Для выявления внутриутробного страдания и повышенного риска гибели используют различные методы оценки состояния плода, что при наличии показаний позволяет провести своевременное и бережное родоразрешение. Применение в клинической практике оценки биофизического профиля плода связывают с 60-70% снижением мертворождаемости.

Гипоксия плода приводит к необратимому повреждению тканей и может стать причиной многих заболеваний не только периода ново-рожденности и детства, но и взрослой жизни. Асфиксию плода связывают с развитием церебрального паралича, трудностей при обучении, а также гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте.

Обнаружить потенциально опасные проявления гипоксии и своевременно провести необходимые вмешательства позволяет ультразвуковой скрининг плода. Внутриутробная гипоксия идет рука об руку с такими патологическими состояниями, как артериальная гипертензия, преэклампсия, ЗРП, СД и коллагеноз сосудов матери, патология пуповины, инфекции и переношенная беременность. К методам ультразвуковой оценки состояния плода относят фетометрию, измерение объема амниотической жидкости, оценку биофизического профиля плода, а также исследование сердечно-сосудистой и плацентарной гемодинамики.

а) Фетометрия. При измерении массы и роста плода принципиально важно знать точный срок беременности. Расчет по дате последней менструации часто бывает недостаточно точным. «Золотым методом» считается определение срока гестации по КТР в I триместре беременности (точность 5-7 дней). Допустимо использовать фетометрические показатели II триместра (точность 7-10 дней). Показатели, полученные в III триместре, использовать не рекомендуется (точность 3-4 нед.).

При полном отсутствии данных о сроке беременности можно использовать «нестандартные» фетометрические показатели, например поперечный диаметр мозжечка (на сроке 18-24 нед. приблизительно равен ГВ). Кроме того, можно исследовать ядра окостенения длинных трубчатых костей (дистальный эпифиз бедренной кости визуализируется при сроке >32 нед., проксимальный эпифиз большеберцовой кости — при сроке >35 нед.). На более поздних сроках беременности изменять в диагнозе ГВ нужно с особой осторожностью, поскольку это может препятствовать распознаванию задержки роста или макросомии плода.

ПМП рассчитывают с помощью данных фетометрии. К стандартным фетометрическим показателям относят БПР, ОГ, ОЖ и ДБК. В формулах расчета ПМП наибольший «удельный вес» имеет ОЖ, поэтому малая ОЖ является серьезным прогностическим признаком ЗРП.

Плод считают маловесным для ГВ, если ПМП меньше <5-го или 10-го процентиля. Не всегда в таких случаях имеет место ЗРП. Маловесный для ГВ плод может быть небольшим конституционально, но иметь нормальные показатели здоровья. Тем не менее такой плод находится в группе риска гипоксии. Плацентарная недостаточность приводит к ↓ доставки глюкозы к плоду. Компенсаторный гликогенолиз у плода приводит к ↓ размеров его печени и ↓ ОЖ. Этот вариант асимметричной задержки роста характерен для ЗРП, развивающейся в III триместре. Симметричная форма ЗРП, возникшая на ранних сроках, позволяет заподозрить хромосомную аномалию плода.

б) Амниотическая жидкость. Объем амниотической жидкости измеряют начиная со II триместра беременности. Субъективную и отчасти количественную оценку объема амниотической жидкости проводят, измеряя карманы амниотической жидкости. Размер МВК - это переднезадний размер наибольшего кармана амниотической жидкости, свободного от частей плода и пуповины. Как правило, пользуются ИАЖ - суммой МВК четырех квадрантов матки. С увеличением ГВ объем амниотической жидкости увеличивается. Нормальными считают значения МВК 20-80 и ИАЖ 50-200 мм. ИАЖ <50 мм связывают с высоким риском осложнений для плода.

Кроме того, объем амниотической жидкости отражает состояние сердечно-сосудистой системы плода. При нормальной плацентации и нормальном сердечном выбросе почки плода хорошо кровоснабжаются и выделение мочи не нарушено. Однако на фоне гипоксии происходит рефлекторная централизация кровоснабжения в пользу головного мозга, сердца и тимуса плода, а также плаценты. В остальных органах происходит вазоконстрикция, что в случае с почками приводит к уменьшению выработки мочи. Маловодие считают признаком хронической гипоксии. Считается, что диагностически значимое изменение ИАЖ на фоне гипоксии происходит в течение 3 нед. Острую гипоксию плода выявляют с помощью оценки биофизического профиля плода (БПП) и допплеровского исследования.

в) Биофизический профиль плода. При оценке БПП определяют четыре параметра, само исследование длится 30 мин. Каждый параметр оценивается в 0 или 2 балла, а итоговая сумма баллов является оценкой БПП. Нормальной считается оценка 6/8 или 8/8 баллов. Плод с оценкой <6/8 нуждается в дополнительном обследовании. Полный БПП включает пятый параметр - КТГ (нестрессовый тест), что увеличивает максимально возможный балл до 10. Нормальной считают оценку 8/10 или 10/10 баллов. Оценка 6/10 сомнительна, а оценка <4/10 свидетельствует о патологии. Плод может быть оценен в 8/8 или 10/10 баллов быстрее чем за 30 мин, однако любая другая оценка ставится только по результатам полного 30-минутного исследования.

Нормальная оценка БПП почти всегда соответствует нормальному pH крови плода и считается достоверным показателем хорошей оксигенации тканей. Низкая оценка БПП заставляет заподозрить высокий риск ацидоза у плода и является значимым прогностическим фактором внутриутробной смерти плода в течение недели. Сомнительная оценка БПП требует повторного исследования. Шевеление плода прекращается в следующем порядке: первыми исчезают движения грудной клетки («дыхание»), затем падает общая двигательная активность, и, наконец, пропадают «грубые» движения туловища. Маловодие - признак хронической гипоксии.

г) Допплеровское исследование. Для оценки состояния плода необходимо исследовать плацентарный кровоток и кровоток плода методом допплерографии. Исследуемые сосуды: ПА, средняя мозговая артерия, маточная артерия, венозный проток и ПВ. С увеличением срока беременности кровоток в ПА становится низкорезистентным, уменьшается систолодиастолическое отношение. В средней мозговой артерии диастолический компонент меньше, чем в ПА. Кривая скорости кровотока в венозном протоке имеет отчетливые систолический, диастолический и предсердный компоненты. Венозный кровоток пуповины гомогенен и может меняться в зависимости от дыхательной активности плода. Кровоток в маточной артерии после 24 нед. характеризуется низкой резистентностью.

При гипоксии или неудовлетворительной плацентации изменения кривых скорости кровотока предшествуют изменению объема амниотической жидкости или задержке развития плода. Нулевой или обратный кровоток в ПА в диастолу — проявление сосудистой плацентарной недостаточности. Компенсаторное ↑ сердечного выброса к мозгу плода приводит к ↑ диастолического компонента в средней мозговой артерии. В итоге ↓ диастолического компонента в ПА и ↑ диастолического компонента в средней мозговой артерии представляет зеркальную противоположность нормального соотношения кровотоков в этих сосудах.

Реверсный кровоток в венозном протоке в фазу сокращения предсердий отражает перегрузку правых отделов сердца, - инверсия кровотока происходит в момент сокращения предсердий. Пульсирующий кровоток в ПВ также является проявлением увеличенной нагрузки на ПП. ↑ резистентности кровотока и поздняя систолическая зазубрина в маточной артерии отражают ↑ резистентности кровотока в спиральных артериях.

- Также рекомендуем "Лучевые признаки задержки роста плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 24.11.2021