Алгоритм диагностики и лечения грибка ногтя стопы (онихомикоза) подологом
Грибковые заболевания ногтей часто заставляют клиентов обращаться к мастеру педикюра, а пациентов к врачу. Грибок ногтя, как правило, не вызывает болезненных ощущений, но всегда непривлекателен и неэстетичен. Лечение грибкового заболевания очень продолжительное и дорогое, но далеко не всегда успешное.
Следует учитывать, что, хотя в медицинской педикюрной практике можно часто встретиться с неудачными результатами лечения, это не является свидетельством неизбежного поражения при лечении грибковых заболеваний ногтей. Чтобы избежать недоразумений, надо отметить, что следующие предписания не являются требованием, которое необходимо выполнять при обработке ногтей клиентов с возможным грибковым заболеванием ногтей. Лечение микозов и особенно микозов стопы и ногтей является прерогативой врача.
Однако вы можете сотрудничать с врачом вашего клиента. Источником грибкового заболевания ногтя часто является грибковое заболевание окружающей ноготь кожи.
При этом особую роль играет участок между третьим и четвертым пальцами ноги. Почти все грибковые инфекции стопы и/или ногтей берут начало отсюда. Поэтому вы должны обязательно осмотреть у всех клиентов, которым предоставляются услуги педикюра, участки между пальцами ноги.
а) Определение. Онихомикоз представляет собой хроническую дерматофитную инфекцию ногтей пальцев рук и/или ног, в результате которой происходит медленное разрушение ногтевой пластины. Дерматофиты могут разрушать кератин. Они поражают кожу и придатки кожи (ногти и волосы) человека и животного. Наиболее распространенным возбудителем является красный трихофитон (Trichophyton rubrum), он составляет примерно 84% возбудителей дерматофитии, затем идет межпальцевый (Trichophyton mentagrophytes) и в очень редких случаях - Epidermophyton floccosum и род Microsporum.
Для возникновения онихомикоза необходимы предрасполагающие (благоприятствующие) факторы, среди которых чаще всего называют заболевания сосудов (ангиопатии), периферическую нейропатию (нервное заболевание), повторные повреждения (травмы) и сахарный диабет (Diabetes mellitus), а также другие нарушения обмена веществ. За последние годы число пациентов с грибковыми заболеваниями ногтей увеличилось. С одной стороны, на это повлияло увеличение среднего возраста населения, а, с другой стороны, занятие активными видами отдыха в свободное время при ношении спортивной обуви и повышенного потоотделения. Ногти мужчин поражаются примерно в 1,3 раза чаще, чем ногти женщин. Более молодые люди реже болеют онихомикозами, чем более пожилые люди, дети практически не болеют данными заболеваниями.
Люди старше 65 лет подвергаются примерно в 18 раз более высокому риску заболевания грибком стопы, чем молодые. Риск заболевания грибковыми инфекциями ногтей для страдающих сахарным диабетом выше примерно на 40%, а для лиц с болезнями кровообращения риск увеличивается примерно на 60%. Наряду с дерматофитами в отдельных случаях грибковые инфекции ногтей вызывают также дрожжи или плесневые грибы. Не в последнюю очередь среди терапевтических аспектов следует различать разнообразные формы грибкового заболевания стопы (формы онихомикоза).
1. Дистальный подногтевой онихомикоз. Дистальный подногтевой онихомикоз является наиболее распространенной формой. Распространяясь от инфицированной окружающей кожи, грибок медленно проникает в гипонихий с дистального края к проксимальному против направления роста в ногтевое ложе и к матрице.
При медленно развивающемся подногтевом гиперкератозе ногтевая пластина приподнимается и приобретает желтый цвет, причем между клетками ногтя в результате ферментного кератолизиса (растворения кератина энзимами) могут возникать заполненные газом полости. Они просвечивают в виде белых плоских полос через верхнюю ногтевую пластину. Изменение цвета и утолщение ногтевой пластины со временем увеличивается с проксимальной стороны, ногтевая пластина становится хрупкой и может полностью разрушиться. Сначала поражены только отдельные ногти, в большинстве случаев даже только на одной стопе или одной кисти. При отсутствии лечения инфекция медленно распространяется на другие ногти до тех пор, пока не будут поражены все ногти.
