МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при анемии у плода

а) Определения:
• Снижение числа или изменение морфологии эритроцитов крови плода
• В большинстве случаев связана с резус-конфликтом (Rh) либо с несовместимостью по другим эритроцитарным антигенам:
о Материнские антитела проникают через плаценту и лизируют эритроциты плода
о Сенсибилизация могла произойти во время предыдущей беременности

УЗИ при анемии у плода
(Слева) Травматическая отслойка плаценты иногда приводит к анемии у плода. Ретроплацентарная гематома длиной 17 см (калиперы) смещает плаценту от стенки матки.
(Справа) Другая нечастая причина анемии у плода -парвовирусная инфекция - может также вызвать водянку плода (диффузный отек подкожной жировой клетчатки и асцит).

б) Лучевая диагностика. УЗИ при анемии у плода:

• Повышенная ПСС в средней мозговой артерии:
о Виллизиев круг находят с помощью ЦДК
о При допплерографии контрольный объем помещают в начальный отрезок средней мозговой артерии:
- Исследуют среднюю мозговую артерию, ближайшую к датчику (в ближнем поле)
- Контрольный объем 1-2 мм
- Допускается исследовать сосуд в дальнем поле о Сосуд сканируют под углом 0°:
- Недопустимо производить коррекцию угла
о Проводят несколько измерений ПСС в средней мозговой артерии:
- Выбирают лучшее измерение, а не усредненное
- Результаты измерений должны быть примерно одинаковыми
- Предпочтительно измерять скорость кровотока, пока плод находится в покое

• Исключают признаки водянки плода:
о Перикардиальный выпот
о Плевральный выпот
о Асцит
о Отек подкожной жировой клетчатки
о Утолщение плаценты

• Исследуют другие признаки дистресса плода:
о Кардиомегалия:
- Следствие высокого сердечного выброса
о Многоводие

УЗИ при анемии у плода
(Слева) Внутриутробная трансфузия (ВУТ) под контролем УЗИ. Игла проходит через амниотическую жидкость. Поскольку в месте прикрепления к плаценте пуповина наименее подвижна, пункцию для ВУТ предпочтительно делать именно здесь.
(Справа) Изменение скорости кровотока в средней мозговой артерии у плода по неделям беременности. Плод резус-сенсибилизирован. За время беременности ВУТ проводилась дважды. Беременность завершилась родами в 35 нед. без осложнений. СМА - средняя мозговая артерия.

в) Дифференциальная диагностика анемии у плода:

1. Менее распространенные синдромы иммунологической несовместимости крови матери и плода:
• Антигены Kell, Duffy, Kidd, Е, С, с и др.:
о В разных этнических группах частота встречаемости тех или иных антигенов разная
о Большинство случаев сенсибилизации связано с переливанием несовместимой крови
о С тех пор как была разработана профилактика резус-сенсибилизации, относительная частота встречаемости выросла:
- Частота встречаемости резус-сенсибилизации снижается
о Тактика ведения беременности такая же, как при резус-аллоиммунизации

2. Парвовирусная инфекция:
• Трансплацентарная передача происходит примерно в 1/3 случаев
• Парвовирус поражает клетки - предшественники эритроцитов → анемия
• Водянка плода развивается редко:
о Может быть следствием анемии или вирусного миокардита

3. Кровотечение у плода:
• Анемия вследствие кровопотери, как правило, имеет транзиторный характер
• Реже встречается при опухолях у плода, сосудистых мальформациях, травмах, плодово-материнском кровотечении

4. Синдром анемии-полицитемии:
• Хроническая фето-фетальная трансфузия у монохориальной двойни:
о Встречается при неосложненной монохориальной биамниотической беременности либо после лазерной аблации
о Уровни гемоглобина в крови плодов значительно различаются, однако соблюдены не все критерии СФФТ:
- ПСС в средней мозговой артерии >1,5 МоМ у плода-донора и <0,8-1,0 МоМ у плода-реципиента
о Развивается в конце II либо в начале III триместра

5. α-талассемия:
• Гемоглобин Барта → наиболее тяжелая форма анемии:
о Аутосомно-рецессивный тип наследования
о Отсутствуют все четыре аллеля α-глобина:
- Образуются у-глобиновые тетрамеры (гемоглобин Барта)
о Нормальный гемоглобин не образуется
• Гемоглобин Барта детален:
о Проявляется водянкой плода:
- Гиперсистолическая сердечная недостаточность
- Признаки водянки появляются в конце I триместра:
Увеличена ТВП
Кардиомегалия
о Гепатоспленомегалия ± экстрамедуллярный гемопоэз
• Изменения эритроцитов у носителей (когда присутствует хотя бы один аллель α-глобина) менее критичны:
о Гемоглобин Барта составляет 15-30% гемоглобина Н:
- Может манифестировать внутриутробно в виде водянки
• Чаще встречается в Китае, Юго-Восточной Азии, странах Средиземноморья, Африки, Среднего Востока, Центральной Америки

