Функциональная анатомия морщин на шее для инъекций ботулотоксина
Платизма состоит из двух широких плоских тонких мышечных пластин, которые начинаются от поверхностной фасции верхней части грудной клетки над большой грудной и дельтовидной мышцами и покрывают всю поверхность шеи. У некоторых пациентов платизма может начинаться под II ребром и даже между IV и VI ребрами (рис. 67). Мышца идет подкожно по фронтальной и латеральным поверхностям шеи от верхнего отдела груди до нижней челюсти. Под подбородком волокна мышцы соединяются и переплетаются друг с другом, участвуют в формировании SMAS нижней, латеральных и верхней частей лица (рис. 67). Толщина и ширина платизмы значительно варьируют; в основном у женщин платизма тоньше, чем у мужчин. У некоторых людей платизма может отсутствовать.
Платизма идет наклонно вверх и кнутри в верхнемедиальном направлении от верхней передней части груди и дельтовидной мышцы, и латерально от ключицы и акромиона лопатки. Затем поднимается по передней и латеральной поверхности шеи и спереди прикрепляется к подбородку. Латерально мышца прикрепляется над краем нижней челюсти к передней трети косой линии ветви нижней челюсти. Задние волокна латеральной части платизмы частично покрывают грудино-ключично-сосцевидную мышцу и, проходя позади нее, переплетаются с ее волокнами. Затем часть задних волокон платизмы направляется кпереди, пересекает нижний край нижней челюсти, идет поверхностно над краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва, артерией и веной и вплетается в комиссуры (рис. 9, 67).
Рисунок 9. 1 - мышца, опускающая нижнюю губу; 2 - мышца, опускающая угол рта; 3 - pars labialis платизмы, занимающая любое свободное место между мышцами 1 и 2.
Рисунок 67. Переднелатеральный вид платизмы (pars mandibularis, pars labialis, pars modiolaris), мышца начинается на груди и поднимается до прикрепления к нижней челюсти. (Показана только правая часть платизмы; левая часть расположена симметрично.)
Положение медиальных передних волокон платизмы наиболее изменчиво. Спереди мышечные пласты платизмы с обеих сторон пересекаются на уровне щитовидного хряща и соединяются в виде перевернутой буквы V на разных уровнях: непосредственно под подбородком, на симфизе нижней челюсти или около него. Поэтому подподбородочная область или полностью покрыта волокнами платизмы, или лишена их. Некоторые авторы выделяют анатомические особенности платизмы в зависимости от типа переплетения ее волокон в подподбородочной области (рис. 78b). Из данных многочисленных анатомических исследований понятно, почему у одних людей образуются тяжи платизмы, а у других - нет.
Большинство исследований выполнено на диссекционных образцах, которые отличаются в зависимости от расы, пола, возраста и страны проведения исследования. Одним из первых такие исследования проводил Cardoso de Castro, на чьи работы часто ссылаются. В 1980 г. на основе исследования 50 диссекционных образцов он выявил различную ориентацию и три типа перекрещивания передних медиальных волокон платизмы. Самый распространенный вариант отмечался примерно в 75% образцов. При типе I волокна платизмы одной стороны соединяются и пересекаются с одноименной мышцей противоположной стороны на 1-2 см ниже подбородка. Еще в 15% образцов (тип II) мышечные волокна пересекались на уровне щитовидного хряща и единой пластиной покрывали всю подподбородочную область. Только в 10% образцов (тип III) отмечались две отдельные пластины платизмы, которые поднимались по шее параллельно одна другой и, не пересекаясь, прикреплялись к коже подбородка и нижней челюсти (рис. 78b).
В более поздних исследованиях Pogrel с соавт. выделили четыре схожих типа пересечения передних волокон платизмы. Примерно в 40% диссекционных образцов волокна платизмы соединялись в центре шеи под подбородком на уровне щитовидного хряща, но не пересекались, а формировали так называемое V-образное расхождение. Еще в 35% образцов волокна платизмы соединялись ниже центра шеи, однако пересекали среднюю линию, также переплетаясь в виде V-образного расхождения. По-видимому, эти два типа V-образного расхождения (75%) соответствуют типу I Cardoso de Castro. Еще в 15% образов волокна платизмы полностью переплетались и покрывали всю подподбородочную область, не оставляя свободных участков.
Рисунок 77. Обратите внимание на «индюшачью шею» у пациентки 73 лет.
Рисунок 78. Анатомические ориентиры передней поверхности шеи (а); три типа переплетения платизмы (b).
Подподбородочная область была полностью покрыта мышечной пластиной, образующей подподбородочную петлю, или так называемую диафрагму платизмы. Скорее всего, у таких пациентов тяжи платизмы не появятся даже при старении. Pogrel с соавт. обнаружили, что в 10% образцов правая и левая части платизмы располагались дальше всего друг от друга, но ближе к подбородку соединялись и переплетались в виде U-образного, а не V-образного расхождения. Поскольку в подподбородочной области не было волокон платизмы, в этом случае отмечался самый большой риск появления «индюшачьей шеи». Полученные результаты подобны данным Cardoso de Castro, который показал, что в 10% образцов обе пластины платизмы прикреплялись к выступу подбородка, не пересекаясь.
Проще всего объяснить, почему у одних людей образуются тяжи платизмы, а у других - нет, по данным Vistnes с соавт. и Hoefflin, которые показали, что существует всего два основных типа переплетения волокон платизмы на передней поверхности шеи. Vistnes с соавт. обнаружили, что примерно в 60% образцов свободные медиальные края двух пластин платизмы формировали вокруг щитовидного хряща перевернутую букву V с вершиной в подъязычной кости (рис. 78а). На уровне подъязычной кости волокна пересекали среднюю линию, формируя петлю от подъязычной кости до выступа подбородка (ментона) (рис. 78b). Hoefflin еще больше упростил классификацию - или переплетение платимзы на две трети, или его отсутствие.
В подподбородочной области имеется два отдельных жировых пакета, что следует учесть, планируя омоложение шеи. Более поверхностное, подподбородочное, или подчелюстное скопление жировой ткани расположено в подкожном слое кпереди от платизмы. Другое скопление жировой ткани находится глубже в шее, кзади от платизмы. Выпячивание субплатизмального жира при старении зависит от анатомических особенностей, центрального расхождения платизмы и расстояния между пластинами платизмы под подбородком. У людей с избытком субментального жира в субплатизмальном слое снижение тонуса платизмы приводит к выпячиванию жировой ткани между свободными краями платизмы и ее скоплению между тяжами платизмы, дополнительно увеличивая шейно-лицевой угол в 90-110°, присущий молодым пациентам и создавая так называемую «индюшачью шею» (рис. 77).
Подчелюстные слюнные железы - вторичные слюнные железы размером примерно 3x5 см, расположены на трети расстояния между подбородком и сосцевидным отростком в тканях латерального отдела дна ротовой полости, под краем нижней челюсти. С возрастом железа увеличивается, опускается и может выступать через ослабленную или истонченную платизму, образуя небольшие выпячивания на боковых поверхностях шеи. Уменьшая поддержку платизмы и поверхностной фасции шеи, инъекции OnaBTX-A могут усиливать эту деформацию. Однако введение OnaBTX-A непосредственно в подчелюстную слюнную железу на длительное время уменьшает ее размер и выпячивание. Такие инъекции БоНТ-А особенно популярны на Востоке.