2. Проксимальный подногтевой онихомикоз. Проксимальный подногтевой онихомикоз встречается гораздо реже.
Заражение происходит при наличии небольших повреждений кожи проксимального ногтевого валика, затем распространяется на кожицу у ногтей (кутикулу), а после этого вдоль эпонихия (эпителия нижней стороны проксимального ногтевого валика) проникает в матрицу ногтя.
Из матрицы ногтя грибы проникают в ногтевую пластину и далее прорастают в ногтевой пластине в дистальном направлении.
3. Белый поверхностный онихомикоз (Leukonychia trichophytica). Белый поверхностный онихомикоз ногтей пальцев ног преимущественно вызывается Trichophyton mentagrophytes. При этом элементы грибка находятся в верхних слоях кератина ногтя (матрикс и ногтевое ложе не вовлекаются).
в) Онихомикозы, вызванные грибками рода Кандида (Candida):
1. Дистрофический онихомикоз. Классическая картина дистрофического онихомикоза наблюдается при хронически кожно-слизистом кандидозе (инфекция, вызванная грибками рода Кандида (Candida) в области кожи и слизистой оболочки), болезни, которая сопровождается врожденной слабостью иммунитета (иммунной неполноценностью). При этом имеются значительные нарушения анатомической структуры всего ногтя.
2. Кандидозный онихомикоз (Onychia et Paronychia candidosa). Данная форма поражения ногтей практически всегда вызывается грибками рода Кандида (Candida), преимущественно Candida albicans, но также Candida parapsilosis и Candida tropicalis. Клинически она характеризуется хроническим воспалением проксимального и латеральных ногтевых валиков. При более длительном течении заболевания поражается матрица, что приводит к неправильной структуре ногтевой пластины, в которой обнаруживаются поперечные борозды в области затронутых воспалением ногтевых валиков, которые, благодаря наличию колоний бактерий, иногда приобретают зеленоватую окраску.
Вызываемые грибками рода Кандида (Candida) поражения ногтя не относятся к Tinea unguium (дерматофитному онихомикозу), указанное название относится только к грибковым заболеваниям, вызванным дерматофитами.
В основном диагноз грибкового заболевания ногтей нельзя поставить при визуальном осмотре, так как большое число других заболеваний может вызывать похожие изменения ногтя. Поэтому дифференциальная диагностика имеет очень большое значение (дифференциальный диагноз - предположения о том, какие другие заболевания могут вызывать похожие или такие же признаки болезни).
Рисунок 6. Снятие белого поверхностного онихомикоза с использованием цилиндрической диамантированной фрезы (на фотографии - палец другого пациента).
г) Дифференциальные диагнозы. При проведении дифференциальной диагностики следует отделить грибковое заболевание ногтей, вызываемое дерматофитами (Tinea unguium), от таких заболеваний, как:
- псориаз ногтей;
- красный плоский лишай (Lichen ruber);
- экзема ногтей;
- механические повреждения;
- химические повреждения;
- изменения, обусловленные возрастом.
Без исследования грибка нельзя поставить достаточно надежный диагноз онихомикоза.
д) Исследование:
1. Обязательно:
- Клинический осмотр.
- Взятие материала для дальнейшей лабораторной диагностики.
Для взятия материала нужно продезинфицировать ноготь 70%-м спиртом. Противогрибковое местное лечение, в частности, с использованием антимикотических лаков, необходимо прекратить минимум за 2 недели до исследования, в противном случае результаты при выращении культуры грибка могут ошибочно оказаться отрицательными. Живые грибки находятся преимущественно на границе между участком, пораженным грибком и здоровой сохранившейся ногтевой пластиной, это относится, прежде всего, к дистальному подногтевому онихомикозу. Ноготь до этой границы обрезают или шлифуют и по возможности берут материал для исследования грибка, расположенный проксимально. Взятые для исследования частицы ногтя должны быть очень маленькие. Как показала практика, удобно брать материал с помощью фрезы.
