а) Определения:
• Снижение числа или изменение морфологии эритроцитов крови плода
• В большинстве случаев связана с резус-конфликтом (Rh) либо с несовместимостью по другим эритроцитарным антигенам:
о Материнские антитела проникают через плаценту и лизируют эритроциты плода
о Сенсибилизация могла произойти во время предыдущей беременности
(Слева) Травматическая отслойка плаценты иногда приводит к анемии у плода. Ретроплацентарная гематома длиной 17 см (калиперы) смещает плаценту от стенки матки.
(Справа) Другая нечастая причина анемии у плода -парвовирусная инфекция - может также вызвать водянку плода (диффузный отек подкожной жировой клетчатки и асцит).
б) Лучевая диагностика. УЗИ при анемии у плода:
• Повышенная ПСС в средней мозговой артерии:
о Виллизиев круг находят с помощью ЦДК
о При допплерографии контрольный объем помещают в начальный отрезок средней мозговой артерии:
- Исследуют среднюю мозговую артерию, ближайшую к датчику (в ближнем поле)
- Контрольный объем 1-2 мм
- Допускается исследовать сосуд в дальнем поле о Сосуд сканируют под углом 0°:
- Недопустимо производить коррекцию угла
о Проводят несколько измерений ПСС в средней мозговой артерии:
- Выбирают лучшее измерение, а не усредненное
- Результаты измерений должны быть примерно одинаковыми
- Предпочтительно измерять скорость кровотока, пока плод находится в покое
• Исключают признаки водянки плода:
о Перикардиальный выпот
о Плевральный выпот
о Асцит
о Отек подкожной жировой клетчатки
о Утолщение плаценты
• Исследуют другие признаки дистресса плода:
о Кардиомегалия:
- Следствие высокого сердечного выброса
о Многоводие
(Слева) Внутриутробная трансфузия (ВУТ) под контролем УЗИ. Игла проходит через амниотическую жидкость. Поскольку в месте прикрепления к плаценте пуповина наименее подвижна, пункцию для ВУТ предпочтительно делать именно здесь.
(Справа) Изменение скорости кровотока в средней мозговой артерии у плода по неделям беременности. Плод резус-сенсибилизирован. За время беременности ВУТ проводилась дважды. Беременность завершилась родами в 35 нед. без осложнений. СМА - средняя мозговая артерия.
в) Дифференциальная диагностика анемии у плода:
1. Менее распространенные синдромы иммунологической несовместимости крови матери и плода:
• Антигены Kell, Duffy, Kidd, Е, С, с и др.:
о В разных этнических группах частота встречаемости тех или иных антигенов разная
о Большинство случаев сенсибилизации связано с переливанием несовместимой крови
о С тех пор как была разработана профилактика резус-сенсибилизации, относительная частота встречаемости выросла:
- Частота встречаемости резус-сенсибилизации снижается
о Тактика ведения беременности такая же, как при резус-аллоиммунизации
2. Парвовирусная инфекция:
• Трансплацентарная передача происходит примерно в 1/3 случаев
• Парвовирус поражает клетки - предшественники эритроцитов → анемия
• Водянка плода развивается редко:
о Может быть следствием анемии или вирусного миокардита
3. Кровотечение у плода:
• Анемия вследствие кровопотери, как правило, имеет транзиторный характер
• Реже встречается при опухолях у плода, сосудистых мальформациях, травмах, плодово-материнском кровотечении
4. Синдром анемии-полицитемии:
• Хроническая фето-фетальная трансфузия у монохориальной двойни:
о Встречается при неосложненной монохориальной биамниотической беременности либо после лазерной аблации
о Уровни гемоглобина в крови плодов значительно различаются, однако соблюдены не все критерии СФФТ:
- ПСС в средней мозговой артерии >1,5 МоМ у плода-донора и <0,8-1,0 МоМ у плода-реципиента
о Развивается в конце II либо в начале III триместра
5. α-талассемия:
• Гемоглобин Барта → наиболее тяжелая форма анемии:
о Аутосомно-рецессивный тип наследования
о Отсутствуют все четыре аллеля α-глобина:
- Образуются у-глобиновые тетрамеры (гемоглобин Барта)
о Нормальный гемоглобин не образуется
• Гемоглобин Барта детален:
о Проявляется водянкой плода:
- Гиперсистолическая сердечная недостаточность
- Признаки водянки появляются в конце I триместра:
Увеличена ТВП
Кардиомегалия
о Гепатоспленомегалия ± экстрамедуллярный гемопоэз
• Изменения эритроцитов у носителей (когда присутствует хотя бы один аллель α-глобина) менее критичны:
о Гемоглобин Барта составляет 15-30% гемоглобина Н:
- Может манифестировать внутриутробно в виде водянки
• Чаще встречается в Китае, Юго-Восточной Азии, странах Средиземноморья, Африки, Среднего Востока, Центральной Америки
6. β-талассемия:
• Аутосомно-рецессивный тип наследования:
о Чаще встречается в странах Средиземноморья, Среднего Востока, Азии
о При гомозиготной форме снижен или отсутствует синтез β-глобина
• Синтез α-цепей «защищает» от проявлений тяжелого заболевания
• «Защита» исчезает вскоре после рождения:
