а) Определения:
• Кровоизлияние внутри надпочечника
б) Лучевая диагностика:
1. УЗИ при кровоизлиянии в надпочечник у плода:
• Ультразвуковая картина определяется давностью кровоизлияния:
о Активное кровотечение может быть анэхогенным
о Сформированный сгусток может иметь вид гиперэхогенного образования
о По мере растворения сгустка картина сложной кисты сменяется простой
о Может иметь вид кисты с перегородками
о Может быть виден уровень осадка в жидкости
• Встречается при синдроме Беквита-Видемана (в этом случае более характерно сложное внутреннее строение)
• ЦДК:
о Сосудистое кольцо вокруг образования, однако внутренний кровоток отсутствует
(Слева) УЗИ плода в III триместре. Большой для ГВ плод. Обнаружено кистозное образование над почкой. С помощью датчика 9L уточнена его локализация, найдено объемное воздействие на верхний полюс левой почки. По данным допплерографии кровоток отсутствует.
(Справа) Увеличенное изображение этого же очага, полученное датчиком с максимальным разрешением, поперечная плоскость. Края сгустка западают, видны «ворсинчатые» стенки кисты, отграниченной от селезенки (аорта [А]). Характерная картина кровоизлияния в надпочечник.
2. МРТ при кровоизлиянии в надпочечник у плода:
• Находят сгустки крови внутри или вокруг образования надпочечника
• Гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1-ВИ; средне- и гипоинтенсивный в режиме Т2-ВИ
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о УЗИ в динамике
о МРТ позволяет установить внепочечное происхождение образования; показана, если визуализация по УЗИ затруднена
в) Дифференциальная диагностика кровоизлияния в надпочечник у плода:
1. Нейробластома:
• Внутри опухоли - сеть микроскопических сосудов
• Ультразвуковая картина опухоли варьирует: однородно гиперэхогенная, смешанная солидно-кистозная, полностью кистозная(редко):
о В отличие от кровоизлияния картина нейробластомы не меняется со временем
2. Внедолевая БЛС:
• Надпочечники лежат отдельно
• Питающий сосуд отходит от аорты
• Гиперинтенсивный сигнал при МРТ
3. Объемное образование почки:
• Может находиться внутри почки
• Может быть кистозным или солидным
(Слева) Пренатальное (слева) и постнатальное (справа) УЗИ. Кальцинаты надпочечника. У плода развилась водянка; из-за неудовлетворительной КТГ проведено родоразрешение в 32 нед. Рабочим диагнозом была внутриутробная инфекция с двусторонним кровоизлиянием в надпочечники.
(Справа) Постнатальное УЗИ в аксиальной плоскости. Остаточное «образование» правого надпочечника смешанной эхогенности значительно уменьшилось. При повторном УЗИ оно полностью разрешилось.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Относительные размеры надпочечников плода в 10-20 раз больше, чем у взрослого
о Источники кровоснабжения: аорта, нижняя диафрагмальная и почечные артерии
о Венозная кровь от правого надпочечника собирается в нижнюю полую вену. Правый надпочечник может быть более чувствителен к венозной гипертензии, чем левый (кровь поступает в левую почечную вену)
о Надпочечники плода более чувствительны к нарушению кровообращения, чем надпочечники взрослого
о Этиология повреждения надпочечников:
- Хроническая или острая гипоксия
- При ЗРП повышается диастолический кровоток в надпочечниках
- Также вносят свой вклад травма, сепсис, геморрагический диатез
• Сопутствующие аномалии:
о Тромбоз почечной вены (при кровоизлиянии в левый надпочечник)
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Киста или объемное образование надпочечника при скрининговом УЗИ
о Чаще обнаруживают у недоношенных детей в отделении интенсивной терапии
2. Демографические особенности:
• 1,7:1000 по данным аутопсий
• 2-3:1000 по интра- и постнатальному УЗИ
• Кровоизлияние в правый надпочечник встречается в 2-3 раза чаще, чем в левый
• В 5-15% случаев кровоизлияние двустороннее
• Внутриутробная заболеваемость неизвестна (описаны случаи в 21—36 нед.)
3. Естественное течение и прогноз:
• У новорожденного выявляют анемию, желтуху, гиповолеми-ческий шок, гипертензию, обструкцию почек или кишечника, абсцесс надпочечника
• Редко - надпочечниковая недостаточность:
о Только при двустороннем кровоизлиянии, когда повреждено >90% ткани
• Возможен разрыв → забрюшинное или внутрибрюшное кровотечение
• Разрешается спонтанно, оставляя небольшой обызвествленный рубец
• Прогноз в большей степени зависит от причины кровоизлияния, чем от его объема:
о Кровоизлияние нередко идиопатическое
4. Лечение кровоизлияния в надпочечник у плода:
• УЗИ размеров образования в динамике:
о Как правило, разрешается спонтанно
о Отсутствие регрессии - показание для дополнительных исследований (КТ или МРТ) ± диагностическая хирургия
• Адреналэктомия не показана
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Дифференциальную диагностику проводят с кистозной нейробластомой; если диагностирована пренатально, прогноз благоприятный
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Ключевой признак кровоизлияния в надпочечник - динамика изменений
ж) Список использованной литературы:
1. Maki Е et al: Imaging and differential diagnosis of suprarenal masses in the fetus. J Ultrasound Med. 33(5):895-904, 2014
2. Schrauder MG et al: Fetal adrenal haemorrhage - two-dimensional and three-dimensional imaging. Fetal Diagn Ther. 23(1):72—5, 2008
3. de Luca JL et al: Diagnostic and therapeutic dilemma with large pre-natally detected cystic adrenal masses. Fetal Diagn Ther. 17(1): 11-6, 2002
