МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Дерматология:
Дерматология
Основы дерматологии
Опухоли кожи
Болезни волос
Болезни кожи детей
Болезни кожи взрослых
Болезни кожи новорожденного
Болезни ногтей
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Пигментные пятна - меланозы
Родинки - невусы
УЗИ в дерматологии
Косметология:
Ботулотоксин в медицине
Инъекции филлеров
Пилинг лица и шеи
Пластическая хирургия лица и шеи
Подология
Уход за волосами
Уход за лицом
Уход за телом
Уход за ногтями
Косметика и макияж
Советы косметолога
Форум
 

Пилинг при розацеа: показания, противопоказания, методика

Розацеа - это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи лица, возникающее у взрослых людей обоего пола. Данное заболевание с клинической точки зрения характеризуется наличием одного или нескольких признаков, таких как рецидивирующе-персистирующая гиперемия, эритема, телеангиэктазии, папулы, пустулы и узелки. Кроме того, иногда поражаются глаза. Клиническая картина розацеа вариабельна. Тем не менее дебют заболевания обычно проявляется гиперемией кожи и эритемой. Многие пациенты также жалуются на ощущение покалывания. Зуд отмечается редко.

а) Эпидемиология. Розацеа встречается достаточно часто: в общей популяции распространенность колеблется от 1 до 10%. Данное заболевание в основном возникает у людей с фототипами кожи I и II в возрасте от 30 до 65 лет. Розацеа чаще встречается у женщин, однако тяжелее протекает у мужчин. У 15-30% пациентов имеется семейный анамнез.

б) Этиопатогенез. Рассматривались многочисленные варианты этиопатогенеза розацеа, однако ни один из них не был подтвержден.

1. Раса. Ранее считалось, что розацеа очень редко встречается у представителей негроидной расы [1, 2]. В 1998 г. Ayres [1] написал: «Я не помню, чтобы ко мне для лечения розацеа обращались чернокожие». Впоследствии у других авторов [3] из 108 пациентов, которых они наблюдали, 11 имели темный цвет кожи. Возможно, проявления розацеа, включая гиперемию, эритему и телеангиэктазии, просто менее заметны на темной коже.

2. Сосудистые нарушения. Некоторые авторы [3] с помощью лазерной допплеровской флоуметрии показали, что кровеносные сосуды в сосочковом слое дермы у пациентов с розацеа имеют большие размеры, чем у лиц контрольной группы.

3. Тепло. При нагревании периферические кровеносные сосуды расширяются. На этом фоне может поддерживаться и/или усугубляться ранее имеющееся розацеа, но сам по себе нагрев не приводит к развитию заболевания.

4. Питание и употребление алкоголя. Эпидемиологические исследования, опубликованные до настоящего времени, не поддерживают возможную роль конкретных продуктов питания, включая острую пищу или алкогольные напитки, в этиопатогенезе розацеа [4].

5. Психологические факторы. Почти все авторы утверждают, что розацеа может вызвать депрессию, однако последняя не является причиной заболевания [4].

6. Лекарственные препараты. Этиопатогенетическая роль кортикостероидов как при местном, так и при системном применении [5,6] хорошо известна с 1970-х годов, когда Leyden и соавт. [6] описали 10 пациентов, у которых после длительного применения фторсодержащих кортикостероидов на лице возник розацеаформный дерматит. Эти авторы [6] назвали данное клиническое состояние «стероидным розацеа». К другим лекарственным препаратам, которые также могут вызывать розацеа или розацеаформную сыпь, относятся периферические вазодилататоры, витамины В6 и В12, амиодарон [7] и пимекролимус [8].

7. Demodex folliculorum. Предположение о роли клеща Demodex folliculorum в этиопатогенезе розацеа впервые встречается у Kaufmann-Wolf в 1925 г. [9]. Ранее несколько авторов заявляли, что этот клещ имеется только у пациентов с розацеа. Впоследствии обнаружение клеща Demodex folliculorum и у здоровых людей поддержало теорию, согласно которой этот клещ не является специфическим для розацеа, но в основном выявляется у них [3, 10-13]. После этого некоторые авторы [10,11, 14,15] заявили, что количество особей клеща Demodex folliculorum у пациентов с розацеа выше. Патологическим считалась плотность клещевой популяции более 5 клещей/см2 [10]. Эти результаты не были подтверждены во всех исследованиях. Некоторые авторы [15] отмечали, что только у 10 из 38 пациентов с розацеа количество клещей Demodex folliculorum было выше указанного в качестве границы нормы.

