Образец информированного согласия на коррекцию препаратом Кибелла
Я разрешаю врачу ______________ выполнить мне инъекции препарата Кибелла (дезоксихолевой кислоты).
Показания для процедуры: двойной подбородок, обусловленный чрезмерным отложением жировой ткани в подподбородочной области.
Риски процедуры: кровотечение, кровоподтек, боль, септическое воспаление; нарушение функции краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва, которое может стать причиной искажения улыбки; недостаточная коррекция.
Я понимаю, что для достижения желаемого эффекта может понадобиться несколько сеансов лечения, а результаты полностью предсказать невозможно.
Альтернативные методы терапии: липосакция, подтяжка шеи, подтяжка лица. Фотографии: я даю согласие на фотосъемку до и после процедуры для ведения документации.
Я разрешаю показать эти фотографии другим пациентам. Мое имя и другие личные данные будут скрыты. ДА/НЕТ
Я разрешаю поместить эти фотографии в интернете. Мое имя и другие личные данные будут скрыты. ДА/НЕТ
Анестезия: я согласен на применение анестетиков, которые считаются необходимыми или рекомендуются. Я понимаю, что любые формы анестезии чреваты риском и возможными осложнениями, травмой и аллергической реакцией.
Я осознаю, что медицинская и хирургическая практика не являются точными науками, и подтверждаю, что мне не давались гарантии относительно результатов данной процедуры.
