Инфекции педикюрного кабинета подолога. Что можно подцепить во время педикюра?
а) Гигиена: исторический обзор. Микроорганизмы (мельчайшие живые существа) появились еще до того, как развились человек и животные, а инфицирование этими микроорганизмами происходило с незапамятных времен. До изобретения микроскопа врачи могли только предполагать, в чем заключалась причина инфекций. Поэтому человеку пришлось заниматься проблемами гигиены еще на ранних этапах истории, сначала исходя из опыта, позже - пользуясь научными методами.
Трепанированные (рассверленные) черепа, найденные на месте раскопок в могилах доисторического и раннеисторического периода, указывают на применение простых, однако успешных гигиенических мер в том, что касается техники перевязки. При рассмотрении черепов пациентов этого периода, однозначно переживших такую операцию (устанавливается по наличию костных мозолей), приходится признать, что опасная, зачастую смертельная раневая инфекция, кажется, не играла на ранних этапах развития хирургии той большой роли, которая позже позволила ей стать одним из бичей человечества (чума, холера, гангрена, дизентерия, туберкулез и др.).
Только после того, как в тесных средневековых городах начали образовываться большие скопления людей и были основаны госпитали, в тогдашних плохих санитарно-гигиенических условиях создалась идеальная среда для жизни и распространения возбудителей инфекционных заболеваний.
Еще Аристотель, примерно в 350 году до Р.Х., рекомендовал Александру Македонскому кипятить воду для войск и закапывать экскременты.
В Библии упоминаются многочисленные рекомендации по питанию и обхождению с больными проказой, которые можно рассматривать как санитарно-гигиенические нормы того времени.
В развитии гигиены можно выделить следующие основные этапы:
- открытие микроскопа и, благодаря этому, открытие микроорганизмов голландским исследователем Антони ван Левенгуком (1672-1723);
- введение Игнацем Филиппом Земмельвейсом антисептики в акушерстве в 1847 году;
- открытие химиком Луи Пастером термолабильности микроорганизмов в 1854 году. Ему удалось доказать, что брожение вызывается микроскопическими организмами. Кроме того, он установил, что кратковременное нагревание вина до примерно 60 °C уничтожает эти организмы (пастеризация, которая по сей день применяется для предохранения продуктов питания от порчи);
- систематическая дезинфекция рук, области, на которой проводится операция, и операционного материала и инструментов карболовой кислотой и карболовым маслом, по описанию Листера от 1867 года;
- первые попытки стерилизации с использованием горячего воздуха и струйного водяного пара, предпринятые Робертом Кохом в 1881 году;
- появление первых стерилизаторов в больнице: в 1882 году в клинике Боннского университета (при участии Фридриха Тренделенбурга) и в 1890 году в клинике «Шарите» в Берлине (при участии Эрнста фон Бергманна);
- требование Эрнста фон Бергманна о соблюдении асептики в клинике «Шарите» в Берлине в конце XIX века;
- эра резиновых перчаток, наступившая благодаря американцу Уильяму Стюарту Холстеду;
- открытие Паулем Эрлихом возможности выявления бактерий при окрашивании (Нобелевская премия по физиологии и медицине в 1908 году).
Современные санитарно-гигиенические меры основаны на перечисленных этапах и являются необходимым условием предотвращения инфекций. За последние десятилетия объем знаний в этой сфере стремительно возрос, но, к сожалению, одновременно возросла и способность микроорганизмов приспосабливаться к разработанным человеком мерам. Важную роль в развитии мультирезистентных возбудителей (например, МРЗС - штаммов метициллин-резистент-ного золотистого стафилококка) сыграло, не в последнюю очередь, необдуманное применение антибиотиков.
Кроме того, вызывает опасения развитие ранее неизвестных возбудителей инфекции: ретровирусов (СПИД), прионов (белковые цепи: болезнь Крейтц-фельдтаЯкоба).
Это привело к разработке новых мер, а также особо систематичного образа действий с соблюдением гигиены. При вступлении стран в Европейский союз произошла, помимо ужесточения национальных нормативных условий, также гармонизация правил, с адаптацией различных предписаний к нормам стандартов DIN.