2. Нативный препарат. Как правило, в медицинской педикюрной практике материал ногтя не исследуется в нативном препарате на грибки. Все же мастер медицинского педикюра должен знать, как подготавливается и выполняется исследование на нативном препарате. Материал исследования помещают на предметное стекло с 10-20%-й щелочью КОН или, соответственно, с 20%-м раствором гидроксида тетраэтиламмония (ТЕАН). На материал исследования кладется маленькое покровное стекло и препарат оставляют во влажной камере на 1-2 часа. Следует соблюдать инкубационный период, чтобы материал исследования стал прозрачным. Приблизительно при 10-кратном (для обзора) и 40-кратном увеличении объектива и 10-кратном увеличении окуляра препарат рассматривают под микроскопом.
Наличие элементов грибов и, возможно, также спор в нативном препарате указывает на грибковую инфек- цию, но не предоставляет сведений о роде, а также типе возбудителя.
Элементы грибка распознаются гораздо лучше, чем в обычном нативном препарате, если к раствору едкого калия добавить оптический отбеливатель, а осмотр выполняется с помощью флуоресцентного микроскопа (добавить 10 мл жидкого Blankophor Р - Bayer Leverkusen к 100 мл 15%-го раствора едкого калия, ультрафиолетовое исследование - при длине волны от 360 до 390 нм).
3. Культура грибка. Культуры грибка, как правило, выращивают не в педикюрном кабинете, а в лаборатории. Поэтому следующие сведения являются чисто информативными. Для выращивания грибов из материала ногтя подходят следующие питательные среды: агар Сабуро с глюкозой с 2%-й или 4%-й глюкозой, агар Kimmig, или можно приобрести имеющийся в продаже агар Mykosel. Из каждой пробы материала необходимо высеять от 2 до 3 по возможности разных питательных сред, чтобы обеспечить оптимальные условия роста как для дерматофитов, так и для дрожжей. Питательная среда должна содержать актидион для подавления роста плесневого грибка.
Культура грибка сохраняется при комнатной температуре в течение 3-4 недель и еженедельно проверяется макроскопически на рост грибка. Оценка выросших колоний грибка происходит при оценке макроскопической картины роста, образования пигмента и микроскопически при образовании макроконидий и микроконидий или, соответственно, других типичных форм роста. Для достоверного различения красного трихофитона (Trichophyton rubrum) и межпальцевого (Trichophyton mentagrophytes) необходимы дополнительные специальные питательные среды, которые стимулируют образование пигмента, например глюкозо-картофельный агар или агар мочевины, что указывает на расщепление мочевины грибками Trichophyton mentagrophytes.
Рисунок 9. Состояние отрастающего ногтя после удаления с помощью мази для ногтей Микоспор (Mycospor). Ноготь врос с двух сторон, росту средней трети ногтевой пластины препятствует с дистального края верхний кончик пальца ноги.
е) Терапия. При наличии дистального онихомикоза (затронуто максимум 70% ногтевой пластины) единственным рекомендуемым и оправданным способом является местное лечение. Для выбора имеется лак для ногтей циклопирокс (лак для ногтей Батрафен (Batrafen®) и лак для ногтей аморолфин Лоцерил (Loceryl®). После этого можно произвести атравматичное отделение (отслоение) пораженной ногтевой пластины с помощью мази, в состав которой входят мочевина и бифоназол Микоспор (Mycospor®), затем проводить местное лечение до отрастания здорового ногтя.
Данный метод гарантирует успех только в том случае, если не поражены проксимальные участки ногтя. Кроме того, утрата ногтевой пластины может привести к атрофии ногтевого ложа с гипертрофией кончика ногтя. Отрастающий ноготь замедляет рост и врастает латерально в ногтевой валик или дистально в кончик пальца ноги.
ж) Окклюзионное лечение без использования действующих веществ. Слово «окклюзия» происходит из латыни и означает «закрытие». Поверхность ногтя закрывают, наклеивая на него пластырь.
Рисунок 10. Окклюзионное лечение без использования действующих веществ
С начала 2003 года выпускался пластырь, который успешно применялся при нарушениях роста ногтя и при онихомикозах. Его действие было явно физической природы (рис. 10).
