3. Определения:
• ПМП < 10-го процентиля для ГВ:
о Асимметричная ЗРП: малая ОЖ по сравнению с ОГ
о Симметричная ЗРП: пропорциональное уменьшение всех размеров
• Маловесный для ГВ плод не всегда = ЗРП:
о Маловесный для ГВ: плод небольших размеров, но его состояние не страдает, задержки роста нет
о ЗРП: малые размеры плода имеют патологическое происхождение, есть задержка роста
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о ПМП < 10-го процентиля + ОЖ < 10-го процентиля + нарушения по допплерометрии + маловодие
(Слева) Беременность 30 нед., осложненная ЗРП. Систолодиастолическое отношение (СДО) в ПА повышено до 5,0. Повышение СДО - следствие низкого диастолического компонента В, который, в свою очередь, свидетельствует о резистентности маточно-плацентарного кровотока. КДС - конечная диастолическая скорость.
(Справа) Та же беременная. Патологическая кривая скорости кровотока. Поздняя систолическая зазубрина во II и III триместрах беременности - патологическая находка, которая позволяет рассматривать в качестве причины ЗРП неудовлетворительную плацентацию.
2. УЗИ при задержке роста плода:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Отклонения по фетометрии:
- ОЖ <5-10-го процентиля; неудовлетворительная прибавка роста:
В основе расчета ПМП лежит ОЖ
- Соотношение ОГ/БПР не изменено
о Маловодие (из-за сниженной перфузии почек)
о Пороки развития и ЗРП:
- Анеуплоидия:
Триплоидия (ранняя ЗРП тяжелой степени)
Т18 и Т13, как правило, сопровождаются ЗРП
- Пороки развития, связанные с ЗРП:
ЕАП
Гиперэхогенный кишечник
Гастрошизис
Пороки сердечно-сосудистой системы
ОПП
о Многоплодная беременность:
- СФФТ:
Маловодие и ЗРП плода-донора
- Неодинаковое распределение плаценты между плодами при монохориальной беременности:
Часто обнаруживается краевое либо оболочечное прикрепление пуповины
• Импульсная допплерография:
о Характеристики кровотока в ПА при ЗРП:
- ↑ резистентность сосудов плаценты → ↔ диастолический компонент:
↑ систолодиастолического отношения
Нулевой конечный диастолический кровоток
Крайняя степень нарушения - ретроградный конечный диастолический кровоток
о ↑ сердечного выброса в ответ на ( сопротивления со стороны плаценты:
- ↑ давления в предсердиях → трикуспидальная регургитация
- ↑ резистентности кровотока в венозном протоке:
Реверсный кровоток в венозном протоке в фазу сокращения предсердий
- Пульсирующий кровоток в ПВ
о Ранний признак - ↑ индекс резистентности (ИР) в маточной артерии:
ИР >0,6 (после 20-24 нед.)
Поздняя систолическая зазубрина (начиная со II триместра)
о ↓ резистентности средней мозговой артерии:
- ↑ диастолического компонента в средней мозговой артерии:
Систолодиастолическое отношение в средней мозговой артерии < систолодиастолического отношения в ПА
- Физиологическое перераспределение кровотока к головному мозгу («brain-sparing effect»)
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод визуализации:
о Для диагностики плацентарной недостаточности - допплеровское исследование
о Для выявления внеплацентарных причин - УЗИ анатомии плода
• Рекомендации в отношении протокола УЗИ:
о Тщательное отслеживание прибавки роста (рекомендуемый интервал - 3 нед.)
о Регулярная оценка объема амниотической жидкости
о Оценка компенсаторных возможностей плода:
- Биофизический профиль:
Острая гипоксия → ↓ двигательной активности и тонуса плода
Хроническая гипоксия → ↓ объема амниотической жидкости
- КТГ (нестрессовый тест)
о ЭхоКГ для оценки работы сердца плода
(Слева) Беременность 29 нед., выраженное маловодие. Сдавление живота плода, амниотическая жидкость отсутствует. При допплеровском исследовании были выявлены нарушения, свидетельствующие о ЗРП. Нестрессовый тест ареактивный. При патологоанатомическом исследовании >70% объема плаценты занимают очаги инфаркта.
(Справа) Допплеровское исследование ПА. Маловодие, ЗРП. Обратный диастолический кровоток в ПА. Обнаружить его помогло масштабирование кривой скорости кровотока с помощью увеличения скорости развертки.
в) Дифференциальная диагностика задержки роста плода:
1. Конституционально маловесный плод:
• Плод малых размеров, но прибавка роста идет нормальными темпами
• Причиной, как правило, является наследственная предрасположенность (конституция родителей)
2. Маловодие без признаков плацентарной недостаточности:
• Преждевременный разрыв плодных оболочек
• Тяжелая аномалия развития мочеполовых органов:
о Агенезия почек, двусторонняя аномалия почек, обструкция мочевых путей
• Для улучшения визуализации прибегают к амниоинфузии либо проводят МРТ плода
3. Скелетная дисплазия средней тяжести:
• Поражаются преимущественно длинные трубчатые кости
• Исследуйте минимальные отклонения:
о Ядра окостенения, переломы, искривления
о Наличие лопаток и ключиц
• Объем амниотической жидкости, как правило, в норме или увеличен
• По допплеровскому исследованию отклонений, как правило, не находят
(Слева) Триплоидия, ЗРП. При УЗИ головы и живота выявлена асимметричная ЗРП - ОЖ отстает в большей степени, чем ОГ. Выявлены и другие пороки развития плода.
