Контрольная карта «Гигиена» для педикюрного кабинета подолога в Германии
Представленные ниже списки вопросов (контрольная карта) должны облегчить проверку собственного соответствия стандартам гигиены с учетом законодательно установленных норм.
Они были созданы мною на основе контрольной карты Рейнской врачебной палаты (Checklisle Hygiene in der Arztpraxis - контрольная карта «Гигиена во врачебном кабинете»), с учетом потребностей педологического кабинета.
Для получения допуска к работе с больничными кассами при оказании услуг пациентам с синдромом диабетической стопы, могут потребоваться дополнительные меры (например, наличие второго процедурного кабинета).
а) Строительно-функциональные требования:
1. Приемная / зона ожидания:
- Имеет ли гардероб достаточные размеры? (Пальто не должны висеть одной кучей поверх друг друга!)
- Имеется ли в гардеробе достаточное количество вешалок?
- Есть ли подставка под зонтики?
2. Процедурные кабинеты / помещения для обследования:
- Имеется ли в каждом помещении раковина для мытья рук, с горячей и холодной проточной водой (см. ниже)?
- Составляет ли площадь процедурного кабинета не менее 7 кв. м?
- Отделено ли место сбора использованных инструментов и материалов от процедурного кабинета и приемной?
3. Санитарно-гигиенические помещения:
- Имеются ли отдельные санузлы для персонала и пациентов?
- Имеется ли в каждом помещении раковина для мытья рук?
- Оборудованы ли унитазы пластиковыми сиденьями?
4. Помещения для хранения:
- Имеется ли помещение для хранения?
- Желательно иметь чистое помещение для хранения (например, стерильных материалов, чистого белья) и обычное помещение для хранения (например, для грязного белья, мусора, первичной обработки); если имеется всего одно такое помещение, то хранить чистые и нечистые материалы следует в раздельных зонах.
5. Полы:
- Позволяют ли полы (и, по возможности, стены) производить влажную уборку? Герметичны ли их швы?
- Можно ли мыть стены процедурного кабинета (процедурных кабинетов) до уровня 1,8 м от пола?
Рисунок 1. Логотип спа-салона в отеле Lago Mar.
Рисунок 2. Вход в спа-салон в отеле Lago Mar.
Рисунок 3. Педикюрное кресло с интегрированной ванной для ног (с массажными форсунками) и системой массажа спины и ног.
Рисунок 4. Два рабочих места для обработки стопы в спа-салоне отеля Lago Mar в Форт-Лодердейле.
Рисунок 5. Внешний вид здания, где подолог работает в своем кабинете в качестве доктора педиатрической медицины (Doctor of Podiatric Medicine). Владельцы кабинета предлагают пациентам бесплатные парковочные места перед зданием.
Рисунок 6. Входная зона оборудована рампой, удобной для инвалидных колясок и ведущей до самого входа с автоматическими дверями.
Рисунок 7. Приемная внешне похожа на гостиную, обстановка ориентирована на требовательных клиентов. Все помещения оборудованы кондиционером, который является незаменимым в связи с высокими влажностью воздуха и температурой.
Рисунок 8. Приемная в совместном кабинете хирурга и подиатра. Здесь часть административной работы и в 2005 году все еще выполняется при помощи печатной машинки.
Рисунок 9. Процедурный кабинет, одновременно являющийся помещением для проведения предварительных консультаций.
6. Инвентарь:
- Имеет ли он гладкую поверхность, которая выдерживает влажную уборку?
- Деревянная мебель, если таковая вообще наличествует, должна иметь лаковое покрытие, выдерживающее обработку дезинфекционными средствами.
- Для хранения должны иметься шкафы, а не открытые полки.
7. Кушетки:
- Имеются ли одноразовые (бумажные) простыни?
- Позволяет ли поверхность мебели для сидения и кушеток выполнять влажную обработку протиранием с дезинфицирующими средствами?
8. Средства защиты от посторонних взглядов на окнах:
- На окнах не должно быть занавесок, вместо них - гладкие вертикальные или горизонтальные жалюзи (с возможностью влажной очистки)!
- Внутренние стены должны быть стационарными и выдерживать влажную обработку либо протиранием, либо мытьем.
9. Растения:
- Не в процедурных кабинетах.
- Не должно быть композиций из сухих цветов.
- Регулярно проверять на наличие плесени (возможна и при гидропонике).
10. Игрушки:
- Ежедневная очистка, в случае инфекционных заболеваний — также дезинфекция.
- Не должно быть мягких игрушек.
11. Раковина для мытья рук:
- Имеются ли горячая и холодная вода? По возможности, однорычажный смеситель.