Причина ониходистрофии в рамках онихомикоза (грибкового заболевания ногтей), псориаза (чешуйчатого лишая) или экзем (изменений кожи) - нарушение водного баланса (Крёнауэр К. (2001): Acta Derm Venerol, 81, 175-1779) и липидного обмена веществ (Холльманн Й. (1991): Дерматолог, 42, 302-306).
Компания «Троммсдорф» (производитель пластыря для ногтей) продала свой патент. Фирма-последователь на 1 мая 2012 года полностью прекратила выпуск пластыря. В качестве альтернативы ранее выпускавшемуся готовому пластырю для ногтей «Залаин» можно использовать гидроколлоидные пластыри, как при лечении ран. Однако эти пластыри необходимо вырезать и подгонять индивидуально, ориентируясь на размер ногтя. Течение такого лечения в фотографиях представлено в книге «Экстремальные случаи из практики подолога».
з) РАСТ как опциональный метод лечения онихомикоза. РАСТ - сокращение от научного термина, означающего в переводе «фотодинамическая противомикробная терапия». Эта методика позволяет эффективно уничтожать бактерии, вирусы и грибки на кожных покровах или ногтях на руках и ногах.
Благодаря окрашиванию безопасным для человека красителем, возбудители становятся чувствительными к свету. Это возможно потому, что они, в отличие от клеток человеческого организма, имеют клеточную стенку, а не мембрану. Эта и иные особенности обеспечивают селективную сенсибилизацию микроорганизмов к свету с определенной длиной волны.
Свет убивает их, как антибиотик или противогрибковое средство. После нанесения и выдержки красителя, для уничтожения микроорганизмов можно проводить обработку светом в течение 10 минут. Зачем нужен специальный свет? Хотя организмы и стали чувствительными, до их гибели пришлось бы освещать их в течение многих часов. Свет нельзя сделать светлее, иначе он будет обжигать. Поэтому световой луч фильтруют, отделяя ту часть спектра, которая соответствует красителю и прицельно уничтожает микроорганизмы. В этом случае можно использовать в 100 раз более сильный световой луч, и он не будет перегреваться. Здесь лучше всего подходит свет от лазера или мощного светодиода (LED).
Они оба имеют высокую интенсивность, а их действие ограничено определенным цветом. Для лечения мелких ранок во рту используют лазерный свет, потому что светодиодный источник света сложно подвести в зубодесневые карманы или корневой канал. Для лечения ран или грибковых поражений ногтя лучше подходит светодиодный источник света.
Краситель наносят на обрабатываемую зону и оставляют на 10 минут, затем в течение 9,5 минуты производят обработку направленным лучом из светодиодного источника. Требуются три сеанса в течение недели и еще один сеанс примерно через четыре недели.
После уничтожения или сильного сокращения числа грибков, вирусов или бактерий возможен рост здорового ногтя. При повторных инфекциях возможно повторное облучение. Единственным установленным побочным эффектом было приобретение веществом ногтя легкого голубого оттенка, который исчезает за сутки без обработки.
Поскольку ноготь, как правило, отрастает на 0,6-1,2 мм в неделю, эффективность можно будет оценить не ранее чем через примерно три месяца.
Эта форма лечения онихомикоза появилась примерно год назад. В какой степени она представляет собой серьезную альтернативу другим формам лечения, можно будет сказать только после проведения нескольких научных исследований. На момент сдачи книги в печать автор не имеет собственного опыта в применении этого метода (рис. 11 и 12).
Рисунок 11. Подготовка ногтя. Нанесен синий краситель (толония хлорид), время его воздействия составляет 10 минут. Он распределяется по ногтю, оседает, особенно на клеточных стенках бактерий и грибков, благодаря чему они становятся крайне чувствительными к свету.
Рисунок 12. Облучение ногтя в течение 9,5 минуты, с использованием светодиодного источника света со специфической длиной волны (630 нм). Это приводит к гибели микроорганизмов. Человеческие клетки не повреждаются.
