Образец информированного согласия для инъекций филлеров (наполнителей)
Я разрешаю врачу ________________ выполнить мне инъекцию
Показания для процедуры: морщины на лице, старение лица.
Риски процедуры: кровоизлияние, гематома, боль, инфекция или воспаление, асимметрия, неполная коррекция морщин, узелки, неровности, повреждение или окклюзия сосудов (приводящие к атрофии тканей, их некрозу или слепоте), рубцевание, необходимость дополнительных сеансов терапии, замедленная гиперчувствительность, аллергическая реакция. (Дополнительный риск для полиметилметакрилата: этот продукт перманентный и не может быть удален.')
Альтернативные методы терапии: отсутствуют, применение другого вида наполнителя (нужное подчеркнуть).
Фотографии: я даю согласие на фотосъемку до и после процедуры для ведения документации.
Я разрешаю показать эти фотографии другим пациентам. Мое имя и другие личные данные будут скрыты. ДА/НЕТ
Я разрешаю поместить эти фотографии в интернете. Мое имя и другие личные данные будут скрыты. ДА/НЕТ
Анестезия: я согласен на применение анестетиков, которые считаются необходимыми или рекомендуются. Я понимаю, что любые формы анестезии чреваты риском и возможными осложнениями, травмой и аллергической реакцией.
Я осознаю, что медицинская и хирургическая практика не являются точными науками, и подтверждаю, что мне не давались гарантии относительно результатов данной процедуры.