Кроме того, у 5 из 38 контрольных пациентов их количество было больше 5/см2. Кроме того, другие авторы [12] не обнаружили статистически значимых различий в количестве клещей между группой пациентов с розацеа и двумя контрольными группами. Согласно данным нескольких авторов, Demodex folliculorum чаще встречался у пациентов с папулезно-пустулезной [10,11] и стероидной формами розацеа [5, 14]. В 1981 г. Rufli и соавт. [13] показали, что клещи Demodex folliculorum на коже с возрастом выявляются чаще и обнаруживаются почти у 100% пожилых людей. Эти результаты были подтверждены в исследовании, проведенном Crawford и соавт. [16], которые заявили, что «Demodex обнаруживается у большой доли здоровых людей.

Фактически при использовании современных чувствительных методов оказывается, что распространенность их носительства среди здоровых взрослых приближается к 100%. Следовательно, выявления этого клеща недостаточно, чтобы приписывать ему роль в патогенезе розацеа». Кроме того, по крайней мере в 4 исследованиях [13, 14, 17, 18] было четко показано, что специфическая терапия, направленная против Demodex folliculorum, - как местная, так и системная - не уменьшает количество клещей, но с клинической точки зрения улучшает течение заболевания. Учитывая результаты всех этих исследований, поиск Demodex folliculorum у пациентов с розацеа не имеет никакой пользы в отношении качества оказываемого лечения.

8. Helicobacter pylori. Факты, говорящие в пользу связи между Helicobacter pylori и развитием розацеа, можно резюмировать следующим образом: (а) высокая распространенность инфекции Helicobacter pylori у пациентов с розацеа [19-21]; (б) высокий титр антител к Helicobacter pylori у таких пациентов [22-24]; (в) эрадикация Helicobacter pylori иногда приводит к клиническому улучшению течения розацеа [24-27]. Данные, выступающие против данной связи, можно резюмировать следующим образом:

(а) бактерия Helicobacter pylori довольно часто обнаруживается в общей популяции;
(б) различия в титрах антител против Helicobacter pylori между пациентами с розацеа и контрольными лицами очень малы [28, 29];
(в) эрадикация Helicobacter pylori у пациентов с розацеа в некоторых случаях вызывает клиническое улучшение [30];
(г) лекарственные препараты, используемые для эрадикации Helicobacter pylori, эффективны и при розацеа [31, 32];
(д) при розацеа для улучшения часто бывает достаточно местной терапии.

Согласно Bamford и соавт. [30], «лечение инфекции Helicobacter pylori не оказывает столь четкого краткосрочного положительного воздействия на симптомы розацеа, чтобы можно было говорить о причинной связи между этой инфекцией и розацеа». Кроме того, Crawford и соавт. [16] в своей статье написали, что «четких данных в пользу причинной связи между инфекцией Helicobacter pylori и розацеа нет». И наконец, статья Jones [33] была озаглавлена следующим образом: «Helicobacterpylori при розацеа: связи нет».

в) Клиническая картина. В 2002 г. комитет экспертов Национального общества розацеа США [34] предложил клиническую классификацию этого заболевания, разделяющую его на 4 подтипа:

(а) Подтип 1: розацеа, характеризующееся стойкими гиперемией и эритемой в центре лица, с телеангиэктазиями или без них.
(б) Подтип 2: папулезно-пустулезное розацеа: стойкая эритема с папулами, папуло-пустулами и пустулами.
(в) Подтип 3: фиматозное розацеа: чаще всего поражается кончик носа (рис. 1). Типичными признаками являются гиперсеборея, стойкая эритема, телеангиэктазии, папулы, пустулы и узелки. Реже поражаются уши, лоб, щеки и подбородок.
(г) Подтип 4: глазное розацеа: может характеризоваться ощущением инородного тела в глазу, жжением, зудом, ксерофтальмией, фотофобией, мутностью зрения, периорбитальным отеком, блефаритом и конъюнктивитом.

