Методика коррекции морщин на шее инъекциями ботулотоксина
а) Разведение при коррекции горизонтальных морщин и тяжей платизмы на шее. Поскольку платизма представляет собой широкую мышечную пластину, покрывающую переднелатеральную поверхность шеи, при обработке всей шеи целесообразно вводить большие объемы разведенного OnaBTX-A. Поэтому при инъекциях в платизму практичнее восстанавливать 100 Ед OnaBTX-A с помощью 2-4 мл физраствора.
б) Выбор дозы: как исправить проблему (что делать и чего не делать) при коррекции горизонтальных морщин и тяжей платизмы на шее. Для коррекции большинства динамических горизонтальных морщин шеи введите примерно 2-3 Ед разведенного OnaBTX-A в точки, расположенные выше и ниже основной горизонтальной морщины, по всей ее длине, на расстоянии 2-3 см друг от друга, в глубокую дерму (примерно на глубину 2-3 мм), а не подкожно. Появление папул свидетельствует о правильном выполнении инъекций. Повторите инъекции над и под другими горизонтальными морщинами.
При выполнении инъекции пациент принимает положение сидя или полулежа и усиленно сокращает платизму, сжимает зубы (рис. 76). В зависимости от размера шеи пациента на одной процедуре не следует вводить более 25-35 Ед OnaBTX-A.
При правильном отборе пациентов OnaBTX-A также может сократить тяжи платизмы на шее.
Рисунок 76. Пациентка 52 лет: начала замечать глубокие горизонтальные морщины на передней поверхности шеи в 38 лет. Обратите внимание на заметные тяжи при усиленном сокращении платизмы.
Рисунок 77. Обратите внимание на «индюшачью шею» у пациентки 73 лет.
Не следует вводить OnaBTX-A пациентам с сильно растянутой кожей и слабыми тяжами платизмы из-за возможного ухудшения внешнего вида (рис. 77).
Попросите пациента принять положение сидя или полулежа и сократить платизму. Большим и указательным пальцами левой руки возьмите тяж платизмы (рис. 79).
В каждую точку инъекции по всей длине тяжа платизмы введите 2-3 Ед OnaBTX-A интрадермально или подкожно (на 2-3 мм). Начните инъекции примерно на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти в центре подбородочной области, на 1-2 мм латеральнее начала мышцы, опускающей нижнюю губу, или кзади от нижнечелюстной поддерживающей связки.
Эта техника позволяет избежать распространения OnaBTX-A в нижние волокна мышцы, опускающей нижнюю губу, и предотвратить заметные искажения подбородка и нарушения функции нижней губы.
Рисунок 79. Сокращение платизмы облегчает захватывание тяжа и введение OnaBTX-A в нижние слои дермы.
Рисунок 80. Появление папул при инъекциях в шею свидетельствует о поверхностном введении OnaBTX-A.
Располагайте точки инъекции на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга, спускаясь по шее к верхней границе ключицы. Завершите инъекции на уровне щитовидного хряща. Появление папул свидетельствует о поверхностном введении OnaBTX-A (рис. 80). Максимально поверхностное введение препарата позволит избежать экхимозов, возникающих из-за повреждения поверхностной сосудистой сети.
Прикладывание льда до и особенно сразу после введения OnaBTX-A, а также аккуратный массаж помогают облегчить боль, вызванную внутрикожной инъекцией, и сокращает риск синяков. Большинству пациентов необходимо 3-5 точек инъекции по всей длине тяжа платизмы.
Некоторым может потребоваться больше, в зависимости от длины шеи. В каждый тяж платизмы рекомендуется вводить не более 6-12 Ед OnaBTX-A. Общее количество препарата, введенного на одной процедуре при обработке двух-трех тяжей с обеих сторон шеи, составляет 30-50 Ед.
Если на каждой стороне шеи имеется более двух тяжей платизмы, инъекции в остальные тяжи следует сделать на следующей процедуре через 2-4 нед., особенно если уже было введено более 50 Ед OnaBTX-A. Если платизма гипертрофирована и пальпируется, а тяжи толстые, в каждую точку инъекции можно ввести еще 1-2 Ед OnaBTX-A. Одни авторы на одной процедуре вводят пациенту 200 Ед, что в большинстве случаев необязательно.
Другие используют электромиографию, чтобы ввести минимальное количество OnaBTX-A точно в тяж платизмы. При выполнении инъекций под контролем электромиографии общая доза, введенная пациенту на одной процедуре, может быть менее 20 Ед OnaBTX-A.
Практические рекомендации при инъекциях в область шеи:
1. Поверхностные внутрикожные инъекции OnaBTX-A могут уменьшить горизонтальные морщины и вертикальные тяжи на шее.
2. Платизма расположена над мышцами, ответственными за глотание и сгибание шеи, поэтому глубокое введение больших доз OnaBTX-A слишком низко на шее может ослабить эти мышцы и вызвать различную степень дисфонии, дисфагии и неспособность поднимать голову и удерживать ее вертикально. Не следует выполнять инъекции ниже щитовидного хряща.
3. Поскольку волокна платизмы переплетены с волокнами мимических мышц нижней части лица, инъекции в pars mandibularis могут затронуть углы рта, нижнюю губу, подбородок и нижний край нижней челюсти. Поэтому следует начинать инъекции OnaBTX-A как минимум на 1,5-2 см ниже края нижней челюсти.
4. Инъекции OnaBTX-A пожилым пациентам со слабой, растянутой кожей и тонкими отдельными волокнами платизмы, образующими дряблые тяжи, так называемую «индюшачью шею», могут усилить визуализацию тяжей платизмы.
5. Инъекции OnaBTX-A не могут устранить выпячивание субплатизмального жира или сократить объем подподбородочного или подчелюстного жира.
6. Инъекции OnaBTX-A следует выполнять как минимум на 1,5-2,0 см ниже начала мышцы, опускающей нижнюю губу, на нижней челюсти, чтобы избежать деформаций кожи на подбородке и дисфункции нижней губы.
7. Инъекции OnaBTX-A не всегда полностью устраняют горизонтальные морщины на шее, особенно у пожилых пациентов с липодистрофией и сильно растянутой фотоповрежденной кожей.
