Алгоритм диагностики и лечения грибкового заболевания стопы подологом
К возбудителям грибковых заболеваний кожи (дерматомикозам), включая грибковые заболевания стопы (Tinea pedis), относятся дерматофиты (нитчатые грибы), грибки родов Trichophyton, Epidermophyton и Microsporum, дрожжи и, возможно, микроорганизмы (оппортунисты), такие как плесневые грибки и аспергиллы. Для появления грибкового заболевания необходим контакт с человеком, зараженным грибком.
Грибок должен проникнуть в человеческий организм и найти в нем благоприятную среду (участок) для распространения в ткани. К благоприятным условиям относятся: Человеческий организм выработал разнообразные профилактические мероприятия против грибковых заболеваний.
К ним относятся:
- целостный роговой слой в качестве механического барьера;
- относительная сухость поверхности кожи;
- низкая величина pH поверхности (защитная кислотная мантия кожи);
- достаточное кровоснабжение кожи;
- неспецифические защитные механизмы;
- специфические защитные механизмы;
- резидентная флора микроорганизмов кожи (имеющиеся в естественной среде микроорганизмы кожи, которые, как правило, предотвращают размножение грибов).
Только при нарушении данной комплексной системы происходит инфицирование грибами.
Согласно статистическим данным, следующие факторы дополнительно благоприятствуют грибковому заболеванию стопы:
- в Восточной Европе более высокий риск инфицирования грибком стопы;
- мужчины в 1,6 раза чаще, чем женщины подвержены грибковым заболеваниям стопы;
- грибковые заболевания ногтей у мужчин встречается в 1,3 раза чаще, чем у женщин;
- у людей старше 65 лет в 18 раз чаще встречаются грибковые заболевания ногтей;
- лица, болеющие сахарным диабетом, подвержены риску грибкового заболевания ногтей на 40 % больше, чем лица, не являющиеся диабетиками;
- риск грибкового заболевания ногтей для лиц, имеющих болезни, связанные с нарушением кровообращения, на 60% выше.
Так как грибковое заболевание стопы является предпосылкой для грибкового заболевания ногтей, то данные, относящиеся к грибковым заболеваниям ногтей, относятся соответствующим образом к грибковым заболеваниям стопы. Пациенты, заразившиеся грибком стопы, как правило, имеют следующие жалобы:
- 50% испытывают затруднения при ходьбе;
- 33% испытывают боль;
- 25% ощущают данное заболевание как неприятное;
- у 15% при наличии грибковых заболеваний снижается работоспособность.
Эти данные показывают, что грибок стопы не является незначительным заболеванием. Необходимо всех клиентов, у которых вы подозреваете наличие грибкового заболевания стопы, отправлять к врачу. Не следует рекомендовать самостоятельную обработку препаратами ОТС (медикаментами, имеющимися в свободной продаже), так как после этого будет затруднена последующая диагностика. Возможно, имеющийся грибок окажется, невосприимчивым (устойчивым) к воздействию медикаментов, и нельзя будет получить культуру грибка. Таким образом, результат исследования может оказываться отрицательным (грибок не обнаружен), несмотря на наличие инфекции.
а) Определение грибкового заболевания стопы. Одно из наиболее распространенных, вызываемых дерматофитами, воспалительное заболевание кожи, выраженное поражением разных участков кожи, включая ноготь. Входными воротами для возбудителей во многих случаях являются участки между паль- цами ноги, в частности, между третьим и четвертым пальцами ноги. Отсюда грибок распространяется на боковой валик и другие участки стопы.
Грибковые заболевания (Tinea pedis) подразделяются на:
- (наиболее распространенный) межпальцевый, или мацерированный, тип;
- гиперкератозный и дисгидрозный тип.
Основные симптомы:
- зуд; чешуйки;
- покраснение, в частности, на межпальцевом участке-ноги беловатое набухание верхнего слоя кожи (мацерация, также возможна эрозия).
Наиболее важные в статистическом отношении возбудители, которые хорошо приспособились к людям - антропофильные дерматофиты (дерматофиты, которые поражают исключительно человека). При инфицировании, как правило, проявляется реакция в виде быстрого умеренного воспаления у зараженного.
б) Иллюстрации с примерами грибковых заболеваний стопы. Более сильная воспалительная ответная реакция на возбудителей бывает от зоофильных и геофильных микроорганизмов. К наиболее важным представителям первой группы относятся красный трихофитон (Trichophyton rubrum) и межпальцевый трихофитон (Trichophyton mentagrophytes), представителям средней группы - Microsponim canis, последней - Microsponim gypseum.
Рисунок 1. Межпальцевое грибковое заболевание стопы с эрозией, с беловатой чешуйчатостью по краям, воспалительной инфильтрацией и распространением на тыльную часть первого и второго пальцев ноги. Результатом подобного инфицирования грибком участка между пальцами ног чаще всего бывает грибковое заболевание ногтей.
Рисунок 2. Стопа того же пациента со стороны подошвы.
