Химический пилинг является распространенной дерматохирургической процедурой, суть которой - в провокации усиленного отшелушивания кожи с помощью нанесения на нее химического вещества, обладающего едкими или прижигающими свойствами. Она известна с древних времен и на протяжении десятилетий модифицировалась разными специалистами, но только в 1980 г. знаковая работа, проведенная Stegman в отношении гистотологических изменений, возникающих в области повреждения кожи после процедур химического пилинга, дала научную основу для классификации пилингов [1].
Поверхностный пилинг является безболезненной процедурой, для выполнения которой не требуются какие-либо хирургические инструменты. В ее основе - научные знания о механизмах заживления кожи после химических ожогов. Наиболее легкий пилинг вызывает быстрое отшелушивание клеток рогового слоя, в то время как более глубокий пилинг вызывает процессы некроза и воспаления в эпидермисе, сосочковом и сетчатом слоях дермы. После отшелушивания клеток поверхность эпидермиса покрывается новыми клетками, происходит ремоделирование коллагеновых и эластических волокон и отложение гликозаминогликанов в дерме [2].
а) Показания для проведения пилинга у пациентов азиатского происхождения. Клинические проявления фотоповреждения на светлой и темной коже могут различаться. Выходцы из Южной Азии относятся к европеоидной расе, хотя цвет их кожи колеблется от коричневого до темно-коричневого [3]. Тяжелые фотоповреждения у выходцев из стран Азии встречаются реже [4]. Рак кожи и телеангиэктазии также являются менее распространенными явлениями. У азиатов на лбу, периорбитальной области и в зоне образования морщин по типу «гусиной лапки» возникают более грубые и глубокие морщины по сравнению с людьми со светлой кожей, у которых в указанных областях морщинки обычно более тонкие. Кроме того, у пациентов азиатского происхождения с фототипами кожи IV и V по Фитцпатрику фотоповреждение кожи развивается медленнее и может никак не проявляться до 5-го или 6-го десятилетия жизни [3].
У пациентов индийского происхождения фотоповреждение кожи характеризуется неглубокими морщинами, шероховатостью кожи и изменениями пигментации, включая пятнистую пигментацию на коже лица, лентиго, актинический кератоз, а также увеличение размеров кожных пор.
К основным показаниям для проведения химического пилинга у пациентов азиатского происхождения относятся следующие состояния:
• Нарушения пигментации, включая мелазму и ПВГП.
• Акне.
• Повышенная жирность кожи, шероховатость кожи.
• Фотоповреждение кожи, особенно с развитием морщин.
В азиатской популяции очень эффективны максимально поверхностные и поверхностные пилинги, так как при их проведении возникает наименьшее количество осложнений. Пилинги на среднюю глубину проводятся лишь у отдельных пациентов опытными дерматологами, поскольку потенциально они могут вызвать ПВГП. Тем не менее у людей с темной кожей применения глубоких пилингов лучше избегать, так как они могут привести к серьезным последствиям, включая поствоспалительную гипер- или гипопигментацию, нарушение равномерности пигментации и рубцевание [5]. Кроме того, они сопряжены с более длительным периодом восстановления.
б) Подготовка к процедуре пилинга - обработка кожи с помощью средств для местного применения. Подготовка кожи к процедуре пилинга является одним из наиболее важных этапов всей процедуры. Средства, применяемые в качестве подготовки к пилингу, используются в течение как минимум 2-4 нед. до планируемой процедуры.
1. Преимущества средств для подготовки к пилингу и вспомогательных средств для местного применения:
• Обеспечивают более быстрое проникновение пилинга в кожу.
• Ускоряют реэпителизацию.
• Сокращают время заживления ран.
• За счет рассеивания гранул с меланином вызывают осветление кожи, снижая благодаря этому риск развития ПВГП.
• Укрепляют концепцию лечения.
