Образец информированного согласия для инъекций нейротоксина
Я разрешаю врачу _________________ выполнить мне инъекцию Ботокса/Диспорта/Ксеомина.
Показания для процедуры: морщины на лице.
Риски процедуры: кровоизлияние, гематома, боль, инфекция, асимметрия, неполная коррекция морщин, временное опущение века, необходимость дополнительной терапии; может потребоваться наполнитель для улучшения коррекции. Кроме того, сообщалось о распространении ботулотоксина на отдаленные участки, что приводило к вторичной проблематичной мышечной слабости. Эти наблюдения касаются только детей, получавших терапию по поводу спастичности, и о них никогда не сообщалось при косметическом применении препарата.
Альтернативные методы терапии: отсутствуют, инъекции наполнителя, химический пилинг, лазерная шлифовка и т.д. (нужное подчеркнуть).
Фотографии: я даю согласие на фотосъемку до и после процедуры для ведения документации.
Я разрешаю показать эти фотографии другим пациентам. Мое имя и другие личные данные будут скрыты. ДА/НЕТ
Я разрешаю поместить эти фотографии в интернете. Мое имя и другие личные данные будут скрыты. ДА/НЕТ
Я понимаю, что результаты инъекции не проявятся немедленно и может пройти от 7 до 10 дней, прежде чем станет заметен полный эффект процедуры.
Я осознаю, что медицинская и хирургическая практика не являются точными науками, и подтверждаю, что мне не давались гарантии относительно результатов данной процедуры.