6. β-талассемия:
• Аутосомно-рецессивный тип наследования:
о Чаще встречается в странах Средиземноморья, Среднего Востока, Азии
о При гомозиготной форме снижен или отсутствует синтез β-глобина
• Синтез α-цепей «защищает» от проявлений тяжелого заболевания
• «Защита» исчезает вскоре после рождения:
о К 6 мес. жизни у ребенка развивается анемия
о Спленомегалия

УЗИ при анемии у плода

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Плодово-материнское кровотечение:
- Аллоиммунизацию может вызвать кровотечение любого объема:
Как правило, происходит в родах
- Аллоиммунизацию могут также вызвать аборт, эктопическая беременность и амниоцентез
о Иммунный ответ материнского организма (на примере резус-фактора):
- Эритроциты плода резус-положительны (Rh D+), матери - резус-отрицательны (Rh D-)
- Эритроциты плода попадают в кровоток матери
- В результате иммунного ответа материнского организма продуцируются антитела против антигена D плода
- Материнские анти-D-антитела проникают через плаценту
- Что приводит к разрушению эритроцитов плода
- Компенсаторное увеличение сердечного выброса у плода в ответ на гипоксию приводит к развитию водянки
• Генетика:
о Большинство случаев тяжелой гемолитической болезни новорожденного вследствие резус-конфликта обусловлены несовместимостью крови матери и плода по антигену D эритроцитов
- Rh(+) - антиген D присутствует - Rh(-) - антиген D отсутствует

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Нарушения по УЗИ, как правило, не обнаруживаются
• Возможна водянка плода, гиперсистолическая сердечная недостаточность

2. Естественное течение и прогноз:
• Для тактики ведения важную роль играет акушерский анамнез:
о Повторный случай гемолитической болезни новорожденного протекает схожим образом либо более тяжело
о Водянка плода вследствие резус-конфликта в предыдущей беременности повышает риск данного осложнения для настоящей беременности до 80%
о Гемолиз и водянка плода при последующей беременности возникают при том же или на более раннем сроке
• При первой резус-конфликтной беременности водянка плода, как правило, не развивается

УЗИ при анемии у плода
(Слева) Если плацента расположена по задней стенке и доступ к основанию пуповины ограничен, можно пунктировать свободную петлю пуповины. Кончик иглы введен в ПВ, петля пуповины лежит между конечностями плода.
(Справа) Для ВУТ может быть использован внутрибрюшной сегмент ПВ. УЗИ живота плода в поперечной плоскости. Кончик иглы в печеночном отделе ПВ.

3. Лечение анемии у плода:

• Для оценки риска анемии у плода проводят серию допплеровских исследований:
о Тактика лечения зависит от соотношения измеренной ПСС в средней мозговой артерии и нормальной для данного срока гестации (МоМ)
о При ПСС в средней мозговой артерии >1,50 МоМ риск анемии высокий:
- МоМ <1,50 - анемия отсутствует/анемия средней тяжести
- На скорость кровотока в средней мозговой артерии влияет не только гематокрит, но и эритроцитарные индексы:
Скорость кровотока может повышаться без анемии
о Анемия средней и тяжелой степени диагностируется с высокой чувствительностью, ДЛПР составляет 12—15%
о После 35-й недели беременности чувствительность метода падает

• Преимущества ПСС в средней мозговой артерии по сравнению с амниоцентезом (ΔОП450):
о ΔОП450 - величина отклонения оптической плотности (ОП) от линейной зависимости при длине волны 450 нм:
- Позволяет оценить степень гемолиза эритроцитов плода:
Метод неточен, если анемия вызвана ↓, продукции эритроцитов
о Несмотря на меньшую инвазивность, допплеровское исследование средней мозговой артерии обладает сопоставимой точностью
о ПСС в средней мозговой артерии для диагностики анемии обладает большей надежностью, чем амниоцентез

• Взятие образцов крови плода и внутриутробная трансфузия (ВУТ):
о Для выявления анемии у плода используют кордоцентез
- «Золотой стандарт» для измерения гематокрита крови плода
о Типичные точки доступа для проведения ВУТ:
- ПВ:
Место прикрепления пуповины к плаценте
Внутрибрюшной доступ
- Внутрибрюшинный доступ:
Используют, если пунктировать вену не удается
о Частота осложнений 2-5%:
- Брадикардия плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, инфицирование, воздушная эмболия, экстренное КС, гибель плода

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Скорость кровотока измеряют в месте начала средней мозговой артерии под углом сканирования 0°

ж) Список использованной литературы:
1. Jain V et al: Guidelines for the management of a pregnant trauma patient. J Obstet Gynaecol Can. 37(6):553-74, 2015
2. Salvi S et al: Reliability of Doppler assessment of the middle cerebral artery in the near and far fields in healthy and anemic fetuses. J Ultrasound Med. 34(11):2037-12, 2015
3. Slaghekke F et al: Middle cerebral artery peak systolic velocity to predict fetal hemoglobin levels in twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet Gynecol. 46(4):432-6, 2015
4. Hermann M et al: Cerebral Doppler velocimetry to predict fetal anemia after more than three intravenous fetal exchange transfusions. Transfusion. 54(ll):2968-73, 2014

- Также рекомендуем "УЗИ при многоводии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 24.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.