2. Определения:
• Масса плода при рождении >4000 или 4500 г:
о Американское общество акушеров и гинекологов (American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) рекомендует использовать пороговое значение 4500 г. Выше него резко увеличивается частота осложнений для матери и плода
• Большой для ГВ плод: ПМП либо масса плода при рождении >90-го процентиля
б) Лучевая диагностика:
(Слева) ОЖ >95-го процентиля соответствует высокому риску макросомии плода. Развитая гиперэхогенная подкожная жировая клетчатка.
(Справа) Макросомия плода. Подкожная жировая клетчатка лица нависает над переносицей Подобную картину не следует путать с водянкой, при которой эхогенность ниже.
1. УЗИ при макросомии плода:
• ПМП >90-95% при скрининговой фетометрии: о В основе всех формул ПМП лежит ОЖ:
- Среди всех размеров плода ОЖ, как правило, увеличивается первой:
Верхняя граница нормы - 35-38 см
- Риск макросомии <1% при ОЖ <35 см
- Риск макросомии 37% при ОЖ >37 см
- ПМП >4500 г устанавливается с точностью в 50%
о Высокая ДЛПР:
- Чувствительность 22-44%, специфичность 99%
о Прогностическая ценность положительного результата 30—44%
о Прогностическая ценность отрицательного результата 97-99%
• Макросомия, как правило, манифестирует в III триместре
• Другие признаки:
о ↑ подкожной жировой клетчатки:
- Развитая подкожная жировая клетчатка в области туловища:
Обнаруживается при скрининговом измерении ОЖ
- Жировая ткань диффузно эхогенная:
- Может быть ошибочно принята за водянку плода
о Многоводие:
- Как правило, сопутствует СД
- Наблюдается у больших для ГВ плодов при отсутствии СД
о Плацентомегалия (утолщенная плацента)
2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод диагностики:
о Точное измерение ОЖ
• Рекомендации по протоколу УЗИ:
о Удобное наглядное пособие - таблица внутриутробного роста по неделям
(Слева) Крупный плод от матери, страдающей СД. Жировая ткань избыточно развита на туловище, руках и лице. Такие дети находятся в группе высокого риска дистоции плечиков, асфиксии и гипогликемии.
(Справа) Интубация новорожденного после аспирации мекония и гипоксии. Перелом левой ключицы. Диагностика макросомии плода принципиально важна, поскольку позволяет снизить риск осложнений как для матери, так и для новорожденного.
в) Дифференциальная диагностика макросомии плода:
1. Синдром Беквита-Видемана:
• Опережающий рост плода на ранних сроках
• Сопровождается макросомией и врожденными пороками:
о Макроглоссия, омфалоцеле, увеличенные почки
2. Водянка плода (иммунная и неиммунная):
• Избыточное накопление жидкости:
о Отек подкожной жировой клетчатки по сравнению с жировой тканью более гипоэхогенный
о Плевральный и перикардиальный выпот, асцит
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Высота стояния дна матки больше ожидаемой для данного срока
о Сопутствующие заболевания, повышающие риск макросомии:
- СД (при контролируемой гликемии риск снижается)
- Ожирение матери
- Переношенная беременность (>42 нед.)
- Крупный плод в анамнезе
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о >4000 г: показатель заболеваемости во всем мире 9%
о >5000 г: показатель заболеваемости во всем мире 0,1%
о Доля больших для ГВ детей, чьи матери не страдают СД (США):
- При нормальном ИМТ матери: 7,7%
- При ожирении матери: 12,7%
о Доля больших для ГВ детей, чьи матери страдают СД (США):
- При нормальном ИМТ матери: 13,6%
- При ожирении матери: 22,3%
3. Естественное течение и прогноз:
• Осложнения для матери:
о Затяжные роды, клинически узкий таз
о Роды путем КС
о Разрывы мягких тканей половых путей
о Послеоперационное кровотечение
о Разрыв матки
• Осложнения для плода:
о Родовая травма:
- Дистоция плечиков в 10% случаев:
>50% при массе плода >4500 г и наложении акушерских щипцов
- Травма плечевого сплетения, паралич лицевого нерва
- Перелом ключицы, плечевой кости
- Асфиксия
о Неонатальная гипогликемия, гипокальциемия
• Высокий риск отсроченных заболеваний:
о Ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания
4. Лечение макросомии плода:
• Роды путем КС, если ПМП >5000 г у женщин без диабета и >4500 г у женщин с диабетом:
о Практический бюллетень ACOG #22, пересмотр от 2015 г.
д) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Несмотря на низкую точность, диагностика макросомии важна для выявления группы повышенного риска
• Макросомия сопровождается многоводием
• Наиболее точный маркер макросомии - увеличенная ОЖ
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Если при скрининговом УЗИ во II триместре выявлена увеличенная ОЖ, рекомендовано повторное исследование
• О предполагаемой макросомии плода необходимо проинформировать акушера-гинеколога, ведущего беременность
е) Список использованной литературы:
1. Black МН et al: The relative contribution of prepregnancy overweight and obesity, gestational weight gain, and IADPSG-defined gestational diabetes mellitus to fetal overgrowth. Diabetes Care. 36(1):56-62, 2013
2. Dennedy MC et al: Macrosomia: defining the problem worldwide. Lancet. 381(9865):435-6, 2013