Чтобы минимизировать риск распространения инфекций использованием стерильного материала, государство устанавливает, в виде обязательных норм, правил и рекомендаций по применению стерильных материалов и инструментов, общепринятые предписания - для безопасности при оказании помощи пациенту, с учетом соответствующей персональной защиты.
Подтверждение надежного соблюдения санитарно-гигиенических норм при оказании помощи пациентам остается обязанностью врача или подолога. У пациентов есть закрепленное законом право на получение помощи с подтвержденным использованием безупречно стерильных материалов и инструментов.
В случае инфицирования подолог или представители иных медицинских вспомогательных профессий также могут быть привлечены к ответственности.
Результаты гигиенических исследований реализуются в Законе «О профилактике и борьбе с инфекционными болезнями человека» (Закон «Об инфекционных болезнях») и в особых предписаниях и нормах.
б) Важные инфекционные заболевания. При выполнении медицинского ухода за стопой необходимо принимать во внимание риск заражения пациента или от пациента мастера некоторыми заболеваниями, передающимися, прежде всего, через зараженные инструменты, кровь или продукты секреции.
К ним относятся:
- Гепатит А.
- Гепатит В.
- Гепатит С.
- Гепатит D.
- Гепатит Е.
- ВИЧ (СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита).
- ТВС (туберкулез).
- Вирусы Коксаки.
- Бородавки.
Рисунок 1.
в) Пути передачи:
1. Гепатит А:
- Передача: фекально-оральный механизм заражения, реализуемый водным и контактно-бытовыми путями передачи возбудителей инфекции. Заражение, как правило, характеризуется острым началом в промежутке от 2 до 4 недель после инфицирования.
- Группы риска. Туристы и отпускники, проводящие отпуск на родине, после возвращения из районов с высокой степенью распространения гепатита А; лица, употребляющие в пищу ракообразных и панцирных (прежде всего, летом); лица, принадлежащие к профессиональным группам, которым угрожает опасность заражения гепатитом А (работники проектных служб, медицинских учреждений, детских учреждений, очистных сооружений, медики и представители вспомогательных медицинских профессий, родственники инфицированных и лица, совместно проживающие с инфицированными.
2. Гепатит В:
- Передача: через кровь, продукты с добавлением крови, продукты секреции тела (при сексуальном контакте) и во время родов. Воспаление может протекать хронически и привести к циррозу печени. (Схему диагностики гепатита В см. в главе «Охрана труда».)
- Группы риска: медики и представители вспомогательных медицинских профессий; сексуальные партнеры инфицированных, наркоманы, проститутки, ВИЧ-инфицированные, гомосексуалисты, дети при переливании крови и продуктов крови от инфицированных матерей.
3. Гепатит С:
- Передача: через продукты с добавлением крови, сперму, возможно через другие продукты секреции тела. Наиболее распространенная форма посттрансфузионный гепатит. В 50% случаев протекает хронически.
- Группы риска: те же, что и при гепатите В, пациенты, которым подключали «искусственную почку», пациенты с пониженным иммунитетом, прежде всего реципиенты при переливании крови.
4. Гепатит D:
- Передача: для размножения возбудителю необходим вирус гепатита В, поэтому данная инфекция является сателлитной. Проявление возможно только при одновременном инфицировании вирусом гепатита В.
- Группы риска: носители вируса гепатита В.
5. Гепатит Е:
- Передача: фекально-оральным путем и через продукты секреции тела. В Европе встречается очень редко. Часто в Африке. Не настолько заразен, как гепатит А. Клиническая картина похожа на картину при гепатите А.
- Группы риска: как при гепатите А, прежде всего туристы.
6. ВИЧ (СПИД):
- Передача: через инфицированную кровь, продукты с добавлением крови, продукты секреции тела, сексуальные контакты, донорские органы, во время беременности риск заражения ребенка от матери, при кормлении.
