Глубокий пилинг при рубцах от прыщей (рубцовом постакне): показания, противопоказания, методика
а) История и классификация. Акне - это довольно распространенное заболевание, возникающее практически у всех подростков [1,2]. В подавляющем большинстве случаев акне возникает у людей в возрасте 20-25 лет. Тем не менее у 1% мужчин и 5% женщин оно может появляться на 5-м десятке жизни [3]. Рубцовый процесс начинается уже на ранних стадиях заболевания и в некоторой степени проявляется у 95% пациентов обоего пола [4]. Индивидуальная склонность к развитию рубцов после акне может быть обусловлена различиями в клеточном иммунитете [5].
У пациентов рубцовое постакне обычно вызывает сильный стресс и нарушает их социальную адаптацию. Лечение рубцов -нелегкая задача для врача. Какой-либо определенный метод лечения обычно не позволяет эффективно элиминировать постакне, поскольку рубцы имеют различную глубину, ширину и структуру [6].
Для оценки эффективности различных вариантов лечения в зависимости от типов рубцов было предложено несколько их классификаций. Согласно стандартной классификации, имеется три основных типа рубцов: сколотые, волнистые и угловатые [7,8]. Сколотые рубцы узкие (<2 мм шириной) и глубокие, вертикально проникают до дермы или подкожной жировой клетчатки (рис. 1). Волнистые рубцы возникают при фиксации в остальном нормального эпидермиса к дерме; обычно они имеют большую ширину (4-5 мм) (рис. 2).
Фиксация кожи к подкожной жировой клетчатке делает невозможным лечение таких рубцов с помощью поверхностных методов. В этих случаях необходимо корректировать подкожный компонент. Угловатые (коробчатые) рубцы округляются до овальных вдавлений с четкими вертикальными краями, что делает их похожими на рубцы, остающиеся после ветряной оспы (рис. 3). Они могут быть как поверхностными, так и глубокими. Другими, менее распространенными типами рубцового постакне являются свищи, гипертрофические и келоидные рубцы.
Рисунок 1. Сколотые рубцы.
Рисунок 2. Волнистые рубцы.
Рисунок 3. Угловатые рубцы.
Рисунок 4. Вдавленные растяжимые рубцы.
По другой классификации рубцы после акне делят на приподнятые, дистрофические и вдавленные. Приподнятые рубцы, в свою очередь, делятся на гипертрофические, келоидные и папулезные, в то время как вдавленные рубцы - на растяжимые и нерастяжимые (рис. 4). С помощью метода глобальной количественной оценки рубцового постакне всем рубцам присваиваются баллы в зависимости от их типа и количества [9].
Еще в 1905 г. для улучшения состояния кожи лица, пораженной рубцовым процессом в исходе акне, использовались хирургические методы. Около 100 лет назад два нью-йоркских дерматолога, George MacKee и Florentine Karp, начали использовать феноловые пилинги для лечения рубцового постакне [10]. Впоследствии для коррекции этого типа рубцов использовались выравнивание кожи (дермапланинг) дерматомом [11, 12], дермабразия [13-15], имплантация коллагена [16-18], повторная пластика аутологичной кожей [19], перфорационная («компостерная») эксцизия и элевация с пластикой [20, 21], традиционная трансплантация кожи [22, 23], субцизия [24], лазерная шлифовка [25-31], микродермабразия [32], шлифовка кожи (дермасандинг) [33] и их комбинации [34-36].
Но первой линией лечения рубцового постакне по-прежнему является химический пилинг в сочетании с дермабразией [37-42]. Для лечения рубцов на коже лица из средств для химического пилинга применяются АГК, ТХУ и феноловые средства для глубокого пилинга [43-48]. В этой главе мы обсудим средства для глубокого химического пилинга, которые используются для лечения рубцов после акне.
б) Показания. Как правило, наилучших результатов удается достичь при вдавленных, атрофических, волнистых и угловатых рубцах. При сколотых рубцах требуется предварительная перфорационная эксцизия. Согласно имеющемуся у нас опыту, в пожилом возрасте, когда кожа становится менее эластичной, удается добиться более выраженного улучшения внешнего вида рубцов. У мужчин косметическое улучшение обычно менее значимо.
В целом важно учитывать ожидания пациентов, поскольку, как уже упоминалось выше, полностью удалить все проявления рубцового постакне с кожи невозможно.
в) Противопоказания. Важно в подробностях узнать у пациента, как возникли келоидные или гипертрофические рубцы. Ранее мы рекомендовали отсрочить проведение процедуры на 6-12 мес., если пациенты на момент осмотра принимали изотретиноин [49]. Эта рекомендация была пересмотрена и изменена нами и другими специалистами. В настоящее время мы проводим пилинги пациентам, получающим малые дозы изотретиноина (до 40 мг в неделю), особенно если их кожа толстая и жирная. Количество побочных эффектов при этом не увеличивается. Активное течение акне не является противопоказанием для химического пилинга.
В этих случаях к лечению просто добавляется системная антибиотикотерапия на 2-3 нед. Назначение терапии изотретиноином после пилинга позволяет избежать обострения акне и повторного рубцевания.
Абсолютных противопоказаний к проведению глубокого пилинга не так много. В основном это нестабильность физического или психического состояния. Во время беременности и грудного вскармливания любое косметическое вмешательство считается нежелательным. Всем пациентам перед проведением процедуры необходимо выполнить электрокардиографию и общий анализ крови. Любое заболевание сердца требует особого внимания к пациенту, в связи с чем всегда рекомендуется работать в сотрудничестве с кардиологом, ведущим пациента.
