Осложнения пилинга могут возникать по вине как врача, так и пациента. К возможным ошибкам врача относятся следующие:
Рисунок 1. Этому пациенту проведено лечение с применением ТХУ в концентрации 30% по поводу мелазмы. Обратите внимание на выраженное образование корок (а), после чего спустя 4 нед. возникли очаги гипопигментации (b).
Рисунок 2. Кожная эрозия, вызванная случайным попаданием капли 50% раствора пировиноградной кислоты на шею.
• Выбор чрезмерно высоких концентраций средства для пилинга. В случае чрезмерного отслаивания кожи назначьте системную терапию стероидами (метилпреднизолон 8 мг/сут.) на несколько дней. За пациентом потребуется активное наблюдение в течение постпроцедурного периода. Порекомендуйте 4-5 раз в день наносить на кожу увлажняющее средство, объясните необходимость полностью избегать воздействия солнечного света.
• Неправильная оценка фототипа кожи пациента. Пациенты с более темными типами кожи в большей степени предрасположены к возникновению гипо- и гиперпигментации (рис. 1). Развитие этого осложнения станет очевидным уже через 2-3 нед. после процедуры пилинга. Лечение включает регулярное нанесение отбеливающих средств, третиноина и стероидов для местного применения. Кроме того, потребуется полностью избегать воздействия солнечного света.
• Неправильная схема применения, в результате чего наблюдается неоднородное проникновение вещества в кожу. При отсутствии на каких-то участках эритемы или фрост-эффекта вы можете обработать их повторно. Будьте осторожны, чтобы не вызвать избыточное воздействие средства для пилинга.
• Случайное попадание раствора для пилинга в глаза, рот или на другие чувствительные области (рис. 2). Немедленно промойте загрязненную область водой, тем самым снизив концентрацию вещества. При попадании пилинга в глаза направьте пациента к офтальмологу.
• При отсутствии профилактики возможна реактивация герпетической инфекции. В целях лечения назначьте системную противовирусную терапию (ацикловир, пенцикловир и фамцикловир).
Ошибками пациента могут быть следующие:
Рисунок 3. Кожная эрозия, вызванная механическим удалением корок после процедуры пилинга.
Рисунок 4. Гиперпигментация после нанесения ТХУ в концентрации 20% для лечения мелазмы. Пациент поехал в отпуск и не избегал воздействия солнечного света.
• Использование неподходящих средств для местного применения (скрабов, эксфолиантов) до завершения реэпителизации. Это приведет к сильному раздражению с интенсивными эритемой и отеком. Назначьте местную и системную терапию стероидами на несколько дней. Назначьте отбеливающее средство (гидрохинон 3-4%, койевая кислота, арбутин, азелаиновая кислота) после реэпителизации, так как риск развития гиперпигментации увеличивается.
• Удаление чешуек и корок. Это приводит к формированию экссудативных эрозий (рис. 3). В экссудативной фазе наносите 3% раствор борной кислоты. Затем порекомендуйте каждые 3 часа наносить на кожу увлажняющее средство, а также местное средство, содержащее комбинацию антибиотика и стероида. Сообщите пациенту о необходимости полного избегания воздействия солнечного света.
• Воздействие солнечного света. В случае гиперпигментированных пятен, вызванных несоблюдением рекомендаций по защите от солнечного света (рис. 4), назначьте для местного применения отбеливающее средство, третиноин и стероиды. Уменьшить выраженность пигментации позволяет мягкий пилинг на основе салициловой кислоты в концентрации 25% в сочетании с пировиноградной кислотой в концентрации 40%.
а) Незначительные местные нежелательные реакции. В большинстве случаев такие реакции разрешаются спонтанно.
Рисунок 5. Стойкая эритема после применения ТХУ в концентрации 30% для лечения фотоповреждения кожи.
Рисунок 6. Акнеформный дерматит после применения пировиноградной кислоты в концентрации 50% для лечения активного акне.
Рисунок 7. Милии после применения ТХУ в концентрации 30% для лечения рубцов постакне (а). Обратите внимание на значительное улучшение состояния после 3 мес. лечения третиноином в концентрации 0,05% (b).
• Раздражение глаз. На несколько дней назначьте глазные капли со стероидами низкой мощности.
• Раздражение полости носа и рта. Объясните пациенту, что это временное явление, не требующее лечения.
