а) Определения:
• Злокачественная опухоль из нейробластов симпатических нервных сплетений или надпочечников
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Со стороны объемного образования надпочечник не определяется
• Локализация:
о Может возникнуть на любом участке симпатической нервной системы
о >90% опухолей возникают в надпочечнике:
- В детском возрасте на долю надпочечников приходится только 35% нейробластом
- Описаны опухоли шеи и груди
о В 60% опухоль правосторонняя:
• Морфология:
о В ~25% случаев имеет кистозное строение:
- Может инволюционировать
о В остальных случаях опухоль солидная или смешанная:
- Солидные образования более склонны к метастазированию
(Слева) УЗИ брюшной полости плода, фронтальная плоскость (вверху). Сблидное гиперэхогенное образование (калиперы) над правой почкой УЗИ новорожденного, сагиттальная плоскость (внизу). Сблидное образование надпочечника (калиперы).
(Справа) Фотография резецированной опухоли. Образование надпочечника, сдавливающее верхний полюс почки. Из-за благоприятного стадирования и низкого уровня маркеров нейробластомы плода, как правило, относят к опухолям низкого риска. В настоящее время рекомендовано более консервативное ведение нейробластом плода (наблюдение, а не резекция).
2. УЗИ при нейробластоме у плода:
• Ультразвуковая картина вариабельна:
о Сложное кистозное образование с толстыми перегородками
о Однородно гиперэхогенное солидное образование
о Кальцинаты:
- Чаще находят в детском возрасте
• При ЦДК находят кровоток, но васкуляризация не выражена:
о Основной питающий сосуд отсутствует:
- Признак, позволяющий дифференцировать нейробластому от внедолевой секвестрации
• Водянка плода может развиться при:
о Крупных объемных образованиях
о Метастазировании
• Метастазы в печени:
о Могут диффузно инфильтрировать орган или группироваться в отдельные очаги
• Метастазы в плаценте (редко):
о Опухолевые эмболы имеют микроскопические размеры, поэтому плацента может выглядеть нормально
о Плацента утолщена, отечная
о Сгруппированные очаги встречаются редко
3. МРТ при нейробластоме у плода:
• Подтверждает локализацию опухоли
• Характер сигнала зависит от соотношения кистозных и солидных компонентов:
о В режиме Т1-ВИ в обоих случаях сигнал гипоинтенсив-ный
о Кистозный компонент: в режиме Т2-ВИ гиперинтенсивный сигнал
о Солидный компонент: в режиме Т2-ВИ интенсивность сигнала умеренно повышена
• Позволяет исключить кровоизлияние в надпочечник (гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1-ВИ)
• Помогает установить стадию опухолевого процесса и оценить метастазирование
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Подтверждают надпочечниковое происхождение опухоли:
о Отмечают, что образование отделено от почки
о Находят неизмененные надпочечники
• Васкуляризацию оценивают по допплерографии:
о Исключают основной питающий сосуд
• Тщательный поиск возможных метастазов:
о Нейробластомы чаще метастазируют в печень:
- Диффузную инфильтрацию печени метастазами диагностировать трудно
- Гепатомегалия или водянка плода позволяют заподозрить метастазирование
• Показано повторное исследование:
о Возможен рост и регрессия опухоли
о Исключают водянку плода
(Слева) ЦДК. Гиперэхогенное образование в левом почечном ложе (левая почка смещена вниз). Сохранен только тонкий ободок нормальной коры надпочечников ЦДК позволяет исключить основной питающий сосуд -признак, характерный для внедолевой секвестрации легкого.
(Справа) ЦДК. Сложное кистозное образование надпочечника (почка). Кистозное строение нейробластомы свидетельствует о ее инволюции.
