МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Дерматология:
Дерматология
Основы дерматологии
Опухоли кожи
Болезни волос
Болезни кожи детей
Болезни кожи взрослых
Болезни кожи новорожденного
Болезни ногтей
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Пигментные пятна - меланозы
Родинки - невусы
УЗИ в дерматологии
Косметология:
Ботулотоксин в медицине
Инъекции филлеров
Пилинг лица и шеи
Пластическая хирургия лица и шеи
Подология
Уход за волосами
Уход за лицом
Уход за телом
Уход за ногтями
Косметика и макияж
Советы косметолога
Форум
 

Пилинг при актиническом кератозе: показания, противопоказания, методика

а) Определение. Актинический кератоз проявляется кератотическими поражениями, возникающими на коже, подвергающейся регулярному и длительному воздействию солнечного света, у людей среднего и пожилого возраста. Они представляют собой ограниченные области патологической пролиферации и дифференцировки кератиноцитов и имеют некоторый риск развития инвазивного плоскоклеточного рака кожи.

При расположении очагов актинического кератоза на коже губ состояние называется актиническим хейлитом. Обычно поражается нижняя губа, так как она в большей степени подвержена воздействию солнечного излучения.

б) Эпидемиология и этиология. Согласно имеющимся данным, в большинстве случаев актинический кератоз развивается в результате избыточного воздействия солнечного УФ-излучения. Кроме того, при данном состоянии были выявлены УФ-специфические мутации р53, что с молекулярной точки зрения свидетельствует в пользу роли солнечного света в патологическом процессе [1].

Распространенность актинического кератоза высока во многих странах. В основном она зависит от активности влияния ультрафиолетового излучения и доли людей, предрасположенных к этому состоянию, в общей популяции.

Как правило, очаги актинического кератоза возникают на коже, подвергающейся регулярному и длительному воздействию солнечного излучения. Чаще всего это лицо и тыльная поверхность кистей рук. Более подвержены развитию таких поражений люди со светлой кожей (особенно типов I и II по Фитцпатрику) [2]. Кроме того, высокая распространенность актинического кератоза отмечена среди лиц, длительно получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов [3].

Очаги актинического кератоза представляют собой интраэпидермальные кожные опухоли, которые сами по себе являются фактором риска развития плоскоклеточного рака кожи. Согласно оценкам, инвазивный рак возникает у 8% пациентов с актиническим кератозом [4]. При отсутствии лечения в 0,025—20% случаев очаги актинического кератоза могут трансформироваться в инвазивный плоскоклеточный рак [5, 6].

в) Клинические типы. Чаще всего актинический кератоз развивается у людей среднего и пожилого возраста, локализуясь на участках кожи, которые регулярно подвергаются воздействию солнечного излучения, — на лице, волосистой части головы и тыльной поверхности кистей рук. Очаги актинического кератоза обычно многочисленны и состоят из эритематозных пятен или папул с грубой чешуйчатой поверхностью, что является результатом дезорганизованной кератинизации (рис. 1-6).

Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 1. Клинические признаки актинического кератоза у 76-летнего мужчины. Очаг актинического кератоза на ухе. Полный ответ на лечение был получен спустя 3 года после 3 сеансов пилинга с применением фенольных средств. Макроскопическая картина до (а) и после (b) лечения.
Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 2. Клинические проявления актинического кератоза бовеноидного типа у 87-летней женщины. Очаг актинического кератоза на нижней части щеки. Полный терапевтический ответ был достигнут спустя 1,5 года после проведения 3 сеансов фенолового пилинга. Макроскопическая картина до (a) и после (b) лечения.
Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 3. Клинические проявления множественного актинического кератоза у 82-летнего мужчины. На щеках имеются множественные очаги актинического кератоза. В этой области полный терапевтический ответ был получен спустя 1,5 года после проведения 3 сеансов фенолового пилинга. Макроскопическая картина до (a, c) и после (b, d) лечения.
Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 4. Клинические проявления актинического кератоза у 67-летней женщины. Очаг актинического кератоза на левой щеке. В этой области полный терапевтический ответ был получен спустя 2,5 года после проведения 3 сеансов фенолового пилинга. Макроскопическая картина до лечения (а) и гипопигментация после лечения (b).

Размер поражений варьирует от менее 1 мм до более 2 см. Жалоб они обычно не вызывают. В некоторых случаях возможно выраженное шелушение, иногда с отделением толстых и жестких чешуек.