- Если установлены перлаторы, регулярно прочищать их (следить за образованием извести!).
- Настенные диспенсеры для:
• дезинфицирующих средств для рук (не требуются в туалетах для пациентов);
• жидкого мыла;
• текстильных (одноразовых) или бумажных полотенец.
- В некоторых случаях - уходовые средства (туба, диспенсер; не в банках, мыло не кусковое!).
б) Очистка поверхностей:
- Ежедневная очистка пола.
- Ежедневная дезинфекция предметов, расположенных вблизи от пациентов, например кушеток, опорных поверхностей, рабочих поверхностей. В соответствующем случае дезинфекцию следует проводить чаще, например после инфекционных пациентов или в случае контаминации рабочих поверхностей кровью.
- Дезинфекция или очистка всегда должна включать трение/протирание. Дезинфекция в форме только нанесения спрея недопустима. Дезинфекция спиртосодержащими средствами из спрея (опасность испарения и взрыва!) - лишь для маленьких поверхностей в специальных зонах (например, для педикюрной тележки или в лаборатории для изготовления ортезов при необходимости частой дезинфекции), всегда в сочетании с последующей дезинфекцией протиранием!
Дезинфекцию протиранием следует предпочитать дезинфекции спреем, поскольку в последнем случае вы будете вдыхать частицы спрея.
в) Средства для дезинфекции:
- Использовать только те дезинфекционные средства, которые включены в перечни Немецкого общества гигиены и микробиологии (DGHM; компании-производители также дают справку по этим спискам!): дезинфекционные средства для рук, кожи, поверхностей, инструментов, белья.
- Средства для дезинфекции поверхностей и инструментов всегда разводить холодной водой, использовать мерную емкость и таблицы дозировок (предоставляются производителями); при разведении носить перчатки и защитные очки (риск химического ожога); не смешивать с мылом или другими средствами!
- В общем, достаточно использовать безальдегидные дезинфекционные средства.
- Средства для дезинфекции поверхностей: концентрация должна соответствовать времени воздействия, составляющему 60 минут - в соответствии с рекомендациями Немецкого общества гигиены и микробиологии. После высыхания (скользкий пол!) по полу можно ходить по истечении 60 минут.
- Средства для дезинфекции инструментов: концентрация и время воздействия - в соответствии с перечнем Немецкого общества гигиены и микробиологии. Запомните: чем выше концентрация, тем сильнее запах и тем короче время воздействия. Использовать препараты, эффективные против вирусов (Институт имени Роберта Коха: A/В; А = все бактерии, грибы и споры грибов; В = все вирусы).
г) Подготовка медицинских изделий:
- Закрепить процесс подготовки в письменной форме.
Возможные отдельные пункты:
• правильная специализированная подготовка;
• дезинфекция/очистка, промывание, сушка;
• проверка на чистоту, сохранность;
• уход, устранение неисправностей;
• проверка функциональности;
• при необходимости - маркировка;
• при необходимости - упаковка, стерилизация;
• задокументированный допуск к использованию.
- Проводить вводный и регулярный последующий инструктаж персонала (документировать инструктаж).
- Подготовка инструментов:
• При сухой утилизации учитывать меры индивидуальной защиты!
• По возможности, автоматизированная (термическая или химико-термическая) дезинфекция (автомат для очистки и дезинфекции),
• Регулярно проводить техническое обслуживание автоматов для очистки и дезинфекции.
• Регулярно проводить функциональный контроль автоматов для очистки и дезинфекции, например с использованием:
- биоиндикаторов;
- регистраторов температур.
- Подготовка инструментов вручную:
• По эффективности - на втором месте (после автоматизированной подготовки).
• На сегодня часто выполняется сначала очистка (учитывать меры индивидуальной защиты: как минимум — перчатки; при наличии риска образования аэрозольных паров также маска с фильтром класса Р2 и защитные очки), а затем дезинфекция (в таком порядке только при термодезинфекции).
• Использовать ванну для дезинфекционных средств с решетчатыми лотками и крышкой.
• Закладка инструментов: сразу после использования, в разобранном виде, раствор должен полностью покрыть все поверхности.
• Соблюсти время выдержки, по истечении его -промыть водой (по возможности полностью обессоленной).
• Раствор меняется ежедневно (либо чаще) и/или контролируется тестовыми наборами производителей. Дезинфекция до очистки - более надежный путь к защите персонала и самого пользователя.
- Иметь правила подготовки для:
• всех режущих и острых инструментов;
• лотков для отходов;
• инструментов для установки скоб;
• вращающихся инструментов (фрез и т. д.).