(Справа) Другой плод. Триплоидия. Размеры туловища значительно отстают от размеров головы. При ЗРП, возникшей на раннем сроке беременности, следует заподозрить анеуплоидию.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Маточно-плацентарная недостаточность:
- Снижение перфузии матки (<0,6 мл/кг/мин)
- ↓ поступления аминокислот и глюкозы к плоду
- Нарушение гормонального гомеостаза плаценты
о Организм плода реагирует на 4 нутриентов:
- Гликогенолиз приводит к уменьшению размеров печени ЦОЖ)
- По механизму отрицательной обратной связи подавляется выработка инсулина и других гормонов
- Гипоксемия
• Генетические факторы:
о Триплоидия сопровождается рано возникающей тяжелой ЗРП:
- Клиническая картина определяется источником лишнего набора хромосом
- Дигиническая триплоидия (лишний набор хромосом от матери):
Уменьшенная плацента + ранняя асимметричная ЗРП тяжелой степени
- Диандрическая триплоидия (лишний набор хромосом от отца)
- Утолщенная, кистозная плацента + симметричная ЗРП
о Т18, Т13 и другие синдромы
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Низкая высота стояния дна матки
о Факторы риска:
- Гипертензия:
- Преэклампсия связана с четырехкратным повышением риска ЗРП
- Коллагеноз сосудов
- СД
- Прием лекарств, алкоголя, курение табака
- Дефицит питания
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Риск повторной ЗРП при последующей беременности 25%
3. Естественное течение и прогноз:
• Для беременностей с ЗРП риск неблагоприятных перинатальных исходов в 4 раза выше:
о Примеры неблагоприятных исходов: мертворождение, неонатальная гибель, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, церебральный паралич
• Сообщается о связи ЗРП с отсроченным возникновением неврологических нарушений
• ↑ риск развития гипертензии, СД, инсульта во взрослом возрасте
4. Лечение задержки роста плода:
• Рекомендации по родоразрешению исходят из результатов допплеровского исследования ПА:
о При ↑ систолодиастолического отношения в ПА рекомендовано родоразрешение в 37 нед.
о При нормальном систолодиастолическом отношении рекомендовано родоразрешение в 39 нед.
о При нулевом конечном диастолическом кровотоке или ретроградном конечном диастолическом кровотоке рекомендовано срочное родоразрешение вне зависимости от ГВ
• Ведение беременности с ЗРП на небольших сроках вынуждает врача взвешивать риски:
о Связанные с преждевременными родами, с одной стороны, и внутриутробной гибелью плода - с другой
• Проводят диагностику тромбофилических нарушений у матери:
о Антифосфолипидный синдром, дефицит протеина С
• При ранней ЗРП рекомендовано кариотипирование и обследование на инфекции
• Интенсивное лечение заболеваний матери:
о Коррекция гипертензии, СД
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Точный срок беременности:
о В основе центильной таблицы ПМП лежит ГВ
о УЗИ на ранних сроках позволяет более точно установить срок беременности, чем дата последней менструации или клинические сведения
о При сомнениях в ГВ прибегают к «нестандартным» показателям фетометрии:
- Поперечный диаметр мозжечка
- Длина стопы плода
- Ядра окостенения в эпифизах (ЯОЭ):
Дистальные ЯОЭ бедренной кости появляются после 32 нед.
Проксимальные ЯОЭ большеберцовой кости появляются после 36 нед.
Проксимальные ЯОЭ плечевой кости появляются после 38 нед.
• Тактика ведения родов выбирается с учетом многих факторов:
о ГВ
о Прибавка роста плода; ИАЖ
о Нестрессовый тест и биофизический профиль плода
о Состояние здоровья матери
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Малая ОЖ - сильнейший предиктор ЗРП вследствие плацентарной недостаточности
• Допплеровское исследование ПА позволяет лишь косвенно оценить гемодинамику плода:
о Прежде чем разовьется нулевой конечный диастолический кровоток или ретроградный конечный диастолический кровоток, должно облитерироваться 60-70% сосудистой системы плаценты
• Допплеровское исследование венозного русла → больше данных о компенсаторных возможностях плода
3. Информация, отражаемая в заключении:
• Необходимо информировать врача, ведущего беременность, о подозрении на ЗРП, прежде чем пациентка покинет отделение ультразвуковой диагностики:
о Может потребоваться проведение КТГ или госпитализация беременной
ж) Список использованной литературы:
1. Kovo М et al: Pregnancy outcome and placental findings in pregnancies complicated by fetal growth restriction with and without preeclampsia. Reprod Sci. 22(3):316-21, 2015
2. Maggio L et al: Perinatal outcomes with normal compared with elevated umbilical artery systolic-to-diastolic ratios in fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 125(4):863-9, 2015
3. Sovio U et al: Screening for fetal growth restriction with universal third trimester ultrasonography in nulliparous women in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: a prospective cohort study. Lancet. 386(10008):2089-97, 2015
4. Zhang J et al: Defining normal and abnormal fetal growth: promises and challenges. Am J Obstet Gynecol. 202(6):522-8, 2010
5. Miller J et al: Fetal growth restriction. Semin Perinatol. 32(4):274-80, 2008