b, с) Поперечные УЗ-изображения переднемедиальных отделов верхней части правой голени: b - серошкальное изображение, с - цветовая допплерограмма. В ПЖК визуализируются подчеркнуто гиперэхогенные дольки (о) и с гипоэхогенными утолщенными перегородками (звездочки). Дерма над этим участком сниженной эхогенности. На цветовой допплерограмме определяется увеличение количества сосудов в дерме и ПЖК.
Рисунок 7. Преимущественно септальный панникулит (гранулематозного характера). (а) Внешний вид патологического очага, расположенного в дистальной части правого предплечья с локтевой стороны. (b, с) На продольных УЗ-изображениях (b - серошкальном изображении, с - панорамном серошкальном изображении) в режиме адаптивного колорайзинга четко визуализируются гиперэхогенные дольки ПЖК с наличием в них гипоэхогенных и утолщенных перегородок (звездочка). (d) На магнитно-резонансной томограмме с контрастированием (Т1-взвешенное изображение с подавлением сигнала от жировой ткани) присутствует гиперинтенсивный очаг в ПЖК пораженного участка (стрелка), однако определить преимущественный вариант панникулита невозможно.
• Смешанный:
о Промежуточный вариант, характеризующийся повышением эхогенности жировых долек с участками снижения эхогенности и наличием выделяющихся перегородок внутри пласта измененных тканей (см. рис. 5).
