При правильном отборе пациенток БоНТ может стать консервативным методом лифтинга и улучшения внешнего вида груди.
В 2003 г. автор (БРА) выполнил исследование, в котором почти у 100 пациенток в возрасте 30-55 лет с различной степенью птоза груди был получен заметный лифтинг груди.
Средняя величина элевации груди составила 1,1 см, максимальная - 1,8 см. В этом исследовании автор отметил, что расстояние между яремной впадиной и соском не зависит от изменения положения тела и, таким образом, гарантирует правильность измерения степени элевации груди (рис. 5).
Muguea предложил определять положение сосково-ареолярного комплекса на грудной стенке (рис. 6), используя в качестве ориентиров два перевернутых треугольника: акромиально-лобкового (acromio-pubian triangle, Ac-Pb-Ac) и подвздошно-грудинного (spinomanubrial triangle, Sp-Mn-Sp), которые образованы пересечением линий, проведенных от акромионов до лобковой кости и от яремной впадины до точки на передневерхней ости подвздошных костей.
В процессе естественных возрастных изменений нормальное положение соска смещается вниз по внешним сторонам перевернутых треугольников, занимая высокое положение у девушек-подростков и низкое - у пожилых пациенток. Эстетически идеальное положение - в верхней части треугольников, рядом с точкой пересечения внешних сторон.
Рисунок 5. Правильное измерение расстояния между яремной впадиной и соском.
Рисунок 6. Положение соска относительно перевернутых треугольников: акромиально-лобкового (Ac-Pb-Ac) и подвздошно-грудинного (Sp-Mn-Sp): у девушки (а); у взрослой женщины с птозом груди (b).
Рисунок 7. Лифтинг правой груди размера В. 3 точки инъекции. До процедуры.
Рисунок 8. Та же пациентка, что и на рисунке 16.7, через 2 нед. после процедуры; правая грудь поднялась на 1,8 см. 3 точки введения по 15 Ед OnaBTX-A/IncoBTX-A или по 30 Ед AboBTX-A в левую грудь размера В.
Рисунок 9. Та же пациентка, что и на рисунке 16.7, через 2 нед. после инъекций в левую грудь и через 1 мес. после введения в 3 точки по 15 Ед OnaBTX-A/IncoBTX-A или по 30 Ед AboBTX-A для коррекции правой груди. Лифтинг - 1,8 см.
Рисунок 10. Предложена новая техника: по 10-15 Ед OnaBTX-A/IncoBTX-A или по 20-30 Ед AboBTX-A в каждую из 5 точек инъекций. До процедуры.
Рисунок 11. Та же пациентка, что и на рисунке 10: после процедуры.
Автор (FPA) использовал 3 точки для введения по 15 Ед OnaBTX-A/IncoBTX-А или по 30 Ед AboBTX-A в нижнюю часть большой грудной мышцы, расположенные под нижней частью грудины и диафрагмой (рис. 7-9). Общая доза, рекомендуемая для введения в грудь, составляет 45-90 Ед OnaBTX-A и 90-180 Ед AboBTX-A.
В этом пилотном исследовании каждой пациентке вводили OnaBTX-A только в одну сторону. Противоположная сторона служила контролем. 65 пациенток из 100 оценили результаты как хорошие и очень хорошие, и 73 пациентки из 100 готовы повторить процедуру. У 5 пациенток отмечалась боль, сохранявшаяся более 1 нед.
Идеальные кандидаты на такую процедуру - женщины, не страдающие ожирением, со слегка покатыми плечами или немного сутулые, с размером груди А или В. Пожилые женщины и женщины с большей грудью медленнее и в меньшей степени реагируют на инъекции.
Автор предлагает другую, улучшенную технику инъекций (рис. 10, 11), которая заключается во введении по 10-15 Ед OnaBTX-A/IncoBTX-A или по 20-30 Ед AboBTX-A в каждую из 5 точек при общей дозе в одну грудь 50-75 Ед OnaBTX-A/ IncoBTX-A или 100-150 Ед AboBTX-A.
Благодаря новой технике БоНТ эффективнее распространяется в большую грудную мышцу в диафрагмальном и стернальном соединении, денервируя нижнюю часть мышцы. Не встречая сопротивления нижней части грудной мышцы, верхняя часть большой грудной мышцы сокращается сильнее и смещает все мышцы по направлению к плечам, соответственно приподнимая грудь.
Механизм действия заключается в ослаблении нижней части медиальной порции большой грудной мышцы, позволяющем верхней порции приподнимать грудь.
При применении этой техники у пациенток отмечался средний подъем молочных желез на 2,5 см, максимальный - на 3,6 см.