К средствам, применяемым для подготовки кожи перед пилингом или в качестве вспомогательных средств для местного применения у пациентов азиатского происхождения с темной кожей, относятся:
1. Гидрохинон: у пациентов азиатского происхождения используется в концентрации 2-4%; у людей с более светлой кожей - в концентрации 8%. Гидрохинон блокирует активность тирозиназы и сокращает выработку меланина, благодаря чему помогает поддерживать результаты, полученные с помощью химического пилинга, и снижает риск развития ПВГП. В одном из исследований с участием индийских пациентов с мелазмой было показано, что в этой популяции гидрохинон в концентрации 2% более эффективен, чем третиноин в концентрации 0,025%, в отношении снижения риска развития гиперпигментации после пилинга с ТХУ и гликолевой кислотой [6, 7].
2. Солнцезащитные средства широкого спектра: уменьшение повреждения кожи, вызванного воздействием ультрафиолетового излучения, и уменьшение потемнения кожи.
3. Третиноин: показано, что в концентрации 0,025—0,05% третиноин эффективен у пациентов азиатского происхождения с темной кожей. На более светлой коже применяется в концентрации 0,1%. Третиноин уменьшает когезию корнеоцитов, уменьшает толщину рогового слоя, перераспределяет меланин, влияет на выработку нового коллагена и вызывает умеренное отслаивание кожи.
4. Гликолевая кислота в концентрации 8-12% используется из-за ее отшелушивающего действия.
5. Прочие: салициловая и молочная кислоты.
в) Наиболее часто используемые в лечении пациентов азиатского происхождения средства для пилинга:
1. Гликолевая кислота. К АГК, или фруктовым кислотам, относятся следующие: гликолевая, содержащаяся в сахарном тростнике, молочная - в кислом молоке, лимонная - в цитрусовых, яблочная - в яблоках, уксусная - в продуктах брожения винограда.
- Преимущества. Гликолевая кислота у пациентов азиатского происхождения используется чаще всего. Она считается наиболее универсальным средством для химического пилинга, обладая высоким уровнем проникновения в кожу из-за низкой молекулярной массы, значительной биодоступностью по мере снижения pH, простотой нейтрализации, преимущественно поверхностным эффектом (в связи с чем считается безопасным средством) и очень малым количеством осложнений. Кроме того, гликолевая кислота используется в качестве экспресс-пилинга, и результаты ее применения зависят от времени контакта с кожей [8, 9].
Рисунок 1. Пациентка с мелазмой и ПВГП (a). Уменьшение выраженности после пилинга с применением гликолевой кислоты (b).
- Показания. Гликолевая кислота применяется для лечения мелазмы, неглубоких морщин, доброкачественного кератоза и воспалительного акне легкой степени. Исследования пилингов с применением гликолевой кислоты, проведенные в Индии и странах Азии, показали, что данные процедуры эффективны и хорошо переносятся пациентами с разными состояниями [9-11] (рис. 1).
- Фармацевтические формы. В Индии гликолевая кислота в основном выпускается в виде раствора, приготовленного из кристаллов, в концентрации 70% во флаконах по 100 мл, или готового к применению средства для пилинга Neostrata. Раствор с концентрацией 70% легко разбавляется водой, спиртом или пропиленгликолем. Он должен храниться в плотно закрытых флаконах, но не обладает чувствительностью к свету. Раствор можно разбавлять до любых концентраций - от 20 до 65%. Чем выше используемая концентрация, тем глубже будет проникновение вещества и степень повреждения тканей. Кроме того, чем ближе показатель pH полученного раствора к 5,5 (кислотность кожи), тем менее выраженным будет ощущение покалывания и более равномерным окажется пилинг. Тем не менее в случае химического пилинга для его эффективности крайне важно, чтобы в растворе имелась свободная гликолевая кислота.
Гликолевая кислота выпускается в буферизованной, этерифицированной, частично нейтрализованной и свободной формах. Чем меньше показатель pH кислоты и, соответственно, выше концентрация свободной гликолевой кислоты, тем более благоприятные результаты можно получить. Свободная ненейтрализованная гликолевая кислота (pH 0,6-1,7 в водной среде) обычно используется опытными дерматологами, поскольку у пациентов с темной кожей она работает лучше, чем частично нейтрализованная гликолевая кислота. Тем не менее работать с ней надо осторожно, так как она может вызвать обширный эпидермолиз.