Пилинг при розацеа
Рисунок 1. Гигантская ринофима.

Кроме того, некоторые авторы выделяют гландулярную форму, которая клинически характеризуется папулами, крупными пустулами, а иногда узелками и кистами на скулах и щеках, особенно у мужчин. Кроме того, некоторые авторы предлагают выделить гранулематозную разновидность: невоспалительные папулы и узелки, желтые, коричневые или красноватые, имеющие твердую консистенцию, располагаются преимущественно в периоральной и поднижнечелюстной областях.

г) Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика розацеа обычно не вызывает затруднений. К настоящему времени не разработано биохимических маркеров, с помощью которых можно было бы подтвердить клинический диагноз розацеа.

В круг дифференциальной диагностики входят акне, фолликулиты, вызванные грам-отрицательными бактериями и грибами, периоральный дерматит и множественная стеатоцистома.

д) Местная терапия:

1. Метронидазол. Метронидазол — это производное нитроимидазола, обладающее противовоспалительными свойствами. В основном он используется для лечения папулезно-пустулезной формы розацеа, при которой его эффективность в концентрации 0,75-1% аналогична эффективности пероральной терапии тетрациклином [35], а также терапии азелаиновой кислотой в концентрации 15% [36]. Метронидазол хорошо переносится, местные побочные эффекты (жжение, сухость и покраснение) встречаются нечасто и обычно достигают легкой степени выраженности [37]. До сих пор не было описано ни фотоаллергических, ни фототоксических реакций на фоне его приема [38].

2. Азелаиновая кислота. Азелаиновая кислота является насыщенной дикарбоновой кислотой. Ее терапевтический потенциал при розацеа, судя по всему, основан на ингибировании синтеза реактивных форм кислорода нейтрофилами. Эффективность азелаиновой кислоты в концентрации 15% схожа с эффективностью геля с метронидазолом в концентрации 1% [39, 40].
Единственный побочный эффект - легкое временное ощущение жжения [41].

3. Антибиотики для местного применения. Антибиотики для местного применения (эритромицин [42] и клиндамицин [43]) при розацеа обычно не используются. Они ухудшают хемотаксис нейтрофилов и синтез бескислородных радикалов [44]. Препараты данной группы обычно хорошо переносятся. К нечасто встречающимся побочным эффектам, которые обычно имеют легкую степень выраженности, относятся эритема, сухость и жжение кожи [45].

4. Бензоилпероксид. Показано, что бензоилпероксид, используемый в качестве монотерапии [46] либо в сочетании с клиндамицином [47] или эритромицином [48], эффективен при розацеа. Побочные эффекты возникают довольно часто (как минимум у трети пациентов) и включают эритему, сухость, шелушение кожи и ощущение жжения [47].

5. Перметрин. Перметрин в концентрации 5% значительно снижает количество клещей Demodex folliculorum на коже у пациентов с розацеа. Его эффективность схожа с таковой 0,75% геля с метронидазолом [49, 50]. При папулезно-пустулезной форме розацеа, судя по всему, эффективен 10% кротамитон [51].

6. Сера. Несмотря на частое использование в прошлом [52, 53], в настоящее время сера применяется реже. Она может использоваться как отдельно, в концентрации 10% [54], или в концентрации 5% вместе с сульфацетамидом натрия в концентрации 10% [55]. Довольно распространенными побочными эффектами серосодержащих соединений являются ощущение жжения, сухость и покраснение кожи [44].

7. Третиноин. Третиноин может использоваться в различных концентрациях (от 0,01 до 0,05%, хотя при розацеа чаще всего используется концентрация 0,025%). Его эффективность сопоставима с пероральной терапией изотретиноином в суточной дозе 10 мг [56]. Побочные эффекты возникают чаще и гораздо более серьезны, чем у всех других препаратов для местного применения, используемых при розацеа (жжение, ксероз, покраснение, шелушение). Из-за этих побочных эффектов третиноин является препаратом второй линии лечения розацеа.

