2. Определения:
• Эктопическое плодное яйцо, развивающееся в маточной трубе:
о Установленная ВМБ: внематочное плодное яйцо с желточным мешком ± эмбрион (± сердечная деятельность)
о Возможная ВМБ: гетерогенное объемное образование придатков или внематочная структура, напоминающая плодное яйцо
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Отсутствие МБ в сочетании с наличием объемного образования в маточной трубе и гиперэхогенной жидкости в позадиматочном пространстве (кровь)
• Локализация:
о В области придатка, но отдельно от яичника
• Морфология:
о Различна - от объемного образования в области придатка (возможная ВМБ) до хорошо развитого плодного яйца с различимым эмбрионом (установленная ВМБ)
о По данным современного исследования серии случаев, живой эмбрион визуализируется менее чем в 10% случаев, по данным аналогичных исследований, выполненных в 1990-х годах - в 24% случаев
(Слева) При ТВУЗИ видна маленькая округлая кистозная структура В в пустой матке. Подобная внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, по статистике, наиболее вероятно является МБ; тем не менее тщательный осмотр придатков обязателен при каждом УЗИ малого таза.
(Справа) При ТВУЗИ у той же пациентки визуализируется объемное образование придатка В без желточного мешка или эмбриона (т.е. «возможная ВМБ»), расположенное между маткой и левым яичником. Пациентка отказалась от медикаментозного лечения. При хирургическом вмешательстве была подтверждена левосторонняя трубная беременность без разрыва трубы.
2. УЗИ при внематочной трубной беременности:
• Проявления со стороны матки различны:
о Эндометрий тонкий, утолщенный или кистозный
о Внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо:
- Рекомендуемая терминология для любого скопления жидкости в полости эндометрия, если тест на беременность положительный
- Возможная МБ предполагает наличие внутриматочной гиперэхогенной структуры, напоминающей плодное яйцо:
В случае ВМБ жидкость расположена в полости матки центрально, имеет вид контура с заостренными краями, так как представляет собой скопление крови
о Гетеротопическая беременность: сочетание МБ и ВМБ встречается редко
• Проявления со стороны придатков различны:
о По данным исследования серии случаев, проведенного в 2013 г., объемное образование в области придатков визуализируется у 94,4% пациенток:
- Неспецифическое объемное образование - в 54% случаев
- Гиперэхогенное кольцо в маточной трубе - в 24,7% случаев
- Объемное образование с желточным мешком, но в отсутствие сердцебиения эмбриона - в 8,3% случаев
• Объемное образование с живым эмбрионом - в 7,4% случаев:
о «Пылающее кольцо» в ткани трофобласта по данным ЦДК
• Оценка яичников: выявите желтое тело:
о В 85% случаев внематочное плодное яйцо располагается на той же стороне, что и желтое тело; вид последнего при этом бывает различным:
- Гипо- или анэхогенная киста
- Гиперэхогенное кольцо (может напоминать яичниковую ВМБ)
- Сложная киста из-за наличия кровоизлияния
о При ЦДК в желтом теле внутри яичника выявляется признак «пылающего кольца» (кольцо в маточной трубе отделено от яичника):
- Кровоток с низкими скоростью и резистентностью
• Наличие крови в позадиматочном пространстве - важный диагностический признак: может быть единственной находкой:
о Для обнаружения эхосигнала может потребоваться ↑ усиления (gain):
- Физиологическая жидкость, обнаруживающаяся в норме, анэхогенна
о Кровь со сгустками похожа на объемное образование и имеет сложную эхоструктуру:
- Границы разделов нечеткие; могут быть едва различимыми
- Проверьте наличие крови в печеночно-почечной ямке и поддиафрагмальном пространстве
о Кровь может обнаруживаться в отсутствие разрыва маточной трубы
• ВМБ может существовать под диагнозом «беременность неизвестной локализации»:
о Положительный тест на беременность и отсутствие признаков МБ или ВМБ
(Слева) При ТВУЗИ видна внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, с одним заостренным краем. Она расположена центрально в полости матки, но имеет вид, характерный для признака двойного децидуального кольца. Сочетание признаков наблюдается довольно часто.
(Справа) При ТВУЗИ у этой же пациентки визуализируются кровоизлияние в желтом теле в левом яичнике и прилежащие петли кишечника. ВМБ бывает очень трудно диагностировать, и у данной пациентки в отсутствие более тщательного обследования могла бы быть констатирована возможная МБ.