- Учитываются ли при покупке новых приборов процессы подготовки: осуществимы ли изложенные в инструкциях производителя правила с использованием тех продуктов, которые можно приобрести и применять в вашей стране?
д) Стерилизация:
- Валидирован ли стерилизатор?
- Ведется ли документация процессов стерилизации:
• журнал, в котором документируется каждая стерилизация? (Современные автоклавы автоматически выполняют документирование на чипе.)
• Периодическая проверка с использованием биоиндикаторов: раз в полгода и/или после каждой 400-й загрузки?
• В соответствующих случаях - проверка с использованием регистраторов температур.
- Выполняется ли регулярное техническое обслуживание стерилизатора?
- Повышал ли хотя бы один сотрудник кабинета хотя бы однократно квалификацию (например, курс «Введение в специальность 1» Немецкого общества обеспечения стерилизации (DGSV) или новые специальные курсы)?
е) Дезинфекция кожи:
- Входят ли используемые средства для дезинфекции кожи в перечни Немецкого общества гигиены и микробиологии?
- Имеются ли положения о проведении дезинфекции кожи (например, план гигиены)?
- Ход дезинфекции кожи перед каждой обработкой стопы и каждым контактом с пациентом:
• гигиеническая дезинфекция рук;
• носить (нестерильные) защитные перчатки (собственная защита - по меньшей мере в случае возможных кровотечений, гнойных паронихий, онихомикозов (грибковые поражения ногтя), открытых ран).
ж) Гигиена персонала:
- Имеется ли у персонала защитная одежда?
- Стирка такой одежды должна производиться с достаточной дезинфекцией, ни в коем случае не самим персоналом у себя дома.
- В качестве стирки допускается кипячение или химико-термическая дезинфекция. Ни в коем случае не обычная программа стирки белья при 30 °C.
- Проводится ли регулярный инструктаж персонала на тему рабочих процессов, санитарно-гигиенических мероприятий и защиты здоровья (например, в форме обсуждений в команде)? Документируется ли этот инструктаж (дата, участники, тема, лицо, его проводящее)?
- Персонал вакцинирован?
• Дифтерия и столбняк (регулярные прививки);
• гепатит В, возможно также А;
• грипп.
з) План гигиены:
- Имеется ли план гигиены в письменном виде? Оформляется в нестрогой форме: возможно в виде таблицы, перечня опорных пунктов, полнотекстовое. План гигиены может быть идентичен плану дезинфекции. Такие планы гигиены выпускаются производителями дезинфицирующих средств в готовой форме.
- Установлены ли в нем разные области компетентности и ответственности?
- Содержит ли он положения, касающиеся очистки, дезинфекции, стерилизации, документации и, в соответствующем случае, контроля?
- Проводится ли регулярное обучение (например, в рамках обсуждений с сотрудниками) по этим темам, и документируется ли оно?
- Рекомендуется включить в план гигиены также положения по защите персонала, например как вести себя при случайных уколах.
- Содержатся ли в плане гигиены или иных нормативных документах положения, регулирующие гигиену мусора?
Я знаю, что для многих подологических кабинетов некоторые из перечисленных пунктов пока только прекрасные видения будущего. Несмотря на это, подологам, в целях соблюдения собственных интересов и интересов клиентов, имеет смысл выполнять современные требования.
и) Контрольная карта для упаковки стерильных материалов. В данном разделе речь идет об инструментах, которые упаковываются в стерилизационные пакеты. Что следует учитывать при использовании стерилизационных пакетов/рулонов (в соответствии с нормами DIN 58953 и DIN 868)?
Внимание! В соответствии с проектом норм prEN 13060 (проект европейских норм для стерилизаторов небольшого объема) только автоклав с вакуумизацией может обеспечить надежную стерилизацию упакованных стерильных материалов.
- Несамозаклеивающиеся стерилизационные пакеты (одиночные или из рулона) нельзя запечатывать клеевой полоской или полоской-индикатором после одно- или многократной загибки края, поскольку это не обеспечивает достаточной герметичности в отношении микроорганизмов и/или достаточной возможности для проникновения пара.
- Использование несамозаклеивающихся пакетов/рулонов в качестве надежной упаковки для стерильных материалов возможно только в сочетании с упаковочным аппаратом / термоаппаратом.
- Пакет можно заполнить только наполовину, заостренные и режущие предметы защищаются специальными пробками.
- На бумажной стороне запаянного пакета нельзя делать никаких помет - они возможны только по запаянному краю, на пленочной стороне, с использованием чернил или пишущих средств, не содержащих растворителей, или в виде этикетки.
- Пакет при доставании из парового стерилизатора должен быть сухим (допускается дополнительное высыхание в автоклаве с приоткрытой дверцей (до узкой щели) в течение 30 минут после автоклавирования).
