МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при задержке роста плода

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Задержка роста плода (ЗРП)

2. Синонимы:
• Задержка внутриутробного развития

3. Определения:
• ПМП < 10-го процентиля для ГВ:
о Асимметричная ЗРП: малая ОЖ по сравнению с ОГ
о Симметричная ЗРП: пропорциональное уменьшение всех размеров
• Маловесный для ГВ плод не всегда = ЗРП:
о Маловесный для ГВ: плод небольших размеров, но его состояние не страдает, задержки роста нет
о ЗРП: малые размеры плода имеют патологическое происхождение, есть задержка роста

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о ПМП < 10-го процентиля + ОЖ < 10-го процентиля + нарушения по допплерометрии + маловодие

УЗИ при задержке роста плода
(Слева) Беременность 30 нед., осложненная ЗРП. Систолодиастолическое отношение (СДО) в ПА повышено до 5,0. Повышение СДО - следствие низкого диастолического компонента В, который, в свою очередь, свидетельствует о резистентности маточно-плацентарного кровотока. КДС - конечная диастолическая скорость.
(Справа) Та же беременная. Патологическая кривая скорости кровотока. Поздняя систолическая зазубрина во II и III триместрах беременности - патологическая находка, которая позволяет рассматривать в качестве причины ЗРП неудовлетворительную плацентацию.

2. УЗИ при задержке роста плода:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Отклонения по фетометрии:
- ОЖ <5-10-го процентиля; неудовлетворительная прибавка роста:
В основе расчета ПМП лежит ОЖ
- Соотношение ОГ/БПР не изменено
о Маловодие (из-за сниженной перфузии почек)
о Пороки развития и ЗРП:
- Анеуплоидия:
Триплоидия (ранняя ЗРП тяжелой степени)
Т18 и Т13, как правило, сопровождаются ЗРП
- Пороки развития, связанные с ЗРП:
ЕАП
Гиперэхогенный кишечник
Гастрошизис
Пороки сердечно-сосудистой системы
ОПП
о Многоплодная беременность:
- СФФТ:
Маловодие и ЗРП плода-донора
- Неодинаковое распределение плаценты между плодами при монохориальной беременности:
Часто обнаруживается краевое либо оболочечное прикрепление пуповины
• Импульсная допплерография:
о Характеристики кровотока в ПА при ЗРП:
- ↑ резистентность сосудов плаценты → ↔ диастолический компонент:
↑ систолодиастолического отношения
Нулевой конечный диастолический кровоток
Крайняя степень нарушения - ретроградный конечный диастолический кровоток
о ↑ сердечного выброса в ответ на ( сопротивления со стороны плаценты:
- ↑ давления в предсердиях → трикуспидальная регургитация
- ↑ резистентности кровотока в венозном протоке:
Реверсный кровоток в венозном протоке в фазу сокращения предсердий
- Пульсирующий кровоток в ПВ
о Ранний признак - ↑ индекс резистентности (ИР) в маточной артерии:
ИР >0,6 (после 20-24 нед.)
Поздняя систолическая зазубрина (начиная со II триместра)
о ↓ резистентности средней мозговой артерии:
- ↑ диастолического компонента в средней мозговой артерии:
Систолодиастолическое отношение в средней мозговой артерии < систолодиастолического отношения в ПА
- Физиологическое перераспределение кровотока к головному мозгу («brain-sparing effect»)

УЗИ при задержке роста плода

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод визуализации:
о Для диагностики плацентарной недостаточности - допплеровское исследование
о Для выявления внеплацентарных причин - УЗИ анатомии плода
• Рекомендации в отношении протокола УЗИ:
о Тщательное отслеживание прибавки роста (рекомендуемый интервал - 3 нед.)
о Регулярная оценка объема амниотической жидкости
о Оценка компенсаторных возможностей плода:
- Биофизический профиль:
Острая гипоксия → ↓ двигательной активности и тонуса плода
Хроническая гипоксия → ↓ объема амниотической жидкости
- КТГ (нестрессовый тест)
о ЭхоКГ для оценки работы сердца плода

УЗИ при задержке роста плода
(Слева) Беременность 29 нед., выраженное маловодие. Сдавление живота плода, амниотическая жидкость отсутствует. При допплеровском исследовании были выявлены нарушения, свидетельствующие о ЗРП. Нестрессовый тест ареактивный. При патологоанатомическом исследовании >70% объема плаценты занимают очаги инфаркта.
(Справа) Допплеровское исследование ПА. Маловодие, ЗРП. Обратный диастолический кровоток в ПА. Обнаружить его помогло масштабирование кривой скорости кровотока с помощью увеличения скорости развертки.

в) Дифференциальная диагностика задержки роста плода:

1. Конституционально маловесный плод:
• Плод малых размеров, но прибавка роста идет нормальными темпами
• Причиной, как правило, является наследственная предрасположенность (конституция родителей)

2. Маловодие без признаков плацентарной недостаточности:
• Преждевременный разрыв плодных оболочек
• Тяжелая аномалия развития мочеполовых органов:
о Агенезия почек, двусторонняя аномалия почек, обструкция мочевых путей
• Для улучшения визуализации прибегают к амниоинфузии либо проводят МРТ плода

3. Скелетная дисплазия средней тяжести:
• Поражаются преимущественно длинные трубчатые кости
• Исследуйте минимальные отклонения:
о Ядра окостенения, переломы, искривления
о Наличие лопаток и ключиц
• Объем амниотической жидкости, как правило, в норме или увеличен
• По допплеровскому исследованию отклонений, как правило, не находят

УЗИ при задержке роста плода
(Слева) Триплоидия, ЗРП. При УЗИ головы и живота выявлена асимметричная ЗРП - ОЖ отстает в большей степени, чем ОГ. Выявлены и другие пороки развития плода.
(Справа) Другой плод. Триплоидия. Размеры туловища значительно отстают от размеров головы. При ЗРП, возникшей на раннем сроке беременности, следует заподозрить анеуплоидию.