(Слева) При ТВУЗИ у этой же пациентки видно гетерогенное объемное образование в области левого придатка, которое отделено от яичника. Таким образом, теперь картина больше соответствует возможной ВМБ. Повторные исследования выявили увеличение размеров объемного образования и изменение формы скопления жидкости в полости матки. При лапароскопии была подтверждена левосторонняя трубная беременность.
(Справа) В макропрепарате маточной трубы после сальпингэктомии у пациентки с трубной беременностью с разрывом трубы виден эмбрион.
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Лучший метод лучевой диагностики: ТВУЗИ и ЦДК
• Советы по проведению исследования:
о Используйте вагинальный датчик в качестве инструмента для пальпации:
- Внематочное плодное яйцо смещается независимо от яичника, желтое тело смещается вместе с яичником
о Может быть полезным определение уровня β-ХГЧ, хотя в качестве диагностического критерия этот показатель больше не используется:
- В 50% случаев ВМБ наблюдается увеличение β-ХГЧ (прирост концентрации обычно происходит медленнее, чем при МБ)
- В 50% случаев ВМБ наблюдается снижение β-ХГЧ
о Отсутствие МБ при низком уровне β-ХГЧ не исключает ВМБ
о Пороговый уровень β-ХГЧ для прогнозирования разрыва маточной трубы отсутствует:
- По данным одного исследования серии случаев, 9,7% пациенток с β-ХГЧ <500 мМЕ/мл имели разрывы маточных труб при хирургическом вмешательстве
о Корреляция с уровнем прогестерона в плазме крови помогает прогнозировать вероятность нормально протекающей МБ в сравнении с вероятностью ВМБ/неразвивающейся МБ:
- Невозможно разграничить ВМБ и неразвивающуюся МБ
1. Сопутствующие объемные образования придатков:
• Желтое тело в яичнике может имитировать ВМБ:
о В пределах яичника может выявляться признак «пылающего кольца»
о Визуализируйте неизмененную ткань яичника, охватывающую кисту в виде полумесяца (симптом «клешни»)
• Параовариальная киста однокамерная, анэхогенная, с тонкими стенками
• Сопутствующее объемное образование яичника:
о Тератома, цистаденома
о Опухоль с низким злокачественным потенциалом, злокачественное новообразование
2. Интерстициальная трубная беременность:
• Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы (в роге матки) может напоминать объемное образование придатков
• Неполное покрытие миометрием: плодное яйцо в 5 мм от серозной оболочки матки
• Тенденция к разрыву в более поздние сроки, чем при ВМБ, может вызвать массивное внутрибрюшное кровотечение
3. Яичниковая ВМБ:
• Бластоциста имплантируется на яичнике или внутри него
• Визуализируйте желточный мешок/эмбрион
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Повреждение маточной трубы
о Аномальная имплантация бластоцисты в маточной трубе
(Слева) При ТВУЗИ низко в полости матки визуализируется скопление жидкости неправильной формы Размеры этой структуры, напоминающей плодное яйцо, намного меньше ожидаемых по дате последней менструации. Заостренные края и низкое расположение - настораживающие признаки, свидетельствующие о низкой вероятности наличия МБ.
(Справа) При ТВУЗИ у той же пациентки в области придатка выявляется кольцо, представляющее собой плодное яйцо в маточной трубе, прилежащее к яичнику (курсоры). При ЦДК (рисунок не приводится) определялся усиленный кровоток («пылающее кольцо»), СГ- срок гестации.
(Слева) При ТВУЗИ при осмотре объемного образования в области придатка визуализируются хорошо развитый эмбрион (курсоры) с окружающим его амнионом, расположенные внутри внематочного плодного яйца. Для описания данного случая подходит термин «установленная ВМБ».
(Справа) Данное изображение, сделанное при ТВУЗИ, демонстрирует значимость использования ЦДК в качестве вспомогательного средства при оценке области придатков. Визуализация кровотока вокруг кольца в области придатка позволяет легче отделить его от прилежащих петель кишечника. СГ - срок гестации.
(Слева) При ТАУЗИ видно гомогенное объемное образование - гиперэхогенный сгусток в позадиматочном пространстве В Кистозная структура справа представляет собой желтое тело. Матка пустая. Эта картина может быть описана как возможная ВМБ. Гетерогенное объемное образование - самая частая ультразвуковая находка при трубной беременности.