- Группы риска: медицинский персонал и младший вспомогательный персонал, гомосексуалисты и бисексуалы, внутривенно - наркоманы, лица с плохой свертываемостью крови, реципиенты продуктов переливания и продуктов с добавлением крови.
7. Вирусы Коксаки:
- Передача: фекально-оральная инфекция и капельная инфекция. Существуют 2 группы.
Группа А: с герпетической ангиной (пузырьковидной везикулезной ангиной), болезнью рук, рта, ног.
Группа В: Борнхольмская лихорадка: генерализированные мышечные боли, более сильные в области живота.
- Группы риска. Вирус распространен повсеместно. Поэтому специальные группы риска не выделены.
8. ТВС (туберкулез):
- Передача: передача происходит посредством капельной инфекции (кашель).
- Группы риска: в Европе - наркоманы, алкоголики и пациенты с пониженным иммунитетом подвергаются большой опасности заражения. Туберкулез заносится переселенцами, беженцами и лицами из развивающихся стран.
9. Бородавки (Verrucae). Очень часто причиной доброкачественного новообразования является заражение вирусом DNA. Тенденция к самоизлечению составляет примерно 25%, при этом, несмотря на соответствующую терапию, наблюдается высокий процент рецидивов.
Рисунок 2. Снимок вируса бородавки, полученный с помощью электронного микроскопа
г) Возбудители бородавок различных типов. Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к семейству паповавирусов. Семейство паповавирусов включает в себя более 100 известных типов. Размер этих ДНК-содержащих вирусов (ДНК = дезоксирибонуклеиновая кислота) составляет примерно 55 нм, они не имеют оболочки.
Они инфицируют только активно пролиферирующие (растущие) клетки покровной ткани (эпителия) и размножаются в их ядрах. Папилломавирусы вызывают и у человека, и у животных чаще всего доброкачественные, иногда спонтанно самоизлечивающиеся, опухоли кожи и слизистых оболочек, которые мы называем бородавками.
Инкубационный период (время от проникновения возбудителя в тело до проявления первых симптомов инфекционного заболевания) составляет от шести недель до нескольких месяцев. Факторами предрасположенности к инфицированию бородавками являются:
- нарушения защитного барьера кожи;
- нарушения кровообращения;
- курение;
- сахарный диабет;
- ВИЧ-инфекция;
- локальное или системное снижение иммунитета.
Бородавки, вызванные папилломавирусом, как правило, доброкачественные, у здорового человека имеют ограниченный рост и часто излечиваются спонтанно и без рубцов, через несколько недель, месяцев или лет. У инфицированных лиц нередко развивается иммунитет. Определенные типы ВПЧ могут вызывать образование злокачественных опухолей.
д) Механизмы передачи возбудителей (пути инфицирования). Инфицирование происходит через мельчайшие повреждения (микротравмы) кожи или слизистых оболочек.
В табл. 1 представлен обзор распространения папилломавирусов в доброкачественных и злокачественных опухолях у человека.
е) Клинические формы бородавок. Клинически выделяют три формы инфекции:
- видимые изменения кожи, например обыкновенные бородавки (verrucae vulgares), остроконечные кондиломы (condyloma acuminata);
- не различимые невооруженным взглядом (субклинические) инфекции кожи, проявляющиеся при использовании уксусной кислоты;
- спящие (латентные) инфекции: определяются только наличием ДНК вируса, без видимых или микроскопических (гистологических) изменений.
Практическое значение для диагностики и лечения имеют внешний вид и локализация бородавок.
з) Аногенитальные ВПЧ-инфекции. Представлены бородавками, возникающими в области заднего прохода или на половых органах:
- субклинические формы папилломавирусных инфекций;
- condylomata acuminata: остроконечные кондиломы, генитальные бородавки;
- condylomata plana (плоские кондиломы) в области влагалища и зева матки;
- condylomata gigantea (гигантские кондиломы): опухоли Бушке-Левенштейна;
- пигментированная папулезная сыпь;
- плоская кондиломатозная сыпь.