г) Подготовка к проведению процедуры пилинга. Тактика лечения рубцов подбирается индивидуально на основании конкретной клинической картины. Пациент должен понимать, что для лечения может потребоваться более одной хирургической процедуры. Перфорационная эксцизия или элевация должны выполняться за 4-6 нед. до процедуры пилинга, а субцизию можно выполнять в одном сеансе с ней.
Пациентам с рецидивирующей инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса в анамнезе, перед процедурой пилинга проводят курс профилактической терапии пероральными противовирусными средствами.
д) Методика пилинга. Подробное описание процедуры глубокого химического пилинга приводится в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше). Перед началом процедуры пилинга для отделения фиброзных пучков от основания рубцов проводится субцизия (подкожный разрез). С этой целью мы используем иглу для субцизии NoKor Admix диаметром 18G, длиной 1,5 дюйма, или 3,8 см (Becton Dickinson and Со). Эта игла имеет треугольный кончик, аналогичный таковому у скальпеля №11 (рис. 5). Она позволяет аккуратно отделить фиброзные пучки. Для этого игла вводится через поверхность кожи, и ее острые края заводятся под дефект, чтобы выполнить подкожный разрез или рассечение. За счет подобного «освобождающего» действия, а также благодаря формированию соединительной ткани в процессе естественного заживления раны вдавление приподнимается.
Рисунок 5. Игла для субцизии NoKor Admix.
Рисунок 6. Фрост-эффект после нанесения раствора для пилинга.
Рисунок 7. Абразивная бумага.
Рисунок 8. Дермабразия кожи с использованием абразивной бумаги для зачистки электродов.
На кожу равномерно и постепенно наносится раствор Exoderm до достижения полного фрост-эффекта (рис. 6).
На данном этапе мы дополнительно проводим механическую абразию кожи с помощью стерильной абразивной бумаги, предназначенной для зачистки наконечников активных электродов во время хирургических операций (рис. 7). Это простое изделие одноразового использования имеется в любой стандартной операционной. Еще один вариант - использовать стерилизованную мягкую шлифовальную бумагу. На данном этапе появляются точечные кровотечения. При повторном нанесении раствора для пилинга большинство мест кровотечения коагулируются (рис. 8). Затем лицо покрывается маской из непроницаемой пленки, которая через некоторое время удаляется, а экссудат смывается стерильным физиологическим раствором, после чего проводятся повторное регионарное нанесение раствора для пилинга и накладывание пленки на зарубцованные области.
Пленка оставляется на 4-6 ч, после чего удаляется пациентом самостоятельно. Лицо покрывают антисептическим порошком висмута субгаллата на 7 дней. Третий этап лечения - это регионарное повторное нанесение средства для пилинга. Оно выполняется через 6-8 нед. после первой процедуры. Этот этап применяется только при наличии сохранившихся областей рубцевания.
е) Уход за кожей после процедуры. После процедуры пациенту рекомендуется использовать кремы на водной основе и мощные солнцезащитные средства. Эритема постепенно разрешается в течение 2 мес. На протяжении этого срока рекомендуется использовать тональные кремы. Пациентам с темной кожей (типы III или IV по Фитцпатрику) для профилактики реактивной гиперпигментации рекомендуется использовать средство Клигмана. В случае обострения акне после процедуры сразу же назначаются миноциклин или системная терапия изотретиноином, чтобы избежать формирования новых рубцов.
ж) Преимущества. Комбинирование глубокого химического пилинга с другими малыми хирургическими процедурами, включая перфорационную эксцизию, элевацию и субцизию, дает возможность индивидуально подобрать лечение для каждого человека.
з) Недостатки. Несмотря на то что всегда хочется достигнуть идеального результата, полное устранение всех рубцов, как правило, невозможно. Пациент должен понимать, что для получения оптимальных результатов необходимы использование нескольких взаимодополняющих методов и время.
Рисунок 9. 52-летняя пациентка с угловатыми рубцами постакне. До лечения (a). Спустя 1 мес. после глубокого химического пилинга и кожной абразии (b).
Рисунок 10. 48-летняя пациентка с рубцами и морщинами. До лечения (а). Спустя 6 мес. после глубокого химического пилинга и кожной абразии (b).
Рисунок 11. 44-летняя пациентка с волнистыми рубцами постакне. До лечения (а). Спустя 3 мес. после глубокого химического пилинга в сочетании с субцизией и дермабразией (b).
Рисунок 12. 42-летний пациент с угловатыми рубцами постакне. До лечения (а). Спустя 2 нед. после глубокого химического пилинга и кожной абразии (b).
Рисунок 13. 38-летняя пациентка с волнистыми и вдавленными растяжимыми рубцами. До лечения (а). Спустя 1 мес. после глубокого химического пилинга в сочетании с субцизией и кожной абразией (b).
Рисунок 14. 51-летняя пациентка с выраженными рубцами на коже лица. До процедуры (а). Спустя 2 мес. после глубокого химического пилинга в сочетании с субцизией и кожной абразией (b).
Рисунок 15. 56-летняя пациентка с морщинами и атрофическим рубцом, вызванным кожной формой лейшманиоза. До лечения (a). Спустя 3 мес. после глубокого химического пилинга (b).
На рисунках 9-15 приводятся результаты сочетанного применения феноловых пилингов с абразией и субцизией.
и) Отказ от финансовых интересов. Автор не имеет финансовой заинтересованности в упоминании каких-либо продуктов или оборудования в настоящей статье на сайте.
