МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ методы оценки состояния плода

Для выявления внутриутробного страдания и повышенного риска гибели используют различные методы оценки состояния плода, что при наличии показаний позволяет провести своевременное и бережное родоразрешение. Применение в клинической практике оценки биофизического профиля плода связывают с 60-70% снижением мертворождаемости.

Гипоксия плода приводит к необратимому повреждению тканей и может стать причиной многих заболеваний не только периода ново-рожденности и детства, но и взрослой жизни. Асфиксию плода связывают с развитием церебрального паралича, трудностей при обучении, а также гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте.

Обнаружить потенциально опасные проявления гипоксии и своевременно провести необходимые вмешательства позволяет ультразвуковой скрининг плода. Внутриутробная гипоксия идет рука об руку с такими патологическими состояниями, как артериальная гипертензия, преэклампсия, ЗРП, СД и коллагеноз сосудов матери, патология пуповины, инфекции и переношенная беременность. К методам ультразвуковой оценки состояния плода относят фетометрию, измерение объема амниотической жидкости, оценку биофизического профиля плода, а также исследование сердечно-сосудистой и плацентарной гемодинамики.

а) Фетометрия. При измерении массы и роста плода принципиально важно знать точный срок беременности. Расчет по дате последней менструации часто бывает недостаточно точным. «Золотым методом» считается определение срока гестации по КТР в I триместре беременности (точность 5-7 дней). Допустимо использовать фетометрические показатели II триместра (точность 7-10 дней). Показатели, полученные в III триместре, использовать не рекомендуется (точность 3-4 нед.).

При полном отсутствии данных о сроке беременности можно использовать «нестандартные» фетометрические показатели, например поперечный диаметр мозжечка (на сроке 18-24 нед. приблизительно равен ГВ). Кроме того, можно исследовать ядра окостенения длинных трубчатых костей (дистальный эпифиз бедренной кости визуализируется при сроке >32 нед., проксимальный эпифиз большеберцовой кости — при сроке >35 нед.). На более поздних сроках беременности изменять в диагнозе ГВ нужно с особой осторожностью, поскольку это может препятствовать распознаванию задержки роста или макросомии плода.

ПМП рассчитывают с помощью данных фетометрии. К стандартным фетометрическим показателям относят БПР, ОГ, ОЖ и ДБК. В формулах расчета ПМП наибольший «удельный вес» имеет ОЖ, поэтому малая ОЖ является серьезным прогностическим признаком ЗРП.

Плод считают маловесным для ГВ, если ПМП меньше <5-го или 10-го процентиля. Не всегда в таких случаях имеет место ЗРП. Маловесный для ГВ плод может быть небольшим конституционально, но иметь нормальные показатели здоровья. Тем не менее такой плод находится в группе риска гипоксии. Плацентарная недостаточность приводит к ↓ доставки глюкозы к плоду. Компенсаторный гликогенолиз у плода приводит к ↓ размеров его печени и ↓ ОЖ. Этот вариант асимметричной задержки роста характерен для ЗРП, развивающейся в III триместре. Симметричная форма ЗРП, возникшая на ранних сроках, позволяет заподозрить хромосомную аномалию плода.

УЗИ методы оценки состояния плода

б) Амниотическая жидкость. Объем амниотической жидкости измеряют начиная со II триместра беременности. Субъективную и отчасти количественную оценку объема амниотической жидкости проводят, измеряя карманы амниотической жидкости. Размер МВК - это переднезадний размер наибольшего кармана амниотической жидкости, свободного от частей плода и пуповины. Как правило, пользуются ИАЖ - суммой МВК четырех квадрантов матки. С увеличением ГВ объем амниотической жидкости увеличивается. Нормальными считают значения МВК 20-80 и ИАЖ 50-200 мм. ИАЖ <50 мм связывают с высоким риском осложнений для плода.

Кроме того, объем амниотической жидкости отражает состояние сердечно-сосудистой системы плода. При нормальной плацентации и нормальном сердечном выбросе почки плода хорошо кровоснабжаются и выделение мочи не нарушено. Однако на фоне гипоксии происходит рефлекторная централизация кровоснабжения в пользу головного мозга, сердца и тимуса плода, а также плаценты. В остальных органах происходит вазоконстрикция, что в случае с почками приводит к уменьшению выработки мочи. Маловодие считают признаком хронической гипоксии. Считается, что диагностически значимое изменение ИАЖ на фоне гипоксии происходит в течение 3 нед. Острую гипоксию плода выявляют с помощью оценки биофизического профиля плода (БПП) и допплеровского исследования.

