Методика инъекции поли-L-молочной кислоты (Скульптры) для восстановления объема лица
а) Показания. Для стареющего лица характерны процессы липоатрофии, в результате которой лицо существенно «спадает» в объеме, прежде чем поддаться эффектам гравитации. Возрастает популярность жировой аугментации лица. Однако похожих результатов можно добиться, применяя поли-L-молочную кислоту без необходимости прибегать к хирургическому вмешательству. Кроме того, инъекции поли-L-молочной кислоты могут стать жизнеспособной альтернативой для применения на лице у худощавых пациентов, у которых тело также лишено жировой прослойки и, следовательно, адекватных донорских участков для жировой аугментации. Поли-L-молочная кислота является наполнителем-биостимулятором, поэтому необходимы многократные процедуры.
б) Анатомические особенности. Перед тем как вводить наполнитель, важно иметь полное представление о процессах старения лица, чтобы точно восстановить его объем и придать лицу более моложавую форму. Поли-L-молочная кислота не предназначена для введения в мышцы. Поэтому инъекции должны быть направлены либо в более поверхностные подкожные плоскости в нижней части лица, либо в область под мышцами, вблизи надкостницы, в верхней части лица.
в) Техника инъекций. Ресуспендирование препарата лучше всего проводить за 48 ч до инъекции. Однако наполнитель может быть восстановлен в любой промежуток времени от 20 мин до 3 дней перед процедурой с использованием консервированной воды. Консервированную воду предпочитают, поскольку она обеспечивает более длительный срок хранения после регидратации (в соответствии с рекомендациями производителя, если для ресуспендирования случайно использовали физиологический раствор, препарат применять нельзя).
Объем использованной воды должен составлять 5 мл и более на флакон. В целях повышения комфортности для пациента перед выполнением инъекции в каждый флакон (1-3 мл) следует добавить ксилокаин (1-2%). Некоторые специалисты предпочитают применять лидокаин с адреналином в соотношении 1:100 000 теоретически для того, чтобы свести к минимуму образование гематом. Авторы не применяют такую смесь и не подтверждают, что ее преимущества превышают возможные в этом случае осложнения.
Указанные в инструкции участки применения включают височную область, носогубные складки, щеки, нижнюю челюсть и щечно-губные складки. К участкам, на которых опытный специалист может достичь хороших результатов, относятся брови, глазничные края, средняя часть лица, латеральный край глазницы. Наполнитель вводят в поверхностные подкожные плоскости или на надкостницу, не внутрикожно, не вводят в губы или губные морщины. В типичных случаях пациенту вводят один или два флакона при каждом сеансе лечения. Для полной волюмизации нередко требуется как минимум шесть флаконов на три сеанса. В тяжелых случаях может использоваться большее количество наполнителя.
На щеках и нижней половине лица инъекции выполняются при помощи линейной техники в виде сетки, как требует инструкция, а также веерной техники, которая, хотя и не приводится в инструкции, тем не менее позволяет уменьшить число вколов в кожу для введения наполнителя. Для волюмизации верхней половины лица на всех участках выше нижней границы круговой мышцы глаза применяются депо-инъекции на надкостницу. Ввиду размера суспендированных частиц поли-L-молочной кислоты для инъекций необходимо применять иглу калибра как минимум 26G, а лучше 25G. Как для депо-инъекций, так и в случае линейной или веерной техники применение иглы длиной от 2,5 до 3,8 см способствует гораздо меньшему числу проколов иглой и более эффективному введению препарата.
Для инъекций поли-L-молочной кислоты могут применяться различные техники. Для аугментации в области висков обычно выполняются депо-инъекции. Техника в виде сетки используется на щеках и в области позадиподбородочной и постнижнечелюстной борозд. Инъекции можно также выполнять вдоль носогубных складок. Альтернативно применяют веерную технику. Допустима также комбинация перечисленных способов инъекций.
г) Рекомендации после инъекций. Сразу после инъекции лицо массируют. Мы используем для этого увлажняющие кремы, которые обеспечивают скольжение пальцев по коже. На этом этапе мы обучаем пациентов технике массажа. Пациентам сообщают о необходимости глубокого массажа тканей в области инъекций в течение 5 мин 5 раз в день на протяжении последующих 5 дней. Могут образоваться довольно значительные гематомы, и пациентов следует предупредить, что в течение недели или более им может потребоваться грим ввиду объема инъекций и размера игл.
Пациенты должны быть проинформированы, что волюмизация происходит медленно и, возможно, увеличение объема тканей после первого сеанса лечения будет незаметно. Кроме того, увеличение объема тканей вначале бывает обусловлено введенной в ткани водой, которая рассасывается в течение нескольких дней.
д) Предостережения. Самым большим опасением при введении этого наполнителя является образование узелков, что происходит в большинстве случаев в результате неправильной техники инъекций. Чрезмерная концентрация частиц наполнителя на одном участке и введение наполнителя не в нужную плоскость являются самыми частыми причинами скопления наполнителя и последующего избыточного роста коллагена или гранулематозной реакции. Появление узлов и нежелательных последствий инъекций значительно уменьшилось благодаря применению более высоких разведений и в результате требования фирмы-производителя, касающегося обучения выполняющего инъекции персонала.
Не вводите этот наполнитель в круговые мышцы лица (круговые мышцы глаза и рта), поскольку именно на этих участках чаще образуются узелки.
е) Риски. Существует возможность внутрисосудистой инъекции, особенно вдоль соединения крыльев носа со щекой. Перед тем как вводить наполнитель в эту область, отведите поршень шприца назад. Утешением, несмотря на побледнение или гематому, в данном случае служит тот факт, что этот продукт почти полностью водянистый и что любое явление эмболии разрешится самопроизвольно, в отличие от подобных случаев с плотными инъекционными материалами.
ж) Важные детали:
• Не пытайтесь выполнять эту инъекцию без соответствующего обучения.
• Объясните пациенту, что потребуется несколько сеансов с интервалами 4- 6 нед., чтобы увидеть результат.
• Возможность гиперкоррекции при применении поли-L-молочной кислоты практически исключена.
• Для исключения закупорки шприцев или игл после добавления воды для восстановления наполнителя препарат должен отстояться 48 ч без перемешивания. При добавлении лидокаина осторожно всколыхните, пошевелите или перемешайте препарат в течение 5-10 мин, чтобы частицы полностью суспендировались. Избегайте сильного встряхивания и образования пены, так как вследствие этого возрастает возможность закупорки иглы.
з) Список использованной литературы:
Fitzgerald R, Vleggaar D. Facial volume restoration of the aging face with poly-L-lactic acid. Dermatol Ther (Heidelb). 2011; 24(1):2-27.
Lacombe V. Sculptra: a stimulatory filler. Facial Plast Surg. 2009; 25(2):95-99.