- Если бумага мокрая/влажная, то содержимое пакета нельзя считать достоверно стерильным.
- Только бумажная сторона пакета пропускает пар; соответственно, в автоклаве пакеты должны стоять прямо, одинаковыми сторонами друг к другу (бумага к бумаге, пленка к пленке).
- На индикаторах, показывающих, что процедура была выполнена, должно быть видно четкое изменение цвета, только тогда пакет можно классифицировать как стерильный.
- И нестерилизованные и стерилизованные пакеты нельзя брать влажными руками или после нанесения крема на руки - бумага чувствительна! Влажность и жир нарушают ее герметичность и могут способствовать проникновению микроорганизмов.
- Инструмент помещается ручками по направлению к той стороне пакета, с которой он потом будет вскрываться. Перед использованием не протыкать бумажную сторону пакета вложенным инструментом, пакет открывается со специально предусмотренной для этого стороны с отрывной полосой.
- Двойная упаковка не повышает срок хранения стерильных материалов, а предотвращает перенос микроорганизмов с пылью.
- Простерилизованные пакеты необходимо хранить в защищенном от пыли, надежном и сухом месте, при соблюдении этих условий они будут стерильны в течение шести месяцев.
- Бумажная сторона пакета пропускает пар только один раз, поэтому все пакеты можно использовать только один раз.
к) Европейские нормы применения паровых стерилизаторов. Введение единого европейского рынка стало исходным пунктом для нормирования в Европе. Комиссия ЕС потребовала гармонизации существовавших норм отдельных государств. Кроме этого, в Германии так же все чаще звучало мнение о том, что подтверждения эффективности автоклавов, используемых в кабинете, с применением биологических методов недостаточно.
Указывалось, что при использовании традиционных автоклавов, работающих по физическому методу потока, наблюдалась неуверенность относительно вентиляции и проницаемости пара, и эффективность стерилизации инструментов с узкими щелями и просветами (отверстиями в полых телах) ставится под вопрос. Требуется большая безопасность благодаря надежному течению процесса, которую во всех участках автоклава и стерильного материала обеспечивает насыщенный пар, таким способом делая возможной гарантию качества, требуемую по Закону «О медицинских изделиях».
Поэтому была создана европейская рабочая группа, и в конце 1997 года, после семи лет работы, был представлен проект нормы prEN 13060/1-4 для небольших стерилизаторов. В соответствии с этой нормой, автоклавы, используемые в кабинетах, относят к наибольшему классу В, к классу S или к классу N. В приборах класса N допускается только стерилизация твердого, массивного и неупакованного стерилизационного материала. Автоклав может быть обозначен как стерилизатор только в том случае, если в нем можно стерилизовать упакованные инструменты. Поэтому приборы класса N не рассматриваются для использования во врачебном кабинете.
Как официальные органы оценивают ситуацию в подологических кабинетах на настоящий момент, я сказать не могу, поскольку региональные органы здравоохранения до сих пор имеют различные представления о гигиене в подологическом кабинете.
1. Класс В. Компания «Мелаг» (Melag) с 1995 года производит Vacuklav®31 и Vacuklav®24 - два европейских автоклава класса В с фракционированной предварительной вакуумизацией. Но: в последнее время несоответствие между падающим доходом и возрастающим желанием обеспечить надежную гигиену становится все более явным. Поэтому выросло желание получить автоклав, соответствующий европейским нормам, но имеющий более низкую цену.
Решение данной проблемы предлагает автоклав класса S в соответствии с prEN 13060-4, поскольку он отвечает требованиям норм, хотя и имеет более узкую область применения, зато и более низкую цену. Этим требованиям соответствует серия «Евроклав®» (Euroklav) компании «Мелаг». Какие автоклавы других производителей соответствуют применяемым нормам, мастеру по уходу за стопой необходимо выяснить перед покупкой оборудования.
2. Класс S. В рекламе автоклавов часто можно встретить высказывания вроде: «Это автоклав класса S» или «В этом автоклаве класса S вы можете стерилизовать все инструменты, значимые для вашего кабинета». Это следует уточнять у производителя. Поскольку prEN 13060-4 содержит детальные требования к классу S, касающиеся объективно проверяемых технических данных, таких как вентиляция (п. 4.3), спектр температур (п. 4.7.1), сушка (и. 4.8) и переносимость продуктов (п. 4.9). Если вам не предоставлена соответствующая документация, то стоит отнестись к этому с недоверием. Потому что в соответствии с Законом «О медицинских изделиях» вы как пользователь также несете ответственность.