УЗИ методы оценки состояния плода

в) Биофизический профиль плода. При оценке БПП определяют четыре параметра, само исследование длится 30 мин. Каждый параметр оценивается в 0 или 2 балла, а итоговая сумма баллов является оценкой БПП. Нормальной считается оценка 6/8 или 8/8 баллов. Плод с оценкой <6/8 нуждается в дополнительном обследовании. Полный БПП включает пятый параметр - КТГ (нестрессовый тест), что увеличивает максимально возможный балл до 10. Нормальной считают оценку 8/10 или 10/10 баллов. Оценка 6/10 сомнительна, а оценка <4/10 свидетельствует о патологии. Плод может быть оценен в 8/8 или 10/10 баллов быстрее чем за 30 мин, однако любая другая оценка ставится только по результатам полного 30-минутного исследования.

Нормальная оценка БПП почти всегда соответствует нормальному pH крови плода и считается достоверным показателем хорошей оксигенации тканей. Низкая оценка БПП заставляет заподозрить высокий риск ацидоза у плода и является значимым прогностическим фактором внутриутробной смерти плода в течение недели. Сомнительная оценка БПП требует повторного исследования. Шевеление плода прекращается в следующем порядке: первыми исчезают движения грудной клетки («дыхание»), затем падает общая двигательная активность, и, наконец, пропадают «грубые» движения туловища. Маловодие - признак хронической гипоксии.

УЗИ методы оценки состояния плода

г) Допплеровское исследование. Для оценки состояния плода необходимо исследовать плацентарный кровоток и кровоток плода методом допплерографии. Исследуемые сосуды: ПА, средняя мозговая артерия, маточная артерия, венозный проток и ПВ. С увеличением срока беременности кровоток в ПА становится низкорезистентным, уменьшается систолодиастолическое отношение. В средней мозговой артерии диастолический компонент меньше, чем в ПА. Кривая скорости кровотока в венозном протоке имеет отчетливые систолический, диастолический и предсердный компоненты. Венозный кровоток пуповины гомогенен и может меняться в зависимости от дыхательной активности плода. Кровоток в маточной артерии после 24 нед. характеризуется низкой резистентностью.

При гипоксии или неудовлетворительной плацентации изменения кривых скорости кровотока предшествуют изменению объема амниотической жидкости или задержке развития плода. Нулевой или обратный кровоток в ПА в диастолу — проявление сосудистой плацентарной недостаточности. Компенсаторное ↑ сердечного выброса к мозгу плода приводит к ↑ диастолического компонента в средней мозговой артерии. В итоге ↓ диастолического компонента в ПА и ↑ диастолического компонента в средней мозговой артерии представляет зеркальную противоположность нормального соотношения кровотоков в этих сосудах.

Реверсный кровоток в венозном протоке в фазу сокращения предсердий отражает перегрузку правых отделов сердца, - инверсия кровотока происходит в момент сокращения предсердий. Пульсирующий кровоток в ПВ также является проявлением увеличенной нагрузки на ПП. ↑ резистентности кровотока и поздняя систолическая зазубрина в маточной артерии отражают ↑ резистентности кровотока в спиральных артериях.

УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) Расчет ПАЖ включает измерение переднезаднего размера наибольших карманов в четырех квадрантах матки (калиперы) и вычисление их суммы. Следует помнить о вероятности ошибочного измерения петли пуповины или части плода как кармана амниотической жидкости.
(Справа) Другой объективный показатель объема амниотической жидкости - МВК. Находят наибольшее скопление амниотической жидкости в матке и измеряют его максимальный переднезадний размер.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) УЗИ плода в поперечной плоскости, маловодие. Калиперами отмечен предполагаемый карман амниотической жидкости.
(Справа) ЦДК показало, что исследуемое пространство в действительности заполнено петлями пуповины. ЦДК помогает более точно оценивать объем амниотической жидкости.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) Нормальная кривая скорости кровотока в ПА характеризуется низкой резистентностью и постоянным диастолическим кровотоком. Систолодиастолическое отношение рассчитывают делением ПСС на конечную диастолическую скорость.
(Справа) Кривая скорости кровотока в средней мозговой артерии у этого же плода, напротив, характеризуется сравнительно высокой резистентностью и меньшим диастолическим компонентом по сравнению с систолическим.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) III триместр беременности, ЗРП. Кровоток в ПА характеризуется высокой резистентностью и низким диастолическим компонентом. Подобный график позволяет предположить, что причиной ЗРП является плацентарная недостаточность.
(Справа) Другой плод. Маловодие и выраженная ЗРП. Кровоток в диастолу отсутствует и порой направлен ретроградно. Это нарушение связано с высоким риском внутриутробной гибели плода, поэтому необходимо рассматривать вопрос о срочном родоразрешении.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) Импульсная допплерография ПВ, норма. Постоянный непульсирующий антеградный венозный кровоток направлен к плоду. Изменение венозного кровотока в пуповине в зависимости от фазы дыхания также является вариантом нормы.
(Справа) Импульсная допплерография ПВ, ЗРП вследствие плацентарной недостаточности. Пульсирующий кровоток в ПВ отражает повышение градиента давления в правых отделах сердца в ответ на растущее сопротивление со стороны плаценты.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) Кривая скорости кровотока в венозном протоке, норма. Низкорезистентный систолический, диастолический и предсердный компоненты. На протяжении всего сердечного цикла кровоток антеградный, направлен к сердцу плода.
(Справа) Кровоток в венозном протоке нарушен. Предсердный компонент (A-wave) свидетельствует об обратном кровотоке. Это нарушение вызвано перегрузкой правых отделов сердца из-за сердечной недостаточности, связанной с ЗРП.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) Нормальный вид кривой скорости кровотока в маточной артерии в III триместре. Низкорезистентный кровоток; диастолический компонент выраженный, но плавно скошен.
(Справа) Кривая скорости кровотока в маточной артерии при беременности 28 нед., осложненной ЗРП. Кровоток высокорезистентный (диастолический компонент низкий), поздняя систолическая зазубрина. Такая картина патологична для беременности >24 нед. и свидетельствует о повышенной резистентности кровотока в спиральных артериях и неудовлетворительной плацентации.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) Продольное УЗИ нижних конечностей плода. Ближайшая конечность плода разогнута.
(Справа) Через несколько мгновений нога сгибается в коленном суставе. Тонус плода оценивают по способности разогнуть, а затем согнуть конечность. В покое конечности плода согнуты.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) 3D УЗИ. Пальцы кисти разогнуты.
(Справа) Произошло сгибание пальцев. При наличии одного или более эпизодов сгибания и разгибания пальцев либо конечности при оценке биофизического профиля за тонус плода ставят 2 балла.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) Носовое дыхание плода обнаруживают с помощью допплеровского исследования. Носовая кость. При ЦДК виден поток жидкости, проходящий через носовые ходы (при вдыхании поток кодирован синим цветом, поскольку амниотическая жидкость удаляется от датчика). Импульсное допплеровское исследование показывает непрерывную циркуляцию жидкости.
(Справа) Зарегистрировать движения грудной клетки плода можно с помощью УЗИ диафрагмы в М-режиме. Непрерывное ритмичное движение диафрагмы.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) Регулярные (или нерегулярные) дыхательные движения плода сопровождаются изменением скорости кровотока в ПВ. Необходимо уметь отличать колебания кривой, обусловленные дыхательными движениями, от пульсирующего кровотока.
(Справа) Нерегулярность артериального кровотока в пуповине может быть связана с шевелением и дыхательными движениями плода. Колебания кровотока в ПВ связанные с дыхательными движениями плода, накладываются на график. Исследование ПА и венозного кровотока производят, пока плод находится в покое.
УЗИ методы оценки состояния плода
(Слева) Отставание ОЖ от других размеров плода свидетельствует об асимметричной форме ЗРП. В ответ на гли-когенолиз и уменьшение размеров печени первой начинает отставать ОЖ.
(Справа) КТГ, нестрессовый тест. Акцелерации отсутствуют, умеренная децелерация, сокращения матки. Женщина не в родах.

Методика проведения второго УЗИ плода в 18-22 недели в норме (второй скрининг, фетометрия), 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов

- Также рекомендуем "Лучевые признаки задержки роста плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 24.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.