В 2007 г. Rowert-Huber и соавт. разработали клиническую классификацию для определения степени актинического кератоза (от 1-й до 3-й). 1-я степень соответствует едва пальпируемому актиническому кератозу (очаги пальпируются, но практически не видны), 2-я степень - очагам актинического кератоза умеренной толщины (очаги легко пальпируются и хорошо видны), а 3-я степень - очагам актинического кератоза с очень толстыми, гиперкератотическими и/или явными поражениями.

Клинические различия между актиническим кератозом 3-й степени и ранними стадиями инвазивного рака могут интерпретироваться по-разному. Также была разработана аналогичная схема гистологической классификации актинического кератоза [7].

г) Гистопатология. С гистопатологической точки зрения актинический кератоз проявляется нарушением порядка расположения и этапности созревания эпителиальных клеток. В области базальной мембраны может обнаруживаться множество атипичных эпителиальных клеток, но признаков инвазии нет. Описано несколько гистологических вариантов актинического кератоза, включая гипертрофический, бовеноидный, лихеноидный, акантолитический и пигментированный.

д) Диагностические критерии. В большинстве случаев актинический кератоз диагностируется клинически. Реже требуется гистологическое подтверждение. Диагностика обычно основывается на клинической картине, в которой учитываются морфология отдельных очагов поражения и сопутствующие клинические проявления.

е) Дифференциальная диагностика. Зачастую диагноз ставится только на основании клинического осмотра. Тем не менее в круг дифференциальной диагностики входят поверхностный базально-клеточный рак, болезнь Боуэна, ранние стадии плоскоклеточного рака и даже амеланотическая меланома. В отдельных случаях, когда имеются клинические сомнения или подозрение на инвазивную злокачественную опухоль, может быть показана биопсия кожи.

Иногда необходима дифференциальная диагностика с другими состояниями, особенно при наличии у пациентов крупных сливных областей эритемы и шелушения, которые могут быть ошибочно приняты за очаги красного плоского лишая. Если очаг актинического кератоза пигментирован, он может внешне напоминать поверхностный себорейный кератоз. Тем не менее различить эти два состояния обычно просто, учитывая, что при актиническом кератозе очевидна недостаточная организация гиперкератоза.

ж) Лечение. Лечение актинического кератоза, как правило, включает в себя процедуры аблации одного или нескольких очагов путем криотерапии, лазеротерапии, кюретажа, эксцизионной или тангенционной биопсии и химический пилинг. Большие очаги лечатся при помощи средств для местного применения (в основном это 5-фторурацил, имиквимод или 3% гель с диклофенаком) и фотодинамической терапии, которая показала свою эффективность в лечении актинического кератоза в рамках исследований, спроектированных на основе принципов доказательной медицины [8, 9].

Криотерапия — это простой и дешевый аблационный метод, суть которого заключается в применении жидкого азота. Данная методика с успехом применяется для удаления очаговых образований. Тем не менее для некоторых пациентов ее побочные эффекты, включая образование пузырей, рубцевание и боль, являются неприемлемыми.

Лазеротерапия. Применение углекислотного лазера является более сложным методом и требует определенного опыта. В целом суть методики состоит в контролируемом разрушении кожи на необходимую глубину.

Несмотря на получаемые хорошие косметические результаты, проведение лазеротерапии сопровождается болью, что делает данный метод приемлемым не для всех пациентов.

Кюретаж и эксцизионная/тангенциальная биопсия. Эти методики играют важную роль в уточнении гистологической картины при пролиферативных или атипичных формах актинического кератоза при отсутствии ответа на другие методы лечения, а также при подозрении на инвазивный рак. Тем не менее для их проведения необходима местная анестезия, и результатом могут стать изменения эпидермиса и рубцевание.

Местная терапия. 5-фторурацил, являющийся химиотерапевтическим препаратом, уничтожает клетки в очаге актинического кератоза, блокируя их основные функции. Крем с имиквимодом является иммуномодулятором для местного применения. Имик-вимод дороже, чем 5-фторурацил. Несмотря на то что эти средства очень эффективны, выраженное воспаление, обычно возникающее спустя 2-4 нед. лечения, делает их неподходящим вариантом терапии у некоторых пациентов. Гель с диклофенаком имеет умеренную эффективность, редко вызывает побочные эффекты и применяется в легких случаях актинического кератоза.