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Маточно-плацентарная недостаточность:
- Снижение перфузии матки (<0,6 мл/кг/мин)
- ↓ поступления аминокислот и глюкозы к плоду
- Нарушение гормонального гомеостаза плаценты
о Организм плода реагирует на 4 нутриентов:
- Гликогенолиз приводит к уменьшению размеров печени ЦОЖ)
- По механизму отрицательной обратной связи подавляется выработка инсулина и других гормонов
- Гипоксемия
• Генетические факторы:
о Триплоидия сопровождается рано возникающей тяжелой ЗРП:
- Клиническая картина определяется источником лишнего набора хромосом
- Дигиническая триплоидия (лишний набор хромосом от матери):
Уменьшенная плацента + ранняя асимметричная ЗРП тяжелой степени
- Диандрическая триплоидия (лишний набор хромосом от отца)
- Утолщенная, кистозная плацента + симметричная ЗРП
о Т18, Т13 и другие синдромы

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Низкая высота стояния дна матки
о Факторы риска:
- Гипертензия:
- Преэклампсия связана с четырехкратным повышением риска ЗРП
- Коллагеноз сосудов
- СД
- Прием лекарств, алкоголя, курение табака
- Дефицит питания

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Риск повторной ЗРП при последующей беременности 25%

3. Естественное течение и прогноз:
• Для беременностей с ЗРП риск неблагоприятных перинатальных исходов в 4 раза выше:
о Примеры неблагоприятных исходов: мертворождение, неонатальная гибель, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, церебральный паралич
• Сообщается о связи ЗРП с отсроченным возникновением неврологических нарушений
• ↑ риск развития гипертензии, СД, инсульта во взрослом возрасте

4. Лечение задержки роста плода:
• Рекомендации по родоразрешению исходят из результатов допплеровского исследования ПА:
о При ↑ систолодиастолического отношения в ПА рекомендовано родоразрешение в 37 нед.
о При нормальном систолодиастолическом отношении рекомендовано родоразрешение в 39 нед.
о При нулевом конечном диастолическом кровотоке или ретроградном конечном диастолическом кровотоке рекомендовано срочное родоразрешение вне зависимости от ГВ
• Ведение беременности с ЗРП на небольших сроках вынуждает врача взвешивать риски:
о Связанные с преждевременными родами, с одной стороны, и внутриутробной гибелью плода - с другой
• Проводят диагностику тромбофилических нарушений у матери:
о Антифосфолипидный синдром, дефицит протеина С
• При ранней ЗРП рекомендовано кариотипирование и обследование на инфекции
• Интенсивное лечение заболеваний матери:
о Коррекция гипертензии, СД

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Точный срок беременности:
о В основе центильной таблицы ПМП лежит ГВ
о УЗИ на ранних сроках позволяет более точно установить срок беременности, чем дата последней менструации или клинические сведения
о При сомнениях в ГВ прибегают к «нестандартным» показателям фетометрии:
- Поперечный диаметр мозжечка
- Длина стопы плода
- Ядра окостенения в эпифизах (ЯОЭ):
Дистальные ЯОЭ бедренной кости появляются после 32 нед.
Проксимальные ЯОЭ большеберцовой кости появляются после 36 нед.
Проксимальные ЯОЭ плечевой кости появляются после 38 нед.
• Тактика ведения родов выбирается с учетом многих факторов:
о ГВ
о Прибавка роста плода; ИАЖ
о Нестрессовый тест и биофизический профиль плода
о Состояние здоровья матери

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Малая ОЖ - сильнейший предиктор ЗРП вследствие плацентарной недостаточности
• Допплеровское исследование ПА позволяет лишь косвенно оценить гемодинамику плода:
о Прежде чем разовьется нулевой конечный диастолический кровоток или ретроградный конечный диастолический кровоток, должно облитерироваться 60-70% сосудистой системы плаценты
• Допплеровское исследование венозного русла → больше данных о компенсаторных возможностях плода

3. Информация, отражаемая в заключении:
• Необходимо информировать врача, ведущего беременность, о подозрении на ЗРП, прежде чем пациентка покинет отделение ультразвуковой диагностики:
о Может потребоваться проведение КТГ или госпитализация беременной

ж) Список использованной литературы:
1. Kovo М et al: Pregnancy outcome and placental findings in pregnancies complicated by fetal growth restriction with and without preeclampsia. Reprod Sci. 22(3):316-21, 2015
2. Maggio L et al: Perinatal outcomes with normal compared with elevated umbilical artery systolic-to-diastolic ratios in fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 125(4):863-9, 2015
3. Sovio U et al: Screening for fetal growth restriction with universal third trimester ultrasonography in nulliparous women in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: a prospective cohort study. Lancet. 386(10008):2089-97, 2015
4. Zhang J et al: Defining normal and abnormal fetal growth: promises and challenges. Am J Obstet Gynecol. 202(6):522-8, 2010
5. Miller J et al: Fetal growth restriction. Semin Perinatol. 32(4):274-80, 2008

- Также рекомендуем "Лучевые признаки макросомии плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 24.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.