Пилинг при поствоспалительной гиперпигментации кожи: показания, противопоказания, методика
а) Определение. ПВГП является приобретенным состоянием, проявляющимся более темными по сравнению с нормальной кожей мелкими и крупными пятнами на участках кожи, где ранее были какие-либо воспалительные процессы. К числу процессов, предшествующих изменению цвета кожи, относятся механические повреждения, аллергические реакции, первичные воспалительные заболевания кожи и терапевтические вмешательства.
б) Эпидемиология. ПВГП является одной из наиболее частых причин изменения цвета кожи. И хотя теоретически она может возникать на коже различных типов, большей интенсивностью и стойкостью она характеризуется у людей с более темными типами кожи [1, 2] (рис. 1). Распространенность ПВГП среди мужчин и женщин одинакова.
Рисунок 1. Выраженная ПВГП в исходе вульгарного акне.
в) Этиология. ПВГП может возникать при воздействии внутренних или внешних воспалительных процессов. Фактически любое заболевание, сопровождающееся кожным воспалением, может привести к ее развитию у людей, предрасположенных к повышенной выработке меланина.
ПВГП можно считать основным проявлением многих кожных заболеваний, таких как акне, атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, недержание пигмента, плоский лишай, красная волчанка и кольцевидная склеродермия. Внешние воздействия - как физические, так и химические - могут вызвать повреждение кожи, в результате чего развивается воспаление и ПВГП. Это могут быть механическое повреждение, воздействие ионизирующего и неионизирующего излучения, тепла, ирритантов, фототоксические реакции и лазерная терапия [24].
При ПВГП количество меланина, судя по всему, увеличивается или же пигмент неправильно распределяется в коже. Тем не менее точная патофизиология, объясняющая связь между воспалением в коже и нарушением пигментации, до конца не изучена. Различные стимулы могут запускать различные механизмы [5, 6].
Некоторые исследователи предполагают, что определенную роль в развитии ПВГП могут играть химические медиаторы, являющиеся производными арахидоновой кислоты, усиливая выработку меланина и его транспорт в окружающие кератиноциты [6-9]. Согласно данным Tomita и соавт. [8, 9], у меланоцитов, располагающихся в эпидермисе кожи человека, образуются дополнительные дендриты по мере роста уровня тирозиназы, что наблюдается при их культивировании с несколькими метаболитами арахидоновой кислоты, включая простагландин D2, лейкотриены В4, С4, D4 и Е4.
г) Клинические типы. При ПВГП изменения содержания пигмента в коже происходят либо в основном в эпидермисе, либо и в эпидермисе, и в дерме. В обоих случаях количество меланина в эпидермисе увеличивается. При эпидермальном/дермальном типе ПВГП пигмент накапливается в меланофагах, расположенных в поверхностных слоях дермы [2, 3]. Для определения степени нарушения пигментации эффективным методом диагностики является использование лампы Вуда, свет которой вызывает свечение меланина в эпидермисе. С клинической точки зрения обесцветить выраженные отложения пигмента в дерме сложно.
д) Диагностические критерии. Диагностика ПВГП зачастую основывается на данных анамнеза и клинической картине. Это состояние характеризуется гиперпигментированными пятнами различных оттенков, которые ограничены местами, где раньше локализовались воспалительные поражения кожи. На коже разных анатомических областей могут обнаруживаться проявления ранее имевшегося воспалительного процесса на разных этапах развитиях. Все это помогает диагностике.
Если при сборе анамнеза выясняется, что в области гиперпигментации у пациента ранее была сыпь, диагноз очевиден, однако отсутствие каких-либо воспалительных поражений кожи в анамнезе может поставить врача в тупик. Если диагноз неясен, можно выполнить биопсию кожи. Гистологически ПВГП характеризуется увеличением количества меланина в эпидермисе. Кроме того, в дерме может выявляться скудный поверхностный периваскулярный инфильтрат, содержащий меланофаги [2, 3]. В некоторых случаях ПВГП также выявлялись признаки вакуолизации базальных клеток и лентовидные отложения муцина [10].
е) Дифференциальная диагностика. Круг дифференциальной диагностики для ПВГП включает следующие пункты: фиксированная лекарственная эритема, гиперпигментация, вызванная системной лекарственной терапией, макулярный амилоидоз, пепельный дерматоз, мелазма и разноцветный (отрубевидный) лишай. Вызывать гиперпигментацию кожи могут некоторые лекарственные средства, такие как тетрациклины, противомалярийные препараты, мышьяк, блеомицин и доксорубицин.