в) Дифференциальная диагностика нейробластомы у плода:
1. Внедолевая секвестрация легкого:
• В случае объемного образования (особенно солидного) над левой почкой более вероятна секвестрация легкого, чем нейробластома:
о В 90% случаев локализуется слева
о Однородно гиперэхогенное солидное образование
о Появляется раньше (II триместр)
• От аорты отходит основной питающий сосуд
• Находят отдельно лежащий надпочечник
2. Кровоизлияние в надпочечник:
• Внутриутробно развивается редко
• Кровоток внутри образования отсутствует
• По МРТ обнаруживают сгустки крови (гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1-ВИ)
3. Удвоение ЧЛС:
• Гидронефроз верхнего полюса можно ошибочно принять за кистозное образование надпочечника
• В мочевом пузыре находят уретероцеле
• Находят отдельно лежащий надпочечник
(Слева) МРТ плода, Т2-ВИ, поперечная плоскость. Крупное объемное образование в забрюшинном пространстве, проникающее в межпозвоночное отверстие. Левая почка смещена кпереди.
(Справа) Тот же случай. МРТ новорожденного, Т2-ВИ, поперечная плоскость. Образование сдавливает и смещает кнаружи сосуды брюшной полости. Смещенный вправо спинной мозг свидетельствует об инвазии опухоли в позвоночный канал. Нейробластомы обычно развиваются из надпочечника, но могут возникнуть на любом участке симпатической нервной системы, как в данном случае.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Надпочечник плода в норме содержит узелки нейробластной ткани:
- Гистологически неотличимы от нейробластомы
- Максимальной численности узелки достигают к 17-20-й неделе беременности
о Узелки инволюционируют со временем:
- В надпочечниках плода во II триместре обнаруживаются в 1 00% случаев
- В надпочечниках новорожденного - только в 0,5-2,5% случаев
о Нейробластома плода может представлять собой временный дефект роста этих узелков, которые со временем должны инволюционировать:
- Этим объясняется неагрессивная природа фетальной опухоли, в отличие от детской
о Сообщается о повышенном риске опухоли для беременностей, наступивших с применением ВРТ (эпигенетическое перепрограммирование)
о Влияние факторов внешней среды на развитие опухоли не доказано
• Генетические факторы:
о Чаще всего возникает случайно
о В 1-2% случаев имеется семейный анамнез; аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью:
- Герминальные мутации двух генов - ALK и РНОХ2В
2. Стадии, степени тяжести и классификация нейробластомы у плода:
• Международная система стадирования нейробластом:
о Стадия 1: опухоль локализована в надпочечнике
о Стадия 2: опухоль распространяется за пределы надпочечника, но не пересекает срединную линию
о Стадия 3: опухоль выходит за срединную линию
о Стадия 4: отдаленные метастазы
о Стадия 4s (особая): метастазирование с благоприятным прогнозом:
- Метастазы в коже, печени и <10% костного мозга (без поражения кости)
• Международная классификация предоперационного стадирования нейробластом:
о Предложена в 2009 г. в результате консенсуса по стратификации предоперационного риска
о L1: локорегиональная опухоль без видимых факторов риска (ВФР):
- ВФР - перечень вариантов инвазии и прорастания опухоли в окружающие ткани
о L2: локорегиональная опухоль с одним ВФР или более
о М: отдаленное метастазирование (кроме Ms)
о Ms: эквивалент 4s
3. Микроскопические изменения:
• Развивается из зародышевых клеток нервного гребня
• Кистозные изменения могут свидетельствовать об инволюции:
о В стенках кист находят небольшие скопления нейробластов
о Солидные опухоли состоят из толстых слоев опухолевых клеток
• Опухоль может «созревать» в более доброкачественный вариант:
о Нейробластома: злокачественная опухоль, состоящая из нейробластов
о Ганглионейробластома: злокачественная опухоль с незрелыми и зрелыми элементами
о Ганглионеврома: доброкачественная опухоль из зрелых ганглионарных клеток