Фотодинамическая терапия. Применение фотодинамической терапии требует специального источника света в сочетании с нанесением фотосенсибилизирующего крема, содержащего 5-аминолевулиновую кислоту. Несмотря на эффективность метода примерно в 91% случаев актинического кератоза, в том числе в плане достижения хороших косметических результатов, это времязатратный метод, для которого к тому же требуется специальное оборудование [9].

з) Химический пилинг:

1. Показания. При нанесении средства, оказывающего повреждающее действие, возникает контролируемая кожная рана, которая в последующем реэпителизируется. Выполнение пилинга на среднюю глубину подразумевает нанесение на кожу едких веществ или их сочетаний, которые вызывают повреждение, распространяющееся до верхней части сетчатого слоя дермы (глубина пилинга составляет 450 мкм).

Процедуры пилинга при лечении актинического кератоза обычно выполняются в качестве единого вмешательства. Степень возможного клинического улучшения зависит от глубины проникновения вещества (в том числе фенола). Глубина проникновения зависит от концентрации повреждающего агента, его количества, толщины кожи и локализации обрабатываемой области. Перед выполнением химического пилинга важно обсудить с пациентом преимущества процедуры, риски, связанные с ее проведением, а также альтернативные варианты лечения, возможные осложнения и ожидания пациента от планируемой процедуры.

2. Типы. Глубокий пилинг и пилинг на среднюю глубину. В данном случае речь идет о применении одного или нескольких растворов химических веществ.

1) Фенол (100% чистый фенол, без окклюзионной повязки) (рис. 1-4). Обычно фенол используется для лечения вросших ногтей на ногах. Однако глубокий пилинг с применением фенола является одним из наиболее эффективных методов химического пилинга у пациентов пожилого возраста с кожными опухолями [10-13]. Повреждение тканей, вызываемое фенолом, распространяется от сосочкового слоя дермы до ее сетчатого слоя [10]. Полученные нами ранее результаты свидетельствуют о том, что фенол быстро проникает в кожу и вызывает повреждение эндотелиальных клеток быстрее, чем повреждение кератиноцитов [14, 15].

Судя по всему, апоптоз эндотелиальных клеток в дерме дает начало ишемическим изменениям, которые в конечном счете приводят к некрозу эпидермиса [16, 17]. При всасывании в системную циркуляцию фенол может вызвать серьезные побочные эффекты, включая проявления кардиотоксичности, повреждение печени и почек, а также угнетение дыхания [18]. В ходе этой процедуры необходимо тщательно следить с помощью кардиомонитора за возможными системными проявлениями. Риск развития подобных побочных эффектов в большой степени зависит от продолжительности процедуры и площади поверхности кожи, подвергаемой пилингу.

На практике при проведении пилинга менее 50% поверхности кожи лица ни у одного из пациентов не было зафиксировано нарушений ритма сердца. Кроме того, их не было при проведении пилинга на всем лице с длительностью процедуры более 60 мин [19, 20]. Кроме того, при проведении феноловых пилингов концентрации фенола в крови у пациентов не достигают токсических уровней [17].

Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 5. Клинические проявления актинического кератоза у 75-летней женщины. Очаг актинического кератоза на верхней части щеки. В этой области полный терапевтический ответ был получен через 3 года после проведения 3 сеансов пилинга с применением ТХУ в концентрации 60%. Макроскопическая картина до (а) и после (b) лечения.
Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 6. Клинические проявления актинического кератоза у 83-летней женщины. Актинический кератоз и истончение кожи на нижней челюсти. В данной области полный терапевтический ответ был получен через 3 года после 2 сеансов пилинга с применением ТХУ в концентрации 60%. Макроскопическая картина до лечения (a), гипертрофический рубец и эритема, возникшие спустя 3 мес. после лечения (b). Рубец сохранялся спустя 3 года после лечения (c).
Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 7. Этапы процедуры фенолового пилинга.

2) ТХУ в концентрации 60% (рис. 5 и 6). Аналогичных результатов удается достичь при применении ТХУ в концентрации 60% у пациентов, которым применение фенола противопоказано или нежелательно. ТХУ является кератокоагулянтом. Это средство может наноситься быстрее, чем фенол, но способно привести к формированию гипертрофических рубцов (рис. 6) [21].