о К 6 мес. жизни у ребенка развивается анемия
о Спленомегалия
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Плодово-материнское кровотечение:
- Аллоиммунизацию может вызвать кровотечение любого объема:
Как правило, происходит в родах
- Аллоиммунизацию могут также вызвать аборт, эктопическая беременность и амниоцентез
о Иммунный ответ материнского организма (на примере резус-фактора):
- Эритроциты плода резус-положительны (Rh D+), матери - резус-отрицательны (Rh D-)
- Эритроциты плода попадают в кровоток матери
- В результате иммунного ответа материнского организма продуцируются антитела против антигена D плода
- Материнские анти-D-антитела проникают через плаценту
- Что приводит к разрушению эритроцитов плода
- Компенсаторное увеличение сердечного выброса у плода в ответ на гипоксию приводит к развитию водянки
• Генетика:
о Большинство случаев тяжелой гемолитической болезни новорожденного вследствие резус-конфликта обусловлены несовместимостью крови матери и плода по антигену D эритроцитов
- Rh(+) - антиген D присутствует - Rh(-) - антиген D отсутствует
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Нарушения по УЗИ, как правило, не обнаруживаются
• Возможна водянка плода, гиперсистолическая сердечная недостаточность
2. Естественное течение и прогноз:
• Для тактики ведения важную роль играет акушерский анамнез:
о Повторный случай гемолитической болезни новорожденного протекает схожим образом либо более тяжело
о Водянка плода вследствие резус-конфликта в предыдущей беременности повышает риск данного осложнения для настоящей беременности до 80%
о Гемолиз и водянка плода при последующей беременности возникают при том же или на более раннем сроке
• При первой резус-конфликтной беременности водянка плода, как правило, не развивается
(Слева) Если плацента расположена по задней стенке и доступ к основанию пуповины ограничен, можно пунктировать свободную петлю пуповины. Кончик иглы введен в ПВ, петля пуповины лежит между конечностями плода.
(Справа) Для ВУТ может быть использован внутрибрюшной сегмент ПВ. УЗИ живота плода в поперечной плоскости. Кончик иглы в печеночном отделе ПВ.
3. Лечение анемии у плода:
• Для оценки риска анемии у плода проводят серию допплеровских исследований:
о Тактика лечения зависит от соотношения измеренной ПСС в средней мозговой артерии и нормальной для данного срока гестации (МоМ)
о При ПСС в средней мозговой артерии >1,50 МоМ риск анемии высокий:
- МоМ <1,50 - анемия отсутствует/анемия средней тяжести
- На скорость кровотока в средней мозговой артерии влияет не только гематокрит, но и эритроцитарные индексы:
Скорость кровотока может повышаться без анемии
о Анемия средней и тяжелой степени диагностируется с высокой чувствительностью, ДЛПР составляет 12—15%
о После 35-й недели беременности чувствительность метода падает
• Преимущества ПСС в средней мозговой артерии по сравнению с амниоцентезом (ΔОП450):
о ΔОП450 - величина отклонения оптической плотности (ОП) от линейной зависимости при длине волны 450 нм:
- Позволяет оценить степень гемолиза эритроцитов плода:
Метод неточен, если анемия вызвана ↓, продукции эритроцитов
о Несмотря на меньшую инвазивность, допплеровское исследование средней мозговой артерии обладает сопоставимой точностью
о ПСС в средней мозговой артерии для диагностики анемии обладает большей надежностью, чем амниоцентез
• Взятие образцов крови плода и внутриутробная трансфузия (ВУТ):
о Для выявления анемии у плода используют кордоцентез
- «Золотой стандарт» для измерения гематокрита крови плода
о Типичные точки доступа для проведения ВУТ:
- ПВ:
Место прикрепления пуповины к плаценте
Внутрибрюшной доступ
- Внутрибрюшинный доступ:
Используют, если пунктировать вену не удается
о Частота осложнений 2-5%:
- Брадикардия плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, инфицирование, воздушная эмболия, экстренное КС, гибель плода
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Скорость кровотока измеряют в месте начала средней мозговой артерии под углом сканирования 0°
ж) Список использованной литературы:
1. Jain V et al: Guidelines for the management of a pregnant trauma patient. J Obstet Gynaecol Can. 37(6):553-74, 2015
2. Salvi S et al: Reliability of Doppler assessment of the middle cerebral artery in the near and far fields in healthy and anemic fetuses. J Ultrasound Med. 34(11):2037-12, 2015
3. Slaghekke F et al: Middle cerebral artery peak systolic velocity to predict fetal hemoglobin levels in twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet Gynecol. 46(4):432-6, 2015
4. Hermann M et al: Cerebral Doppler velocimetry to predict fetal anemia after more than three intravenous fetal exchange transfusions. Transfusion. 54(ll):2968-73, 2014