ж) Лечение. Целями лечения ПВГП являются предотвращение дальнейшего отложения пигмента и уменьшение выраженности уже измененного цвета кожи. Прежде всего необходимо скорректировать или устранить этиологический фактор, чтобы предотвратить появление новых областей нарушенной пигментации. Очень большое значение имеет защита проблемных участков кожи от воздействия солнечного излучения. Это позволит избежать потемнения уже имеющихся очагов гиперпигментации. В некоторых случаях указанные меры со временем приводят к разрешению ПВГП. Тем не менее в случае неполного или слишком медленного выздоровления могут потребоваться другие методы лечения.
з) Средства для местного применения. Показано, что для уменьшения выраженности ПВГП эффективны ретиноиды для местного применения. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании применение 0,1% крема с третиноином в течение 40 нед. для лечения ПВГП на лице у пациентов с темной кожей позволило достичь статистически более значимого улучшения по сравнению с применением плацебо [11]. Общее улучшение первоначально оценивалось спустя 4 нед. терапии. У 50% (12 из 24) пациентов, применявших третиноин, возникли эритема и шелушение, однако ни у одного из них не возникло побочных эффектов в виде гипер- или депигментации.
В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Grimes и Callender [12] показали эффективность применения 0,1% крема с тазаротеном для лечения ПВГП, возникшей после акне, у пациентов с фототипами кожи IV-VI по Фитцпатрику. Весь курс лечения занял 10 нед., в ходе которого авторы отметили превосходство лечебного крема по сравнению с кремом-плацебо. На протяжении всего исследования регистрировались минимальные проявления эритемы, жжения и шелушения кожи. В открытом исследовании с участием людей с более темными типами кожи, страдающих акне, была показана эффективность геля с адапаленом в концентрации 0,1% для уменьшения выраженности ПВГП [13].
Также было показано, что выраженность ПВГП снижалась при дополнительном использовании различных отбеливающих средств. В статье 1975 г. было указано, что для лечения ПВГП может эффективно использоваться третиноин в сочетании с гидрохиноном и дексаметазоном [14]. В небольшом исследовании изучалось применение схемы, включавшей нанесение 2% гидрохинона и 10% геля с гликолевой кислотой дважды в день и 0,05% крема с третиноином на ночь. В группу лечения входили темнокожие пациенты с поствоспалительной пигментацией, и данная схема показала свою эффективность в этой популяции [15]. Аналогичным образом Yoshimura и соавт. [16] показали, что для уменьшения выраженности ПВГП может с эффективностью использоваться третиноин в сочетании с гидрохиноном и молочной кислотой.
Не так давно Cook-Bolden [17] описал статистически значимое уменьшение выраженности ПВГП при использовании комбинированного отбеливающего крема (Glyquin®), содержащего гидрохинон в концентрации 4%, буферизованную гликолевую кислоту в концентрации 10%, витамины С, Е и солнцезащитный компонент. В этом исследовании у 35 пациентов с фототипами кожи IV-VI по Фитцпатрику после 12 нед. лечения этим препаратом, который наносили на кожу 2 раза в сутки, отмечалось клинически значимое улучшение.
и) Химический пилинг. Химический пилинг может быть эффективным в качестве дополнительного метода лечения стойкой ПВГП и при отсутствии ответа на отбеливающие средства для местного применения [18, 19]. Поскольку чаще всего ПВГП возникает у людей с более темными типами кожи, при выборе средства для пилинга следует помнить о различиях между светлой и темной кожей. Несмотря на отсутствие различий в количестве меланоцитов между различными этническими группами, меланоциты людей с более темными типами кожи производят большее количество меланина и с большей интенсивностью отвечают на повреждения кожи.
Клинически это проявляется повышенной чувствительностью к раздражению и повышенным риском нарушений пигментации в последующем у лиц с более темной кожей. Чтобы уменьшить потенциальный риск усугубления гиперпигментации, авторы данной главы создали отдельный протокол лечения для пациентов с более темными типами кожи. Он включает 2-недельный период подготовительного лечения с применением отбеливающего крема с гидрохиноном в концентрации 4%. Кроме того, за 1-2 нед. до первой процедуры пилинга и на протяжении всего курса проведения пилинга отменяется терапия третиноином. Процедуры химического пилинга проводятся с интервалом от 2 до 4 нед. [18].
Рисунок 2. ПВГП, возникшая в исходе вульгарного акне (а). После серии пилингов с применением салициловой кислоты и гидрохинона в концентрации 4% (b).