Рисунок 3. Мацерированный (размягченный) межпальцевый микоз у 68-летнего пациента с сахарным диабетом 2-го типа с одновременным дистальным подногтевым онихомикозом второго и четвертого пальцев ноги.
Рисунок 4. Меланома (черный рак кожи) в межпальцевом пространстве, которую иногда можно спутать с безвредными кожными изменениями. Тенденции роста имевшейся ранее пигментированной родинки в течение двух лет. Неоднородная пигментация глубоко коричнево-черного цвета. Дифференциация между доброкачественным невусом и злокачественной меланомой в некоторых случаях требует гистологического подтверждения.
Рисунок 5. Межпальцевая грибковая инфекция стопы с эрозией, с беловатой чешуйчатостью по краям, воспалительной инфильтрацией между четвертым и пятыми пальцами ноги левой стопы и распространением на подошву в районе четвертого и пятого пальцев ноги. Результатом подобного инфицирования грибком участка между пальцами ног чаще всего бывает грибковое заболевание ногтей.
в) Исследование:
Вид исследования и взятие материала в медицинской педикюрной практике для мастера медицинского педикюра не имеет практического значения, но, безусловно, представляет интерес. Терапевтические рекомендации мастера должны быть ограничены общими мерами, выбор медикаментов определяет врач.
Обязательно:
- Клинический осмотр.
- Взятие материала для дальнейшей лабораторной диагностики (отбор в месте наибольшей вероятности наличия возбудителя), в частности, в краевой зоне при периферическом распространении возбудителя (Permomodie).
- Нативный препарат (после мацерации полученного материала исследования во влажной камере более одного часа в 10-30%-ном растворе едкого калия, микроскопическое исследование закрытого покровным стеклом возбудителя при приблизительно 10-кратном увеличении (обзор) и 40-кратном (рассмотрение деталей) увеличении объектива и 10-кратном увеличении окуляра (подтверждение наличия элементов грибка): указание на инфицирование грибком, но не определение родовой или групповой принадлежности (дерматофиты, дрожжи, плесень).
- Культура. Выращивание на соответствующих питательных средах (среда Kimmig или, среда Сабуро или подобный агар) при 28°C или, соответственно, комнатной температуре более 3—4 недель; в случае роста — макроскопическое и микроскопическое заключение на морфологической основе (образование и прикрепление макроконидий или, соответственно, микроконидий); по крайней мере, в сомнительных случаях и при разграничении с красным трихофитоном (Trichophyton rubrum) и межпальцевым трихофитоном (Trichophyton mentagrophytes) как наиболее распространенными микроорганизмами - дальнейшая проверка с помощью специальных исследований.
При единичном поражении полезно:
- Осмотр всего наружного покрова с помощью ультрафиолетового света или с помощью люминесцентной лампы Вуда (Wood) для выявления клинических симптомов только дискретно пораженных участков, а также предварительной классификации возбудителей.
- В частности, при отрицательном нативном препарате при подозрительных клинических симптомах - добавление оптического отбеливателя к микроскопическому препарату и наблюдение с помощью флуоресцентного микроскопа.
- Субкультуры для дальнейшего исследования.
- Использование сред DTM для первой субкультуры для грубой дифференцировки между дерматофитами и плесенью.
- Характеристика антимикотической восприимчивости при макро- или, соответственно, микроразведении или тесте разведения в агаре.
г) Терапия:
1. Обязательно:
Местно (использование медикамента в месте поражения). В целом - местная терапия с использованием медикаментов признанных классов биологически активных веществ:
- Азолы: клотримазол, миконазол, эконазол, бифоназол, сертаконазол, и т. д.
- Гидроксипиридон: циклопироксоламин.
- Аллиламины: нафтифин, тербинафин.
- Выбор формы, предназначенной для единичных случаев (в зависимости от локализации и клиники, также при необходимости нескольких форм). В частности, крем, раствор, (липосомный) гель, паста или пудра, спрей.
Системное поражение. При неэффективности местного лечения или обоснованном подозрении на недостаточную эффективность (распространение; тип (например: гиперкератическое Tinea pedum).
- Системная терапия: гризеофульвин, мелкодисперсный или высокодисперсный.
- Азолы: кетоконазол, интраконазол или флуконазол.
- Аллиламины: тербинафин - в форме, предназначенной соответствующему возрасту, как правило, для молодых людей и взрослых - таблетки, капсулы или драже, для детей - преимущественно сок.
2. При единичном поражении полезно:
- Уклонение от контактов с инфицированными лицами, имевшими контакт с зараженными лицами или, соответственно, животными - переносчиками болезней или, соответственно, занимавшимися их лечением.
- Дезинфекция предметов, распространяющих возбудителя болезни (дезинфекция обуви и чулок при грибковом заболевании с противогрибковым дезинфицирующим средством).
- Супруги или спутники жизни должны пользоваться отдельными полотенцами, если один из них заболел.
д) Амбулаторное / стационарное лечение:
- Как правило, лечение амбулаторное, в отдельных случаях по различным причинам, возможно, появится необходимость в стационарном лечении; в частности, у лежачих пациентов при недостаточном или неправильном уходе.