(Справа) Изображение, полученное при лапароскопии у этой же пациентки с разрывом правой маточной трубы, подтверждающее наличие значительного количества крови позади матки.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина внематочной трубной беременности:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Боль/кровотечение (неспецифические симптомы) в I триместре
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Пальпируемое образование придатка
о Острая сердечно-сосудистая недостаточность (шок)
• Может быть случайной находкой при исследовании на ранних сроках I триместра
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о ↑ частоты возникновения у 35-40-летних женщин
• Эпидемиология:
о 1,5-2,0% всех беременностей - ВМБ
о 90% всех ВМБ - трубные
о По данным исследования серии случаев, проведенного в 2011 г., 1,6% всех беременностей, наступивших после применения ВРТ, были внематочными:
- Риск повышен при переносах нескольких эмбрионов о 25-50% беременностей, наступивших у пациенток с установленным внутриматочным противозачаточным средством или с лигированными маточными трубами, - внематочные
3. Естественное течение и прогноз:
• Частота летальных исходов при ВМБ снизилась с 3,5 до 0,5 на 1000:
о Запоздалый диагноз → осложнения и смерть
• Прогноз для последующих беременностей:
о Рецидив ВМБ в 10-25% случаев
о По данным исследования DEMETER, последующая МБ наступает в 64-71% случаев:
- Достоверных различий в последующей фертильности в зависимости от тактики ведения не наблюдалось
• ВМБ может разрешиться спонтанно
(Слева) При ТВУЗИ визуализируется большое количество гиперэхогенной жидкости окружающей пустую матку. Переднюю ее часть не следует ошибочно принимать за мочевой пузырь, поскольку она не окружена мышечной стенкой. Показана сопутствующая наботова киста.
(Справа) При ТАУЗИ у этой же пациентки подтверждено наличие большого количества излившейся в брюшную полость крови и жидкости в печеночно-почечной ямке. В этом случае имела место ВМБ с разрывом маточной трубы. На момент исследования пациентка была гемодинамически стабильна, но имела риск острой сосудистой недостаточности (коллапса).
(Слева) При ТВУЗИ выявляется потенциальный источник ошибок диагностики. В результате стимуляции овуляции яичник (курсоры) увеличен и содержит несколько больших фолликулов. В позадиматочном пространстве могут выявляться сгустки крови, образовавшиеся в результате пункции ооцитов; в данном случае необходимо более тщательное обследование.
(Справа) На другом изображении у этой же пациентки показано внематочное плодное яйцо. В области придатка визуализируется гиперэхогенное кольцо, окруженное сгустками крови. Наличие сгустков затрудняет диагностику ВМБ. Подобные случаи зачастую сложны и требуют скрупулезного подхода.
(Слева) На изображении, сделанном во время лапароскопии, видна расширенная неразорвавшаяся труба с эктопическим плодным яйцом, место имплантации располагается близко к интерстициальному отделу трубы. Также видны дно матки и фимбриаль-ный отдел трубы.
(Справа) На фотографии, сделанной при сальпингэктомии, показаны круглая связка и яичник на одной стороне и нормальная маточная труба с другой стороны.
4. Лечение внематочной трубной беременности:
• Всеобщая тенденция выбора менее инвазивного лечения:
о Великобритания, 2000 г.: лапароскопия выполнена в 35% случаев, лапаротомия - в 63%, медикаментозное лечение проведено в 1% случаев
о Великобритания, 2014 г.: по данным анкетирования в отделениях беременности ранних сроков, лапароскопия выполнена в 57% случаев, лапаротомия - в 5%, медикаментозное лечение проведено в 31% случаев, консервативной тактики придерживались в 6% случаев
• Медикаментозная терапия заключается в системном введении метотрексата:
о Необходимым условием является гемодинамическая стабильность пациентки
о Ультразвуковые критерии:
- Внематочное плодное яйцо <3,5—4,0 см
- Небольшое количество или отсутствие жидкости в брюшной полости
- Наличие живого эмбриона не является абсолютным противопоказанием
о Режим лечения с помощью однократного введения полной дозы препарата используют чаще многодозового режима
о Показатели эффективности терапии:
- Терапия эффективна в 88% случаев однократного введения и в 93% случаев выбора многодозового режима
о Факторы, ассоциированные с неэффективностью лечения:
- Уровень β-ХГЧ >5000 мМЕ/мл
- ↑ β-ХГЧ >50% за 48 ч
- Наличие живого эмбриона
- Умеренное или большое количество жидкости в брюшной полости