Эффект введения БоНТ-А обычно развивается в течение 1-2 нед. и сохраняется 3-4 мес., что немного дольше, чем можно было бы ожидать с учетом низких доз БоНТ-А относительно размера мышц.
Некоторые женщины отметили привлекательное отвердение сосков, появившееся примерно через 1 нед. после введения OnaBTX-A. Причина этого не ясна. Однако показано, что OnaBTX-A ингибирует высвобождение из нервного окончания субстанции Р и CGRP. Возможно, часть введенного БоНТ-А распространилась от точки инъекции до сосково-ареолярного комплекса и, ингибируя высвобождение субстанции Р и CGRP, повлияла на гладкую мышцу.
а) Стабилизация имплантата и капсулообразование. К самым частым осложнениям после эстетической и реконструктивной маммопластики относятся неправильное размещение имплантата и капсулярная контрактура. Их причины, способы предупреждения и лечения до конца еще не известны. БоНТ оказывает противовоспалительное действие, возможно, способное уменьшить частоту смещения имплантата. Sena с соавт. in vitro и in vivo выявили, что БоНТ-А препятствует капсулообразованию, подавляя экспрессию TGFβ1 и дифференцировку фибробластов в миофибробласты.
б) Спазм грудной мышцы и болевой синдром после мастэктомии. За последние 10 лет увеличилось число сообщений об использовании БоНТ-А для облегчения боли при огромном количестве заболеваний. К одному из наиболее распространенных показаний к применению БоНТ-А относится боль при мышечных спазмах (например, спазм околопо-звоночных мышц, миофасциальная фибромиалгия, боль в височно-нижнечелюстном суставе и т.д.). О повышении интереса к особенностям и клиническому применению БоНТ-А свидетельствует рост публикаций за последние несколько лет.
БоНТ используется при таких болевых состояниях, как болевой синдром после мастэктомии (postmastectomy pain syndrome, PMPS) - хроническая боль в течение более 3 мес. после операции. Боль может быть следствием любой операции, но этот синдром чаще всего вызывается радикальной мастэктомией с подмышечной лимфаденэктомией. Хотя и редко, но у некоторых пациенток после операции возникает стойкий спазм мышц грудной стенки.
В качестве возможной причины предполагается натяжение или повреждение медиального грудного нерва во время реконструктивной операции, но точная причина не установлена. До вмешательства ни у одной пациентки спазмов грудных мышцы не было.
Опубликован системный обзор и несколько исследований, посвященных оценке эффекта БоНТ при болях в груди и болевых синдромах после маммопластики:
• Одно исследование показало, что пациентки, которым перед размещением силиконового имплантата ввели OnaBTX-A в большую грудную мышцу, в восстановительный период меньше страдали от боли, чем те, кому инъекцию не делали.
• Сообщается о 3 случаях введения OnaBTX-A для лечения спазмов грудной мышцы после маммопластики или эндопротезирования.
• В 2 случаях PMPS, резистентный к анальгетикам и блокаде межреберных нервов, лечили с помощью подкожной инфильтрации OnaBTX-A под передними межреберными нервами. В результате боль полностью исчезла.
Рисунок 12. Псевдогинекомастия: до лечения.
Рисунок 13. Тот же пациент, что и на рисунке выше: после лечения.
Рисунок 14. Схема введения OnaBTX-A в область груди (20 микроинъекций по 0,1 мл/2,5 Ед в каждую сторону). Общая доза 100 Ед, разведенная в 4 мл физраствора.
в) Псевдогинекомастия. Псевдогинекомастия связана с гипертрофией большой грудной мышцы. Она особенно заметна у культуристов при постепенном увеличении большой грудной мышцы из-за гипертрофии волокон. В большинстве случаев это желаемый результат, но он может быть неприятен некоторым людям, ассоциирующим грудь с женской внешностью. Инъекции ОпаВТХ-А могут стать консервативным методом быстрого устранения гипертрофии мышцы при этом типе псевдогинекомастии (рис. 12-14).
г) Резюме. Опыт введения БоНТ в большую грудную мышцу с эстетической и реконструктивной целями может быть применен и на других участках тела. Инъекции успешно выполняют и женщинам, и мужчинам, обеспокоенным видом груди (птоз груди, псевдогинекомастия), а также при некоторых заболеваниях, когда другие методы неэффективны или противопоказаны. Эффективность применения БоНТ зависит от силы мышц и связана с его недавно выявленным обезболивающим, противовоспалительным и антипролиферативным действием.
Эффективные и безопасные инъекции БоНТ-А могли бы с успехом использоваться в качестве консервативного метода временного улучшения внешнего вида груди.