3) Комбинированный пилинг на среднюю глубину с ТХУ. Поскольку при использовании ТХУ риск возникновения рубцов и гипопигментации тем выше, чем выше применяемая концентрация, средства для более поверхностного эпидермального пилинга, например твердый диоксид углерода [22], раствор Джесснера [23] или гликолевая кислота в концентрации 70% до нанесения ТХУ в концентрации 35%, позволят получить рану, соответствующую по глубине ране, возникающей при применении ТХУ в концентрации 60% или чистого фенола.

Не так давно возникло предположение, что частое проведение пилингов с применением ТХУ в низкой концентрации на протяжении длительного времени может повысить риск возникновения мутаций, в конечном счете ведущих к образованию опухолей [24]. Кроме того, в модели мышей, подвергающихся воздействию УФВ-излучения, плоскоклеточный рак кожи с относительно большей частотой выявляется на периферических участках, где наносилась ТХУ [24].

Основываясь на этих гистологических изменениях и истории безопасного применения фенола в медицине, для лечения актинического кератоза в основном применяется феноловый пилинг [25, 26].

3) Частота. Химический пилинг выполняется в соответствии с установленными протоколами, описанными выше [12]. Суть процедуры - в местном нанесении повреждающего средства на очаги поражения 1 раз в месяц, в сумме до 8 мес. После удаления избытков кожного жира ацетоном поверхностные корки или кератин удаляются с помощью аккуратного кюретажа, после чего прямо на очаги поражения с помощью ватных палочек наносится повреждающее вещество, пока не возникнет равномерный белый фрост-эффект. Пациенты ежемесячно наблюдаются тремя разными врачами. Выполняются клинический осмотр, фотографирование и дерматоскопия.

Лечение прекращается при достижении полного терапевтического ответа, который должен поддерживаться в течение как минимум 1 года последующего наблюдения. Если в ходе периода наблюдения возникает прогрессирование заболевания, курс лечения завершают и очаги поражения удаляются хирургическим путем. Этапы процедуры схематично показаны на рисунке 20.7.

4) Преимущества. При сравнении неинвазивных методов лечения со стандартным хирургическим вмешательством становится ясно, что у фенолового пилинга есть несколько преимуществ — с точки зрения простоты процедуры, экономии времени, отсутствия необходимости в специальном оборудовании, экономической выгоды, меньшей болезненности и необходимости наблюдения после лечения. Кроме того, процедуры химического пилинга могут проводиться многократно через регулярные промежутки времени.

Мы также описали применение этих методов по другим показаниям, включая плоскоклеточные неопластические образования кожи или поверхностный базально-клеточный рак [27]. Мы считаем, что до проведения процедуры пилинга обязательным условием является пробный пилинг и предварительное выполнение биопсии.

5. Противопоказания:
1) Заболевания сердца, печени и/или почек в анамнезе. Перед процедурой необходимо пройти обследование, включающее лабораторные исследования (общий анализ крови, электролиты сыворотки, коагулограмма, показатели функции печени, общий анализ мочи), рентгенографию органов грудной клетки и электрокардиографию.
2) Фототипы кожи IV-VI по Фитцпатрику.
3) Для глубоких пилингов и пилингов на среднюю глубину: патологическое рубцевание или формирование келоидных рубцов в анамнезе.
4) Активные бактериальные, вирусные, грибковые или герпетические инфекции.
5) Ранее диагностированные воспалительные дерматозы, включая псориаз или атопический дерматит.
6) Отказ пациента выполнять рекомендации (пациент не соблюдает режим защиты от солнечного света, не применяет назначенные средства).
7) Нереалистичность ожиданий пациента.

и) Результаты. В нашем исследовании феноловый пилинг позволил достичь полного терапевтического ответа у 29 из 32 пациентов (90,6%) [25]. Из этих 29 случаев у 28 пациентов (16 пациентам проведены 1-2 процедуры, 10 пациентам - 3-5 процедур, 2 пациентам - 6-8 процедур) в течение более чем 1 года периода наблюдения рецидивов кожных поражений отмечено не было (см. рис. 1-6). Тем не менее в течение 1 года периода наблюдения был зарегистрирован 1 рецидив (3,4%).

При наличии у пациента других кожных новообразований для достижения полного терапевтического ответа может потребоваться больше 1 сеанса пилинга. Если обратить внимание на ранее опубликованные отчеты [24, 25], можно сделать вывод, что феноловые пилинги не провоцируют развитие опухолей в случаях достижения полного ответа на лечение.

Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 8. Клинические проявления актинического кератоза у 94-летней женщины. Случай актинического кератоза на лице с развитием рецидива. После 7 сеансов фенолового пилинга повреждения были удалены хирургическим путем. Макроскопическая картина до лечения (a) и спустя 9 мес. после лечения (b). Очаг актинического кератоза, в котором в течение 1 года после лечения появились признаки рецидива (c).
Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 9. Фотографии гистологических образцов, взятых из очагов актинического кератоза (окраска гематоксилином и эозином, первоначальное увеличение х200) у пациента с рецидивом после выполнения серии феноловых пилингов. До лечения (a) толщина опухоли составляла 693 мкм. После лечения (b) был обнаружен инвазивный плоскоклеточный рак.

Согласно нашим данным, подобное клиническое улучшение было связано с уменьшением толщины опухоли, при этом глубина повреждения клеток опухоли по данным гистологического исследования достигала максимального значения толщины опухоли от 164,2±18,4 до 346,4±43,5 мкм. В настоящем исследовании толщина опухоли у пациента с рецидивом составляла 570,7±164,7 мкм; это говорит о том, что феноловый пилинг не следует рекомендовать пациентам с актиническим кератозом для лечения опухолей с толщиной ткани более 400 мкм (например, при актиническом кератозе 3-й степени - рис. 8 и 9).

1) Лечение. Для лечения актинического кератоза существует множество вариантов. В конечном счете после тщательного рассмотрения условий, представленных пациентом, врач должен определить метод, который подойдет в конкретном случае.

УФВ-излучение увеличивает количество поражений, в связи с чем всем пациентам следует рекомендовать избегать воздействия солнечного света в максимально возможной степени.

У некоторых пациентов один или несколько очагов актинического кератоза являются стойкими и/или рецидивируют, несмотря на проводимое лечение. В таких случаях может потребоваться хирургическое иссечение.

2) Осложнения:

- Токсичность: несмотря на малую частоту встречаемости этого явления, при нанесении избыточных количеств фенола возможно развитие токсичности. При всасывании в системную циркуляцию фенол может вызвать серьезные побочные эффекты, включая проявления кардиотоксичности (в виде нарушений ритма сердца), повреждение печени и почек, а также угнетение дыхания [18].

- Изменения пигментации: может возникать поствоспалительная гипо- или гиперпигментация (см. рис. 4). Более серьезным побочным эффектом применения фенола у пациентов азиатского происхождения является такая реакция кожи, как меланоцитарная токсичность [28, 29]. Выполнять глубокий пилинг и пилинг на среднюю глубину пациентам с темной кожей (фототипов IV-VI по Фитцпатрику) не рекомендуется, так как у них повышен риск стойких изменений пигментации. Часто после фенолового пилинга возникает гипопигментация. Ее выраженность прямо пропорциональна количеству нанесенного фенола и выраженности окклюзии [28].
Подобное изменение пигментации может быть очень стойким и часто с трудом поддается коррекции. И хотя обычно реакции со стороны кожи переносятся хорошо, пациентов следует предупредить о возможности их развития еще до начала процедуры.

- Стойкая эритема: возможно развитие эритемы, сохраняющейся в течение более 3 нед. после процедуры пилинга. Для уменьшения ее выраженности применяются топические кортикостероиды.

- Рубцевание и образование келоидных рубцов: рубцевание по-прежнему является наиболее серьезным осложнением химического пилинга (см. рис. 6), чаще всего рубцы возникают на нижней трети лица. Частота возникновения гипертрофических рубцов выше у людей, принадлежащих к расам с более темной кожей. Кроме того, предрасположенность к этому осложнению может сочетаться с семейным анамнезом такой склонности. Важными тревожными признаками возможного развития рубцового процесса являются замедленное заживление и стойкая эритема.

Пилинг при актиническом кератозе
Рисунок 10. Грибковая инфекция после процедуры фенолового пилинга в области лба.

- Инфекции. Активные бактериальные, вирусные, грибковые или герпетические инфекции. Бактериальные и грибковые осложнения после процедур химического пилинга редки (рис. 10). В случае выявления инфекции следует как можно раньше назначить пациенту местную антибактериальную или противовирусную терапию(ацикловир или валацикловир). Описано развитие синдрома токсического шока после проведения процедуры пилинга с применением феноловой формулы Бейкера с окклюзионной повязкой.

к) Благодарности. Эта работа была поддержана грантом, полученным от министерства образования, культуры, спорта и технологий Японии.

- Также рекомендуем "Пилинг при темной коже: показания, противопоказания, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.9.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.