2. Определения:
• Нарушение выработки кортизола, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу:
о В 95% случаев вызвано дефицитом 21-гидроксилазы:
- Вирилизирующая и/или сольтеряющая форма
о В 5% случаев вызвано дефицитом 11- или 17-гидроксилазы
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Вирилизация женских гениталий:
- У мальчиков гениталии сформированы правильно
о Увеличенные надпочечники
(Слева) 3D УЗИ промежности плода женского пола с ВГКН. Клиторомегалия напоминающая по виду мужской половой член, и половые губы, напоминающие мошонку.
(Справа) Фотография девочки с ВГКН. Вирилизация гениталий. Складки половых губ напоминают мошонку, клитор имеет вид полового члена. Девочкам и женщинам с ВГКН нередко проводится хирургическая коррекция.
2. УЗИ при врожденной гиперплазии коры надпочечников у плода:
• Клиторомегалия ± сращение половых губ:
о Клитор полового бугорка может иметь вид полового члена
о Половые губы могут иметь вид мошонки
• Надпочечники нормальных размеров или увеличены:
о Существуют нормативные данные
о Надпочечник имеет сферическую форму (утрачивается характерная треугольная)
о Увеличение может быть асимметричным:
- Может иметь вид объемного образования надпочечника
- МРТ плода позволяет установить, что «образование» на самом деле является надпочечником:
Гомогенный увеличенный надпочечник дает такой же сигнал, как надпочечник с противоположной стороны
Гипоинтенсивный сигнал при МРТ на Т2-ВИ
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о Если пол плода не очевиден, гениталии исследуют в сагиттальной плоскости:
- Половой бугорок у девочек направлен вниз
- Половой бугорок у мальчиков направлен вверх
о Информативно 3D УЗИ
(Слева) Другой случай. 3D УЗИ в сагиттальной плоскости. Клиторомегалия у девочки с ВГКН. Выступающий половой бугорок направлен книзу, что подтверждает женский пол плода. Ножки плода согнуты, стрелки указывают на ягодицы.
(Справа) УЗИ надпочечников того же плода, поперечная плоскость. Надпочечники увеличены и имеют характерную для ВГКН сферическую форму. Надпочечники утратили нормальную треугольную или Y-образную форму.
в) Дифференциальная диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников у плода:
1. Другие нарушения формирования пола:
• Гипоспадия (тяжелая форма):
о Две гиперэхогенные полоски на конце полового члена (складки препуция)
о Симптом «тюльпана»: небольшой половой член лежит между складками мошонки
о Искривление полового члена и крипторхизм
• Микропения как причина нарушения формирования пола:
о «Скрытый половой член» без гипоспадии
о Микропения в составе различных синдромов
2. Другие образования над почкой:
• Нейробластома:
о Вариабельная ультразвуковая картина (солидная, кистозная, смешанная структура)
о В 90% случаев отдельный надпочечник не определяется
• БЛС:
о Как правило, солидная, иногда с кистами
о От аорты отходит основной питающий сосуд
о Образование отделено от надпочечника
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• 95% случаев связаны с мутацией гена CYP21A2
• ↓ кортизола → ↑ продукции адренокортикотропного гормона (гипофиз) → ( андрогена и прогестерона в надпочечниках
• Встречается ↓, продукции альдостерона (сольтеряющая форма)
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Плод находится в группе высокого риска, если заболевание диагностировано у сиблинга
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Потеря соли из-за недостатка альдостерона:
- Манифестирует через 1—4 нед. после рождения:
Гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия
Обезвоживание, рвота, шок
- Тяжелая форма может быть фатальной
2. Демографические особенности:
• Наиболее часто встречающееся наследственное метаболическое нарушение
• 1:10 000-15 000 новорожденных
3. Естественное течение и прогноз:
• ВГКН - хроническое заболевание с отдаленными последствиями
• Вирилизация женщин различной степени:
о Бесплодие (гиперандрогения)
о Эктопия надпочечниковой ткани в яичнике
о ↑ риска психических расстройств
• Манифестация ВГКН у мужчин вариабельна:
о Эктопия надпочечниковой ткани в яичках (TART):
- Неконтролируемая ВГКН связана с ↑ TART:
Важно не спутать с двусторонней опухолью яичек
При правильной гормональной коррекции TART регрессирует
о Бесплодие вследствие гипоспадии и TART
4. Лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников у плода:
• Внутриутробное лечение пациентов группы высокого риска противоречиво:
о До 9-й недели беременности вводят низкие дозы дексаметазона:
- Для ~75% плодов из группы риска лечение будет нецелесообразным
- Лечение на более поздних сроках практически неэффективно
о Согласно последним научным данным, внеклеточная ДНК плода позволяет диагностировать ВГКН с 6 нед. гестации:
- Исследуют ген CYP21A2
- Метод также используют для определения пола плода
• При гениталиях промежуточного типа показана хирургическая коррекция
е) Список использованной литературы:
1. Khattab A et al: Noninvasive prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia. Endocr Dev. 30:37-41, 2016
2. Odenwald В et al: Children with classic congenital adrenal hyperplasia experience salt loss and hypoglycemia: evaluation of adrenal crises during the first 6 years of life. Eur J Endocrinol. 174(2): 177-86, 2016
3. Heland S et al: Preventing female virilisation in congenital adrenal hyperplasia: The controversial role of antenatal dexamethasone. Aust N Z J Obstet Gynaecol. ePub, 2015
4. Maki E et al: Imaging and differential diagnosis of suprarenal masses in the fetus. J Ultrasound Med. 33(5):895-904, 2014
5. van Vuuren SH et al: Size and volume charts of fetal kidney, renal pelvis and adrenal gland. Ultrasound Obstet Gynecol. 40(6):659-64, 2012