Время, на которое наносится гликолевая кислота, зависит от показаний для лечения и типа кожи. Для получения оптимальных результатов она обычно применяется еженедельно, 1 раз в 2 или 3 нед. либо ежемесячно. Кислота в течение нескольких минут нейтрализуется холодной водой или 5% раствором гидрокарбоната натрия. Средства для пилинга на основе гликолевой кислоты хорошо переносятся пациентами. Возникающие после ее применения эритема и ощущение жжения в течение 1-3 дней могут сопровождаться шелушением и отслаиванием кожи.
Sarkar и соавт. провели контролируемое исследование с участием 40 индийских женщин с мелазмой. Все участницы были разделены на 2 группы. В ходе этого исследования авторы сравнили эффективность серийного пилинга с применением гликолевой кислоты (по 3 процедуры с применением гликолевой кислоты в концентрациях 30 и 40%) в сочетании с модифицированной схемой отбеливающей терапии Клигмана (гидрохинон 5%, гидрокортизона ацетат 1%, третиноин 0,05%) с использованием этой схемы без пилинга. И хотя статистически значимое уменьшение балла по индексу MASI к 21-й неделе было отмечено в обеих группах, при комбинированной терапии эффективность оказалась выше [9].
В другом исследовании, проведенном в Индии с участием 25 пациентов с мелазмой, использовалась программа подготовки к пилингу. Она включала в себя ежедневное применение солнцезащитных средств и лосьона с гликолевой кислотой в концентрации 10%. После подготовки ежемесячно в течение 3 мес. проводились процедуры пилинга с помощью гликолевой кислоты в концентрации 50%. Подобная схема оказалась эффективной и хорошо переносилась пациентами [12]. Lim и Tham в группе из 10 женщин-азиаток из Сингапура с жалобами на мелазму и неглубокие морщины на лице проводили лечение, нанося на обе половины лица гидрохинон в концентрации 2% и гликолевую кислоту в концентрации 10%. Для сравнения на одной стороне лица была выполнена серия процедур пилинга с применением гликолевой кислоты в концентрациях 20-70%. С этой стороны степень улучшения оказалась выше [10].
Еще одно исследование с участием 40 тайваньских женщин с умеренным и выраженным акне включало процедуры пилинга с использованием гликолевой кислоты в концентрации 35-50%. Результатом стало значимое улучшение текстуры кожи и уменьшение выраженности акне. Был сделан вывод, что гликолевая кислота в качестве средства для пилинга идеально подходит для лечения акне [13].
2. Трихлоруксусная кислота. ТХУ считается «золотым стандартом» средств для химического пилинга на основании давности истории ее применения, химической стабильности и универсальности в качестве средства для пилинга.
- Показания:
1. В качестве средства для поверхностного пилинга при мелазме.
2. В качестве средства для пилинга на среднюю глубину при актиническом повреждении кожи и рубцовом постакне.
3. В качестве средства для глубокого пилинга (в концентрации 70% и выше) при рубцовом постакне.
В качестве средства для поверхностного пилинга ТХУ используется для лечения дисхромий, в качестве средства для пилинга на среднюю глубину - для лечения актинического повреждения кожи, морщин и рубцов.
- Преимущества:
• Безопасность и низкая стоимость.
• Отсутствие системной токсичности.
• Стабильность.
• Наличие легко определяемой визуально конечной точки - фрост-эффекта.
• Отсутствие необходимости нейтрализации.
• Глубина пилинга коррелирует с интенсивностью фрост-эффекта.
• В более высоких концентрациях ТХУ чаще всего используется в сочетании с другими средствами для пилинга, например с твердым CO2, раствором Джесснера или гликолевой кислотой в концентрации 70%.