• Биологические маркеры:
о Амплификация MYCN:
- Протоонкоген хромосомы 2р
- В агрессивных опухолях обнаруживают множественные копии(>10)
о Индекс ДНК:
- Опухоли с повышенным содержанием ДНК (индекс >1) характеризуются более благоприятным прогнозом
о У большинства нейробластом плода индекс ДНК благоприятный (>1), и нет амплификации MYCN
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Описаны случаи диагностики с 20-й недели беременности
• Как правило, случайная находка в III триместре:
о Как правило, надпочечниковая опухоль
о Описаны опухоли шеи и грудной клетки
• Изредка у матери развиваются преэклампсия и головные боли:
о Катехоламины плода могут попадать в кровоток матери
о Подозрение на метастазирование в плаценту
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Наиболее часто встречающаяся врожденная злокачественная опухоль
о 30% всех опухолей плода:
- На 2-м месте после тератом
3. Естественное течение и прогноз:
• Течение у плода вариабельно:
о Может спонтанно разрешаться о Как правило, стабильное, без осложнений
о Водянка и гибель плода развиваются редко:
- При развитии преэклампсии вследствие метастазирова-ния в плаценту смертность плода достигает 70%
• Международная классификация предоперационного стадирования нейробластом:
о Группа низкого риска:
- Локализованные (L1) и Ms опухоли без неблагоприятных биологических маркеров
- 70% нейробластом плода
- Пятилетняя выживаемость 95-100%
о Группа среднего риска:
- L2 (распространенные опухоли) ± метастазы; L1 + неблагоприятные биологические маркеры
- 25% нейробластом плода
- Выживаемость 85-95%
о Группа высокого риска:
- L2 + М + неблагоприятные биологические маркеры
- 5% нейробластом плода
- Пятилетняя выживаемость 30-40%
4. Лечение нейробластомы у плода:
• При быстро растущей опухоли или метастазировании показано досрочное родоразрешение:
о Химиотерапию начинают сразу или после стабилизации состояния новорожденного
• Так как опухоли в большинстве случаев неактивны, при стабильном состоянии опухоли показано консервативное ведение:
о Катехоламины мочи:
- Повышаются только в 1/3 случаев
о Проводят УЗИ, МРТ и сцинтиграфию с мета-йод-бензил-гуанидином (MIBG):
- MIBG-сканирование результативно только при гиперкатехоламинемии
о При диаметре опухоли >5 см показана резекция
о Показана биопсия небольших солидных образований:
- Благоприятное стадирование и низкий уровень маркеров → наблюдение
- Неблагоприятное стадирование, высокий уровень маркеров или отсутствие инволюции → хирургическое лечение
о Кистозные образования наблюдают
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При нейробластоме плода прогноз крайне благоприятный
• Нейробластомы плода в большинстве случаев имеют благоприятное стадирование и уровень биологических маркеров
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Только в половине случаев образование надпочечников - нейробластома, поэтому важно исключать другие возможные причины, например внедолевую секвестрацию легкого
ж) Список использованной литературы:
1. Koh V et al: Neuroblastoma in children under 12 months in Singapore - 15-year experience and outcomes from K.K.H. Fetal Pediatr Pathol. 34(3):155-61, 2015
2. Kume A et al: Congenital neuroblastoma with placental involvement. Int J Clin Exp Pathol. 7( 11):8198-204, 2014
3. Maki E et al: Imaging and differential diagnosis of suprarenal masses in the fetus. J Ultrasound Med. 33(5):895-904, 2014
4. Fisher JP et al: Neonatal neuroblastoma. Semin Fetal Neonatal Med. 17(4):207-15, 2012
5. Monclair T et al: The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) staging system: an INRG Task Force report. J Clin Oncol. 27(2):298-303, 2009
6. Isaacs H Jr: Fetal and neonatal neuroblastoma: retrospective review of 271 cases. Fetal Pediatr Pathol. 26(4):177-84, 2007