Рисунок 3. Выраженная рефрактерная ПВГП, возникшая на фоне экскориированного акне (а). После серии из 4 пилингов с применением салициловой кислоты в концентрациях 20 и 30% и аппликации 10% крема с гидрохиноном (b).
Рисунок 4. ПВГП, вызванная местным воздействием неизвестного раздражителя (a). Нарушения пигментации устранены после серии из 2 процедур пилинга с применением гликолевой кислоты в концентрации 20 и 35% (b).
Рисунок 5. Псевдофолликулит зоны роста бороды и ПВГП (a). Состояние после 2 процедур пилинга с применением раствора Джесснера (b).
Средства для поверхностного химического пилинга, такие как салициловая, гликолевая кислоты и раствор Джесснера, нацелены на слои кожи от рогового слоя эпидермиса до сосочкового слоя дермы. Они могут с достаточной безопасностью и эффективностью использоваться для лечения ПВГП (рис. 2-5).
Чтобы оценить ответ на лечение и ограничить прогрессирование ПВГП, средство для химического пилинга сначала наносится в меньшей концентрации, которая постепенно увеличивается до допустимого и необходимого уровня.
Показано, что при лечении ПВГП безопасен и эффективен поверхностный пилинг с применением салициловой кислоты. В одном исследовании с участием 5 пациентов с фототипами кожи V и VI, у которых возникла ПВГП, в течение 2 нед. проводилось предварительное лечение кремом с гидрохиноном в концентрации 4%, после чего выполнялась серия процедур химического пилинга с применением салициловой кислоты в концентрации 20-30% (B-lift®). Всего было проведено 5 процедур с интервалом 2 нед. Проведенное лечение позволило достичь улучшения на 51-75% у одного пациента и улучшения на 75% у 4 пациентов [20]. Никаких нежелательных эффектов отмечено не было.
Для уменьшения выраженности ПВГП также могут применяться средства для пилинга на основе гликолевой кислоты. Bums и соавт. [15] показали более выраженное и быстрое улучшение при добавлении пилинга этим средством к местному лечению комбинированным средством, содержащим гидрохинон, гель гликолевой кислоты и третиноин. В этом исследовании с участием пациентов с фототипами кожи IV-VI по Фитцпатрику добавление серии из 6 процедур пилинга гликолевой кислотой к местному лечению увеличило эффективность терапии в сравнении с монотерапией препаратом для местного применения, при этом количество нежелательных эффектов оказалось минимальным.
к) Лазеротерапия. В целом обычно лазеры не используются для лечения ПВГП, так как они могут усугублять ее, особенно у людей с более темными типами кожи. Поствоспалительная пигментация сама по себе является одним из наиболее частых побочных эффектов, связанных с лечением пигментированных поражений, лазерной эпиляцией, традиционной и фракционной шлифовкой кожи [21-23]. В одном исследовании с участием пациентов с более темными типами кожи было показано, что местное применение мощных стероидов за 10 мин до начала сеанса лазеротерапии и в течение 5 дней после лазерной эпиляции уменьшает продолжительность ПВГП [24].
В одном отчете описана некоторая эффективность использования NckYag-лазера с модуляцией добротности и длиной волны 1064 нм в качестве терапии второй линии при ПВГП. В Корее у 3 пациентов ПВГП возникла после воздействия интенсивного импульсного светового излучения и/или лазера с модуляцией добротности для лечения пигментированных поражений на коже лица. После того как местное применение отбеливающих средств оказалось неэффективным, пациентам еженедельно проводились сеансы лечения с применением Nd:Yag-лазера с модуляцией добротности и длиной волны 1064 нм. Всего было выполнено 5 сеансов, применялись низкие значения плотности потока, лечение оказалось эффективным в отношении возникших изменений [25].
л) Заключение. Идеальный метод лечения ПВГП должен предотвращать дальнейшее отложение пигмента и удалять уже накопившийся пигмент. Средства для химического пилинга лучше всего работают в сочетании с отбеливающими средствами для местного применения. Лазерную терапию следует использовать с крайней осторожностью. Учитывая склонность людей с темными типами кожи к развитию ПВГП, лучше всего в данном случае работают средства для поверхностного пилинга, применение которых, кроме всего прочего, сопровождается наименьшим количеством осложнений.
м) Отказ от финансовых интересов. Автор не имеет финансовой заинтересованности в упоминании каких-либо продуктов или оборудования в настоящей статье на сайте.