- Фармацевтические формы. Обычно средства для пилинга на основе ТХУ представляют собой водные растворы, которые готовятся с использованием массо-объемного метода. 100% ТХУ находится в кристаллической форме. Чтобы получить концентрацию 30%, 30 г кристаллов ТХУ доливаются дистиллированной водой до общего объема 100 мл. Аналогичным образом можно приготовить растворы различных концентраций. Кристаллы гигроскопичны, в связи с чем должны храниться в плотно закрытых кислотостойких пластиковых или стеклянных флаконах. После приготовления раствор ТХУ больше не обладает гигроскопичностью, но чувствителен к свету, в связи с чем должен храниться во флаконах из темного стекла в месте, защищенном от проникновения солнечного света. Свежий раствор должен готовиться каждые 6 месяцев.
Доступны в продаже готовые к использованию формы, например Ogablue, Accupeel и набор для пилинга Easy ТСА (Skintech), -это бесцветные жидкости, которые при необходимости можно разбавлять водой. В идеале во избежание загрязнения для каждой процедуры пилинга раствор следует перелить из основного флакона в отдельный контейнер.
Исследований по отдельному применению ТХУ для химического пилинга у пациентов азиатского происхождения нет. В исследовании, проведенном в Ираке, 15 пациентам с рубцами постакне выполнялся комбинированный химический пилинг на среднюю глубину. В схему пилинга входил раствор Джесснера, после применения которого на кожу наносилась ТХУ в концентрации 35%. Всего в ходе исследования было выполнено до 3 сеансов. Оказалось, что подобный химический пилинг на среднюю глубину эффективен и безопасен у пациентов с темной кожей. Из побочных эффектов была отмечена временная ПВГП [14].
- Недостатки. В случае применения на темной коже, как, например, у людей азиатского происхождения, ТХУ в концентрации выше 25% может вызвать гипер- или гипопигментацию и рубцевание. В отличие от средств для пилинга на основе гликолевой кислоты, эффект ТХУ не зависит от длительности воздействия. Кроме того, после достижения фрост-эффекта изменения становятся необратимыми.
3. Пилинг с применением салициловой кислоты. Салициловая кислота является липофильной бета-гидроксикислотой, которая используется в качестве средства для пилинга, будучи смешанной с 20—40% раствором этилового спирта. Она является гидроксильным производным бензойной кислоты и представляет собой карбоновую кислоту, прикрепленную к ароматическому спирту, фенолу. Салициловая кислота - это белый кристаллический порошок, получаемый из коры ивы, листьев грушанки (гаультерия лежачая) и березы граболистной [15].
- Фармацевтические формы. Водно-спиртовой раствор салициловой кислоты (порошок салициловой кислоты Фармакопеи США 50%, метилсалицилат 16 капель, Aquaphor 11,2 г) в концентрации 20-30%, приготовленный с использованием массо-объемного метода; наборы для пилинга на основе салициловой кислоты (например, набор Skinceuticals).
Рисунок 2. Мелазма и фотоповреждения до (а) и после (b) проведения пилинга с применением салициловой кислоты.
- Показания. Вульгарное акне, расширенные кожные поры, шероховатость или повышенная жирность кожи, мелазма, ПВГП и фотостарение (рис. 2).
- Преимущества. Это средство для поверхностного химического пилинга продемонстрировало безопасность и эффективность при применении на коже темных типов, например у пациентов азиатского происхождения. К преимуществам салициловой кислоты стоит отнести предсказуемость реакции кожи, меньшее время восстановления кожи и большую эффективность по сравнению с пилингами на основе гликолевой кислоты [16]. Контроль равномерности нанесения средства легко осуществляется за счет появления белого «псевдофрост-эффекта».
В исследовании, проведенном в Корее Lee и Kim, 35 пациентам с акне на коже лица проводилось лечение с помощью пилингов с применением салициловой кислоты в концентрации 30%. Процедуры проводились каждые 12 недель. Согласно подсчету количества поражений и оценке по шкале Cunliffe, наблюдалось уменьшение выраженности как воспалительных, так и невоспалительных высыпаний. Кроме того, процедуры пилинга хорошо переносились [17]. В другом проспективном несравнительном исследовании с участием 268 пациентов азиатского происхождения еженедельно в течение 8 нед. проводились процедуры пилинга с применением салициловой кислоты в концентрации 30%. Показания к лечению были различны: мелазма, акне, эфелиды, поствоспалительные рубцы и пигментация.