• Стойкая эритема: у некоторых пациентов эритема сохраняется в течение 3 нед. после процедуры (рис. 5). Назначьте системную терапию стероидами (метилпреднизолон 8 мг/сут.) на 2-3 нед.
• Неоднородность цвета кожи: причиной этого является неравномерное проникновение средства для пилинга. На 2 мес. назначьте 3—4% гидрохинон и третиноин для местного применения.
• Стойкий зуд/ощущение жжения. На несколько дней назначьте стероиды низкой мощности для местного применения.
• Гиперчувствительность кожи. Назначьте увлажняющее средство, не содержащее консервантов и отдушек. Избегайте чрезмерного очищения кожи.
• Акнеформный дерматит: обычно данное явление возникает через несколько дней после процедуры пилинга и может сохраняться в течение 1 мес. (рис. 6). Назначьте один из тетрациклинов внутрь для лечения акне.
• Милии: милии нечасто возникают после пилинга, но могут быть вызваны нанесением средств для местного применения под окклюзионную повязку после пилинга (рис. 7а). Назначьте третиноин для местного применения (рис. 7b).
• Аллергические реакции: они могут быть вызваны как средством для пилинга, так и средствами для местного применения, наносимыми на кожу до и после процедуры. Аллергический контактный дерматит на средство для пилинга - редкое явление, чаще встречающееся при применении резорцина. Обязательно следует проводить кожную пробу. Назначьте местную и системную терапию стероидами.
б) Выраженные местные нежелательные реакции:
• Повреждение роговицы. Наложите на глаз повязку и направьте пациента к офтальмологу.
• Изменение текстуры кожи: чаще всего это происходит после глубокого пилинга, кожа при этом имеет «фарфоровый» вид. Единственное, что можно посоветовать, -это пользоваться макияжем.
• Атрофические рубцы. Выждите 2 мес. после процедуры пилинга, прежде чем планировать лечение. К возможным методам их лечения относятся нидлинг кожи, инъекции гиалуроновой кислоты/коллагеновых филлеров, применение ТХУ по методике CROSS.
• Гипертрофические рубцы. Гипертрофические рубцы требуют немедленного лечения. Порекомендуйте пациенту накладывать на проблемную область силиконовые гелевые листы в течение 6 мес. Затем с интервалом в 4 или 6 нед. выполняйте инъекции триамцинолона ацетонида в дозе 10-40 мг/мл в область поражения.
• Диффузная или пятнистая гипопигментация. Обычно имеет стойкий характер. Восстановление пигментации иногда происходит после проведения нидлинга кожи. Может потребоваться применение макияжа.
• Диффузная или пятнистая гиперпигментация. Назначьте для местного применения 3—4% гидрохинон, третиноин и стероиды. Уменьшить выраженность пигментации позволяет мягкий пилинг на основе салициловой кислоты в концентрации 25% в сочетании с пировиноградной кислотой в концентрации 40% и ретиноевой кислотой в концентрации 5%. Необходимо полностью избегать воздействия солнца.
• Охроноз. Это осложнение возникает при длительном использовании гидрохинона в высоких концентрациях и чаще всего встречается у пациентов с темными типами кожи. На коже появляется синевато-черное окрашивание. Лечение обычно не приносит пользы.
в) Системные нежелательные реакции:
• Нарушения ритма сердца: данное осложнение может возникать при применении пилингов на основе фенола или резорцина. В литературе описано наступление летального исхода после возникновения серьезной нежелательной реакции со стороны функции сердца. В ходе подобных процедур обязательным условием является проведение кардиомониторинга и анестезиологическая поддержка.
• При применении фенола описано возникновение отека гортани и синдрома токсического шока.
• Салицилизм. Салицилизм характеризуется учащением дыхания, шумом в ушах, спастическими болями в животе и нарушениями функции нервной системы. Возникновение данного явления описано после применения средства для пилинга на основе салициловой кислоты в концентрации 20% на большой площади поверхности тела (50%) или после применения этой кислоты в концентрации 50%. В нашей практике мы ни разу не встречались с этим осложнением, несмотря на наш богатый опыт применения салициловой кислоты для пилинга.
• Гипотиреоз является весьма нечастым побочным эффектом, возникающим при применении резорцина в очень высокой концентрации.
