Отбор пациентов для коррекции опущения груди (птоза молочной железы) инъекциями ботулотоксина
Женская грудь - характерный и важный вторичный половой признак и одновременно -гормонозависимый эффекторный орган. В этой главе мы сосредоточимся на привлекательности груди и на консервативных методах улучшения ее объема, формы и положения и/или лечения некоторых связанных с ней состояний.
а) Анатомия. Грудь взрослой женщины расположена между II и VI/VII ребрами на передней поверхности грудной клетки между подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией грудной мышцы (рис. 1). Форму и очертания груди создают плотные волокна соединительной ткани, называемые связками Купера, которые пересекают ткань молочных желез и прикрепляются к покрывающей коже и фасции.
Верхние центральная и медиальная порции молочной железы лежат на большой грудной мышце (рис. 2), нижние порции покрывают переднелатеральную переднюю зубчатую мышцу, верхнюю наружную косую мышцу и нижнемедиальную фасцию выше верхнего начала прямой мышцы живота.
Большая грудная мышца - крупная треугольная мышца, состоящая из двух основных частей - ключичной и грудино-реберной, которые разделены бороздой (отрогами собственной фасции), расположена в верхней части грудной клетки.
Малая грудная мышца расположена под большой грудной мышцей, окружена ключично-грудной фасцией, которая входит в подмышечную впадину, соединяясь с подмышечной фасцией.
Форма и размер молочной железы зависят от возраста, количества родов в анамнезе, индекса массы тела, генетики и расовой принадлежности женщины. Грудь может быть полусферической, конической, каплевидной, обвислой или плоской. В профиль идеальная женская грудь выглядит как каплевидное возвышение, расположенное под разными углами к грудной клетке. Вентральная поверхность образует линию, которая от II ребра до соска идет почти вертикально, а от соска до субмаммарной борозды изгибается. Сосок расположен на уровне четвертого межреберного промежутка. Субмаммарная борозда служит нижней границей основания груди и важным эстетическим ориентиром.
Рисунок 1. Анатомия груди.
Рисунок 2. Анатомия груди, подмышечной впадины и грудной стенки.
Рисунок 3. Изменения положения возвышения груди с возрастом. Синие линии обозначают границы возвышения груди, красная линия - начальное положение соска.
б) Птоз груди. В нормальной фазе роста грудь имеет полусферическую форму, с соском в середине, в наиболее выступающей точке. Под действием силы тяжести возвышение груди и центральная ножка меняют свое положение.
С возрастом происходит естественное опущение груди (рис. 3), сопровождающееся опущением центральных и нижних ножек.
Птоз груди - одна из самых распространенных проблем пластической хирургии. Несмотря на практический опыт оценки и коррекции птоза груди, его причины и способы предотвращения до конца неизвестны.
В обзоре 1976 г. Regnault упоминает в качестве причин птоза груди гормонозависимый регресс молочной железы (после родов или при менопаузе), потерю массы тела, дерматохалазис и послеоперационные изменения.
В книге, изданной в 1990 г., Hinderer приводит два дополнительных фактора: вес груди более 400 г и ослабление связок. Такой список причин - результат богатого опыта и, несомненно, обращен к здравому смыслу, но не подтвержден результатами научных исследований.
В 2010 г. Rinker показал, что возраст, значительная потеря массы тела (около 23 кг), высокий индекс массы тела, большой размер бюстгальтера, количество беременностей и курение - серьезные факторы риска птоза груди. Лактация, увеличение массы тела при беременности и отсутствие регулярных упражнений для укрепления верхней части тела не повышали риск птоза груди.
в) Классификация птоза женской груди. Существует несколько классификаций, и врачу важно понимать, какая именно классификация используется. Классификация птоза помогает определить тип коррекции, подходящий конкретной пациентке.
Рисунок 4. Классификация по Regnault: (a) I степень (легкий птоз); (b) II степень (умеренный птоз); (с) III степень (выраженный птоз); (d) псевдоптоз.
С 1976 г. используется стандартная классификация птоза груди по Regnault (рис. 4).
• I степень (легкий птоз): сосок расположен на уровне субмаммарной складки, над нижним контуром молочной железы.
• II степень (умеренный птоз): сосок находится ниже складки, но выше нижнего контура груди.
• III степень (выраженный птоз): сосок расположен под субмаммарной складкой, на уровне нижнего контура груди.
• Псевдоптоз: сосок находится выше субмаммарной складки. Птоза груди нет.
г) Механизм действия ботулотоксина. БоНТ вызывает хемоденервацию, действуя на пресинаптические нейроны и ингибируя высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, в течение 2-6 мес. после инъекции приводит к ослаблению функции поперечнополосатой мышцы.