и) Системное лечение (лечение при приеме медикаментов). В распоряжении имеются следующие противогрибковые средства:
- Гризеофульвин мелкодисперсный или высокодисперсный (например, Likuden 500 производства Essex Pharma); лечение необходимо продолжать без перерыва до тех пор, пока не отрастут все здоровые ногти. Для излечения от микоза ногтей пальцев ног часто требуется двенадцать и более месяцев. Дозировка составляет 500 мг/день (при необходимости -1 000 мг) мелкодисперсного препарата, также эффект наблюдается при приеме по полдозы 2 раза в день после еды. В качестве неотложной дополнительной терапевтической меры можно выполнить растворение пораженных ногтей. При этом гипертрофия кончиков пальцев ноги и атрофия (задержка развития) ногтевого ложа, конечно, может мешать отрастанию ногтя или благоприятствовать врастанию ногтя.
— Интраконазол (Sempera®) назначают для пульс-те-рапии, то есть в течение одной неделя ежедневно 2x2 капсулы/день (2 х 200 мг), затем 3 недели терапевтическая пауза. Данный цикл следует провести, по меньшей мере, три раза. Кроме того, для лечения онихомикоза можно непрерывно принимать препарат ежедневно по 200 мг в течение 3 месяцев.
— Также для лечения онихомикоза хорошо подходит тербинафин (Lamisil®), принимать непрерывно ежедневно по одной таблетке (250 мг), лечение продолжается, как правило, три месяца.
- В настоящее время флуконазол еще не разрешен для лечения онихомикоза. Если отрастание здорового участка ногтя останавливается или очень болезненный (патологический) процесс снова распространяется проксимально, то рекомендуется немедленно начать лечение соответствующим препаратом, причем повторный цикл лечения должен продолжаться минимум 4 недели, лучше до тех пор, пока не будет наблюдаться рост кератина здорового ногтя.
- Онихомикозы, вызванные грибками рода Кандида (Candida, Onychia et Paronychia candidosa) следует лечить препаратами, эффективными в отношении дрожжей, например флуконазолом (Diflucan® Derm) ежедневно по 50 мг вплоть до излечения или интраконазолом (Sempera®).
к) Дополнительные меры. Во время и, в первую очередь, после окончания противогрибкового лечения обувь и чулки необходимо продезинфицировать, чтобы избежать повторного заражения. Стирки чулок при 40 °C недостаточно для уничтожения живых элементов грибка.
Мастер медицинского педикюра (подолог) может при совместной работе с лечащим врачом обрабатывать пораженную ногтевую пластину через регулярные промежутки времени (2-4 недели) и вычищать скопления грибков, поскольку это не сильно затрагивает стабильность ногтя. Если скопление грибков удалено, то дефекты можно закрыть синтетическими материалами, полученными при полимеризации при низкой температуре (например, «Унгизан») вместе с готовой ногтевой массой (например, ногтевая масса «Геволь») или светоотверждаемыми и полимерами (например, Pedique). Пациент должен выполнять регулярное сошлифовывание поверхности ногтя в домашних условиях перед каждым нанесением противогрибкового лака для ногтей, что обеспечивает лучшее проникновение противогрибкового активного вещества в ногтевую пластину.
л) При единичном поражении полезно. При отслоении ногтевой пластины оправдано использование 40% йодистого калия в ланолине или мочевине 30-40% на основе мази. Готовый препарат для ногтей Микоспор (Mykospor®) содержит соответствующую мазь, в состав которой входит мочевина и бифоназол. Недостатки растворения всей ногтевой пластины уже упоминались. Хирургическая экстракция ногтя для лечения дерматофитного онихомикоза (Tinea unguium) больше не рекомендуется, так как она не только болезненна, но, кроме того, как правило, приводит к нетрудоспособности. Кроме того, существует опасность при повреждении ногтевого ложе вызвать постоянные нарушения роста ногтя.
м) Комбинированное лечение. При проведении клинических исследований в настоящее время выясняется, может ли первоначальное системное терапевтическое лечение после местного лечения противогрибковым лаком для ногтей привести к повышению коэффициента выздоровления. Предварительные итоги указывают на улучшение терапевтических результатов.