о Результаты УЗИ, выполненного во время/после лечения, часто дезориентируют врача:
- ↑ кровоизлияния вокруг внематочного плодного яйца, ↑ размера внематочного плодного яйца
• Местное введение метотрексата или хлорида калия во внематочное плодное яйцо под контролем УЗИ:
о При наличии живого эмбриона:
- При использовании комбинации местного введения метотрексата под контролем УЗИ и его системного введения терапия эффективна в 93,3% случаев
- При системном введении метотрексата терапия эффективна в 73% случаев
• Хирургическое лечение:
о Сальпинготомия при ВМБ в отсутствие разрыва:
- Небольшой продольный разрез трубы и удаление внематочного плодного яйца
о Сальпингэктомия - единственный выбор при ВМБ с разрывом:
- Сегмент трубы удаляют; соединяют концы оставшейся трубы, если это технически возможно
• Выжидательная тактика:
о По данным исследования серии случаев, критериями отбора пациенток для выжидательной тактики, обеспечивающими 71,2% эффективность лечения, являлись:
- Клинически стабильное состояние с отсутствием/минимальной болью в области живота
• Отсутствие признаков значительного скопления крови в брюшной полости:
о Средний диаметр внематочного плодного яйца <30 мм, отсутствие сердечной деятельности у эмбриона
• β-ХГЧ <1500 МЕ/л (с большой долей вероятности позволяет отобрать пациенток с трубной неразвивающейся беременностью с дегенерацией трофобласта):
о Авторы отмечают, что 33% всех трубных беременностей могут быть излечены с помощью выжидательной тактики, которая приводит к экономии денежных средств и снижению риска побочных эффектов
о Если уровень β-ХГЧ неуклонно растет или повышается до >2000 МЕ/л, выжидательная тактика больше не подходит, рекомендуется хирургическое лечение
о Протокол амбулаторного лечения
• Пациентке следует избегать поездок, половой жизни, а в случае усиления боли - вернуться в клинику:
о Серийное измерение уровня β-ХГЧ вплоть до его снижения <20 МЕ/л или вплоть до появления отрицательного результата мочевого теста на беременность
е) Рекомендации по визуализации:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Не принимайте решение о необходимости УЗИ на основании уровня β-ХГЧ в плазме крови:
о ВМБ можно выявить и при низких уровнях, также можно обнаружить другие причины боли/кровотечения
• Не принимайте решений на основании неполной информации:
о У гемодинамически стабильных пациенток с беременностью неизвестной локализации не используйте однократно измеренный уровень β-ХГЧ в качестве обоснования для лечения ВМБ
о Самый высокий уровень β-ХГЧ, зарегистрированный при последующей МБ, составлял 9083 мМЕ/мл у пациентки, беременной тройней
• Наличие МБ - лучший диагностический фактор для исключения ВМБ
• При ЦДК поищите феномен «пылающего кольца» в области придатков:
о Можно обнаружить небольшое внематочное плодное яйцо, невидимое при УЗИ в режиме серой шкалы
• Сочетание беременности неизвестной локализации с выявлением крови в позадиматочном пространстве связано с повышенным риском наличия ВМБ
• Будьте внимательны в отношении желтого тела:
о Найдите желтое тело, поскольку внематочное плодное яйцо часто располагается на той же стороне
о Внимательно рассматривайте кисты в области придатков:
- Во внематочном плодном яйце может выявляться желточный мешок или эмбрион
о Кровоизлияние в желтое тело может быть причиной боли
2. Информация, отражаемая в заключении:
• За клинически стабильными пациентками с беременностью неизвестной локализации и отсутствием клинических проявлений требуется тщательное наблюдение:
о Следует четко понимать, что ВМБ не исключена
ж) Список использованной литературы:
1. Frates МС et al: Adnexal sonographic findings in ectopic pregnancy and their correlation with tubal rupture and human chorionic gonadotropin levels. J Ultrasound Med. 33(4):697-703, 2014
2. Ko JK et al: Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory level in the management of pregnancy of unknown location. J Ultrasound Med. 33(3):465—71, 2014
3. Taheri M et al: A United Kingdom national survey of trends in ectopic pregnancy management. J Obstet Gynaecol. 34(6):508—11, 2014
4. Wang M et al: Nonsurgical management of live tubal ectopic pregnancy by ultrasound-guided local injection and systemic methotrexate. J Minim Invasive Gynecol. 21 (4):642—9, 2014
5. Benson CB et al: Intrauterine fluid with ectopic pregnancy: a reappraisal. J Ultrasound Med. 32(3):389-93, 2013
6. Rodrigues SP et al: Ectopic pregnancy: when is expectant management safe? Gynecol Surg. 9(4):421-426, 2012