8. Такролимус и пимекролимус. Литературные данные по применению этих препаратов для лечения розацеа к настоящему времени ограничены [57-59]. Описано несколько случаев, когда развитие розацеа провоцировалось терапией пимекролимусом [8]. Местные побочные эффекты (жжение и покраснение) при применении такролимуса и пимекролимуса довольно распространены и порой бывают серьезными.

Согласно данным Cochrane [60], только метронидазол и азелаиновая кислота обладают эффективностью при местном лечении розацеа.

е) Системная терапия. В исследовании, проведенном Cochrane [60] и включившем в себя 33 клинических исследования по системной терапии розацеа, лишь 8 из них были расценены как соответствующие критериям с методологической точки зрения [8]. Результаты этого исследования позволяют сделать вывод, что при розацеа эффективны только тетрациклины и метронидазол при пероральном приеме. Тетрациклины действуют за счет своих противовоспалительных свойств. Фактически они ингибируют металлопротеиназы (ММР2, ММР9), фосфолипазу 2 и хемотаксис [61]. Кроме того, они ингибируют синтез и высвобождение интерлейкинов 1b, 6 и ФНОα. Будущим терапии розацеа может быть использование химически модифицированных тетрациклинов.

Доказано, что метронидазол, благодаря своим противовоспалительным свойствам (ингибирование выработки активных форм кислорода нейтрофилами и системой ксантин + ксантиноксидаза), эффективен при данном заболевании.

В случае непереносимости тетрациклинов, аллергии на эти вещества и наличии противопоказаний к их применению (беременность, кормление грудью, возраст менее 12 лет) могут использоваться макролиды. Также могут применяться эритромицин, кларитромицин и азитромицин. Они ингибируют хемотаксис нейтрофилов и синтез провоспалительных цитокинов.

При тяжелых разновидностях розацеа, когда пероральная терапия тетрациклинами и метронидазолом позволяет добиться только частичной ремиссии, может проводиться пероральная терапия изотретиноином.

ж) Пилинг. Данных литературы о проведении пилинга при розацеа достаточно мало. Это объясняется тем, что упомянутая процедура может вызвать обострение этого заболевания, а также привести к стойкой эритеме и замедленному заживлению кожных повреждений [62]. Тем не менее в отдельных случаях при легких формах папуло-пустулезной розацеа пилинг с применением салициловой, азелаиновой и миндальной кислоты позволяет улучшить внешний вид кожи [63].

Салициловая кислота представляет собой органическую карбоновую кислоту, имеющую гидроксильную группу в положении β. Применяется она в концентрациях от 20 до 30% (редко до 50%).

Пилинг при розацеа
Рисунок 2. Пилинг при розацеа.
Пилинг при розацеа
Рисунок 3. Пилинг при розацеа.

Азелаиновая кислота иногда используется в концентрации 30%, главным образом у пациентов с гиперсебореей [64].

Миндальная кислота — это гидроксикислота, получаемая из миндаля. В лечебных целях она может использоваться отдельно или в сочетании с азелаиновой кислотой и считается средством для поверхностного пилинга. Побочные эффекты при ее применении (эритема, шелушение, ощущение жжения) возникают редко и обычно имеют слабую выраженность.

Перед нанесением средства для пилинга кожа должна быть очищена с помощью спирта, эфира или ацетона. Кислоту наносят с помощью кисти, марлевой салфетки или ватного тампона. Время, требующееся для возникновения фрост-эффекта, зависит от того, какая кислота была выбрана для процедуры. Так, при применении миндальной и азелаиновой кислот фрост-эффект появляется позже. После буферизации кислоты на кожу следует нанести водный раствор с основным значением pH (10% раствор бикарбоната натрия). В течение следующих нескольких недель необходимо будет ежедневно наносить на кожу фотопротекторные и увлажняющие средства. Иногда эффективно местное нанесение средств с антибиотиками (2-3 нанесения в день в течение 7-10 дней) после каждой процедуры пилинга.

- Также рекомендуем "Пилинг при актиническом кератозе: показания, противопоказания, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.9.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.