В целом пилинг переносился хорошо, хотя достаточно часто у пациентов возникали умеренный дискомфорт, ощущение жжения, раздражение и эритема. Тем не менее серьезные побочные эффекты возникали редко и легко поддавались лечению [18]. В другом исследовании, проведенном в Корее с участием 24 пациентов, в целях лечения акне в течение 3 мес. проводились процедуры пилинга с применением салициловой кислоты в концентрации 30%. Было показано, что средства для пилинга на основе салициловой кислоты позволяют с эффективностью снижать выраженность акне и ПВГП [19].
- Недостатки. Применение салициловой кислоты противопоказано пациентам с аллергией на аспирин и беременным или кормящим женщинам.
Данное средство само по себе имеет ограниченную глубину пилинга и невысокую эффективность при лечении выраженного фотоповреждения.
4. Пилинги на основе третиноина. Несмотря на то что третиноин классифицируется как средство для поверхностного пилинга, данный эффект реализуется только при повторном применении, в связи с чем Mark Rubin считает, что данное вещество не следует рассматривать как истинное средство для пилинга.
- Фармацевтическая форма. В состав средства для пилинга, содержащего 1% третиноина, входят третиноин в концентрации 1%, 95% изопропилового спирта в качестве основы и 5% хлороформа с антиоксидантом, 1-бутил-гидрокситолуолом [20]. Хранится данное средство во флаконах из темного стекла в затемненном помещении для предотвращения фотораспада компонентов. При его нанесении на кожу возникает желтое окрашивание, что делает средство хорошо видимым [20, 21].
- Преимущества. Это средство для поверхностного пилинга, применение которого довольно хорошо переносится пациентами азиатского происхождения, хотя не было в достаточной степени испытано на крупных выборках.
- Показания. Совсем недавно средство для пилинга, содержащее третиноин в концентрации 1%, было испытано Сисе и соавт. при лечении фотоповреждений на коже типов I и II, мелазмы, эфелид и акне I степени. Авторы показали, что данное средство удобно в применении и не требует значительного времени для проведения процедуры. Кроме того, при его использовании не возникает так много побочных эффектов, как при пилингах с применением гликолевой кислоты [21]. Раствор третиноина может применяться 1 или 2 раза в неделю, при этом его оставляют на коже примерно на 4 ч. Третиноин применяется так же, как и другие средства для пилинга, но в настоящее время на него возлагаются большие надежды. В другом исследовании, проведенном в Индии, сравнивалась эффективность средства для пилинга на основе третиноина в концентрации 1% с применением гликолевой кислоты в концентрации 70%. Это было исследование по типу split-face, участие в котором приняли пациенты с мелазмой.
При оценке обеих половин лица было отмечено значимое снижение количества баллов по модифицированной шкале MASI, также наблюдалось визуальное улучшение при сравнении фотографий, выполненных до и после процедуры. При этом значимых различий между половинами лица выявлено не было. Таким образом, можно сделать вывод, что в качестве средства для пилинга третиноин хорошо переносится пациентами с темной кожей [20]. Тем не менее для подтверждения его эффективности могут потребоваться более крупные контролируемые исследования.
- Недостатки. Для получения должного эффекта третиноин должен оставаться на коже в течение 4-6 ч; желтое окрашивание кожи приемлемо не для всех пациентов.
5. Молочная кислота. Это еще один представитель семейства АГК. Имеется опыт применения молочной кислоты при лечении мелазмы у пациентов азиатского происхождения.
- Фармацевтические формы. Чистая молочная кислота в максимальной концентрации (92%; pH 3,5); готовые средства для пилинга на основе молочной кислоты.
- Преимущества. По степени активности молочная кислота не уступает гликолевой кислоте, но имеет более низкую стоимость и более доступна.