и) Далее представлена характеристика различных типов ВПЧ:
1. Остроконечные кондиломы (condylomata acuminata, генитальные бородавки). Возбудители попадают на микротравмированную (мельчайшие повреждения) кожу или слизистую оболочку непрямым контактным путем. Далее происходит образование плоских - иногда единичных, иногда кучно расположенных — объемных папул. Возможен дальнейший рост по типу гребня или цветной капусты.
Папулы располагаются на половых губах, влагалище, шейке матки (редко), половом члене, в мочеиспускательном канале, анальном канале и в конечных отделах толстой кишки. Папулы крайне заразны. Возможно контактное инфицирование прилегающих друг к другу складок кожи. Активизация инфекции зависит от иммунного статуса и наличия возможных сопутствующих или иных заболеваний, передаваемых половым путем. После обработки тампоном, смоченным в трехпроцентной уксусной кислоте, окрашиваются в белый цвет.
2. Плоские кондиломы. Также представляют собой ВПЧ-инфекцию половых органов, с той же локализацией, что и у остроконечных кондилом. Однако эти бородавки плоские и чаще имеют цвет кожи, в связи с чем их легко пропустить. В данном случае в постановке диагноза также помогает обработка тампоном, смоченным в уксусной кислоте.
3. Опухоли Бушке-Левенштейна. Тяжелая форма развития кондилом. Разрастание бородавок до огромных размеров может перейти в инвазивный или разрушающий ткани рост. Возможно образование свища до мочеиспускательного канала, в анальном канале или в конечных отделах толстой кишки. Могут переходить в плоскоклеточный рак кожи, в соответствующем случае необходимо исключать по результатам биопсии ткани.
4. Пигментированная папулезная сыпь. Сыпь полусферической формы или плоская, с наличием коричневатой пигментации или без нее, с той же локализацией, что у кондилом. Обычно, в отличие от кондилом, не наблюдается склонности к кучному росту. Возможно злокачественное перерождение.
5. Обыкновенные бородавки. Вульгарные, или обыкновенные, бородавки. Возникают, прежде всего, в период от детского до раннего взрослого возраста, имеют форму округлых, полусферических, иногда папилломатозных узелков. Поверхность шершавая, сухая, иногда с трещинами. Часто наблюдаются точечные кровоизлияния. Возможно крайне быстрое распространение через самоинфицирование. Часто локализуются на кистях рук.
6. Подошвенные бородавки. Синонимы: плантарные бородавки, обыкновенные бородавки подошвы стопы. Чаще всего находятся на участках подошвы, на которые оказывается давление; представляют собой округлое уплотнение с эндофитным ростом. Поверхность гладкая, поскольку они не имеют папиллярных линий на поверхности. Болезненны при надавливании. По центру часто наблюдаются черные точки - результат кровоизлияний.
Дифференциальный диагноз с мозолями: сохранены папиллярные линии.
к) Диагностика. Первостепенное значение имеет клиническая диагностика на основании типичной картины. Распознаваемость повышается при использовании лупы и трехпроцентной уксусной кислоты. Существуют также иммунологические и иммуногистохимические методики, но на практике они имеют значение только при подозрении на злокачественные изменения.
л) Лечение. Поскольку у двух третей пациентов бородавки исчезают через два года без лечения, в большей части случаев нет необходимости начинать лечение сразу.
При подборе лечения ориентируются по размеру и распространению изменений. Зачастую требуется многократное лечение, оно осложняется частым повторным возникновением повреждений во время лечения или на его фоне. В качестве возможных методов рассматриваются:
- хирургические: электрокаутеризация, удаление хирургической ложкой (кюретаж); часто развивается рецидив (30%);
- диоксид-углеродный лазер: при наличии периунгвальных (вокруг ногтя) или субунгвальных (подногтевых) бородавок. Возможны утеря ногтевой пластины, ее постоянные повреждения, рубцы (рецидивы: около 30%);
- криотерапия: бородавки «замораживаются» жидким азотом в течение 15-20 секунд одно- или двукратно каждые три-четыре недели (рецидивы: около 30%).