- Показания. Проведя 6 процедур пилинга с применением молочной кислоты 20 пациентам азиатского происхождения с мелазмой, Sharquie и соавт. показали эффективность и безопасность данного средства. Эритематозная реакция развивалась спустя 2-3 мин после начала процедуры. Средство на основе молочной кислоты оставляли на коже на 10 мин, после чего смывали водой [22].
6. Раствор Джесснера. Раствор Джесснера в течение нескольких лет используется в качестве средства для поверхностного пилинга.
- Фармацевтические формы. Стандартная форма раствора Джесснера содержит резорцин (14 г), салициловую кислоту (14 г) и молочную кислоту (85%; 14 г). Все 3 компонента смешиваются в достаточном количестве этилового спирта до получения общего объема 100 мл. Модифицированный раствор Джесснера содержит 17% молочной кислоты, 17% салициловой кислоты и 8% лимонной кислоты. Все три компонента смешиваются в этиловом спирте до получения объема смеси 100 мл. В продаже имеются готовые растворы (Delasco, Pubmed).
- Преимущества. Применение раствора Джесснера хорошо переносится пациентами азиатского происхождения, хотя в литературе данных по этому вопросу недостаточно. Средство имеет хороший профиль безопасности и улучшает проникновение в кожу ТХУ.
- Показания. Раствор Джесснера используется для лечения акне, мелазмы, ПВГП, лентиго, эфелид и фотоповреждений кожи. Kim и соавт. провели сравнительное исследование по оценке эффективности лечения и количества побочных эффектов у пациентов с акне на коже лица при использовании двух средств - гликолевой кислоты в концентрации 70% и раствора Джесснера. В исследуемую группу вошло 26 пациентов из Кореи. Уменьшение выраженности акне стало очевидным после проведения 3 процедур пилинга с применением обоих средств. Тем не менее на фоне применения раствора Джесснера выраженность шелушения кожи была больше [23].
- Недостатки. Возможными проблемами могут быть нестабильность при воздействии света и воздуха, вариабельность состава при производстве и риск развития резорциновой токсичности. Кроме того, возможно развитие избыточного шелушения.
7. Комбинированные пилинги. На рынке имеется большое количество комбинированных средств для пилинга, в состав которых входят различные АГК, а также бета-гидроксикислоты. Есть и другие пилинги с запатентованной формулой, точный состав которых неизвестен, при этом отдельных рандомизированных исследований по их применению среди пациентов азиатского происхождения не проводилось. Более того, имеются опасения в отношении их стабильности и эффективности. Некоторые из них предназначены для домашнего использования. Ранее было проведено сравнительное исследование с участием 44 индийских пациентов с акне. Все пациенты были разделены на две группы: в одной выполнялись процедуры химического пилинга с применением гликолевой кислоты в концентрации 35%, в другой - с применением сочетания салициловой кислоты в концентрации 20% и миндальной кислоты в концентрации 10%.
Всего было проведено 6 сеансов с интервалом в 2 нед. Исследование показало, что при активном акне и гиперпигментации постакне сочетание салициловой и миндальной кислот обладало большей эффективностью [24]. Глубина проникновения в кожу у миндальной кислоты меньше, но в сочетании с салициловой кислотой она играет важную роль при лечении ПВГП.
Рисунок 3. ПВГП после пилинга с применением ТХУ.
Рисунок 4. ПВГП у пациента с акне. Проводились пилинги с применением гликолевой кислоты.
г) Противопоказания для проведения химического пилинга:
• Воспалительное акне.
• Открытые порезы или царапины на лице.
• Любое хирургическое вмешательство на лице в последние 3 месяца.
• Активная герпетическая инфекция.
• Нежелание пациента следовать рекомендациям.
• Нереалистичность ожиданий пациента.
• Психическая нестабильность пациента.
• Фотосенсибилизация.
• Повышенная чувствительность к ингредиентам средства для пилинга.
• Прием изотретиноина в течение последнего года.
• Патологическое рубцевание.
• Замедленное заживление ран в анамнезе.
• Иммунодефицитные состояния.
• Лучевая терапия в анамнезе.