- локальная химиотерапия: лаки, пластыри и мази, содержащие салициловую кислоту в концентрации 15-20% на кистях рук и 25-50% - на подошвах стоп. Рецидивы на руках - примерно в 16%, на стопах - примерно в 33% случаев;
- ретиноиды: местно, в концентрации 0,05% (крем «Третиноин»), или внутрь - «Ацитретин» в течение трех месяцев (1 мг/кг/сутки). Рецидивы у детей - примерно в 15% случаев;
- гель «Имиквимод»: наносится на бородавки. Препарат очень дорогой и не допущен для лечения обыкновенных бородавок;
- интерфероны: в форме инъекций в бородавку, подкожно или внутримышечно, также в форме геля;
- инфракрасное излучение класса IR-A с фильтрацией луча через воду; в ходе исследования, проведенного в Йенском университете, наблюдалось уменьшение бородавок у пациентов после шести процедур. Насколько такая форма лечения эффективна в долгосрочной перспективе, покажет будущее.
«Подофиллин» следует исключить из использования, в связи с его токсичностью (ядовитостью).
Простой метод определения излечения бородавки: пациент сдавливает кожу, которая окружает бородавку; если боли нет - бородавка излечена, если боль есть — не излечена.
Прижигающие растворы и мази не должны попадать на здоровую кожу. Необходимо держать наготове впитывающую бумагу (салфетку) для удаления жидкости, попавшей на окружающую кожу.
Суггестивное влияние: обработка тампоном, смоченным в растворе красителя, может привести к исчезновению значительной части бородавки.
- Крем «Имиквимод» (5%). Этот крем обладает иммуностимулирующим действием и эффективен, в первую очередь, в случае генитальных бородавок. Рекомендуется пробовать использовать его для подошвенных бородавок (использование по незарегистрированным показаниям, англ, off-label use, - это назначение готовой лекарственной формы, допущенной к применению, вне показаний, заявленных в лицензии и одобренных внутригосударственными или европейскими органами лицензирования фармацевтических препаратов (источник: Википедия)).
м) Бородавки с точки зрения ухода за стопой. Шесть морфологически различных изменений кожи вызываются одними и теми же или близкородственными вирусами:
1. Обыкновенная бородавка (Verruca vulgaris): прежде всего, на сгибах кистей и пальцев рук, на краю ногтя и на кисти и подошве. Гистологически - разрастание эпителия.
2. Плоская бородавка (Verrucae planae): (юношеские) встречаются не только в молодом возрасте, маленькие плоские эпидермальные бородавки, круглой или нерегулярной полигональной формы, в виде выступающих на окружающем фоне острых папул. Они могут быть телесного, желто-зеленого или коричневатого цвета. Встречаются, прежде всего, на лице, особенно у детей, юношей, девушек и молодых женщин; редко у мужчин. Встречаются также на тыльной стороне кисти руки.
3. Подошвенные бородавки: располагаются в местах сдавливания стопы, особенно в местах, подвергающихся несоответствующей повышенной нагрузке, и над костными выступами, и симулируют омозолело-сти и Clavi (мозоли). Они могут располагаться рядом друг с другом в виде мозаики (мозаичные бородавки). Благодаря такой локализации очень болезненны.
Рисунок 3. Подошвенная бородавка
4. Нитевидные бородавки (бородавки на ножке): находятся преимущественно на лице.
5. Остроконечные кондиломы (Condyloma acuminata): прежде всего, в области гениталий.
6. Контагиозные моллюски (Molluscum contagiosum): распределены по всей поверхности кожи. Прежде всего, на лице, шее, руках, животе и половых органах. Инфицирование происходит в банях.
Кровоточащие бородавки могут инфицировать окружающую среду. Поэтому специалист по уходу за стопой может заразиться. По этой причине нельзя использовать педикюрные инструменты, использованные для обработки бородавок или изменений омозолелости, вызванных предположительно бородавками, для обработки здоровой кожи. В любом случае, перед следующим использованием инструменты необходимо простерилизовать.
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
